Discectomie et fusion cervicales antérieures assistées par endoscope pour le traitement de la myélopathie spondylotique cervicale

Résumé

Nous décrivons une chirurgie mini-invasive utilisant la discectomie cervicale antérieure assistée par endoscope et la fusion pour la myélopathie spondylotique cervicale.

Résumé

La myélopathie spondylotique cervicale (MCS) est une cause fréquente de maladie de la moelle épinière cervicale. L’endoscopie rachidienne offre des avantages chirurgicaux tels qu’une vue agrandie et un champ chirurgical clair médié par l’eau. Cette étude décrit une procédure de discectomie et de fusion cervicale antérieure assistée par endoscope (ACDF). L’ajout de l’endoscopie rachidienne à la chirurgie traditionnelle ACDF amplifie le champ opératoire et permet des opérations plus précises, améliorant ainsi la sécurité chirurgicale. En postopératoire, les patients ont constaté des améliorations significatives de la fonction neurologique, sans complications telles que dysphagie, hématome ou lésion de la moelle épinière. L’imagerie postopératoire a révélé que la compression de la moelle épinière était complètement soulagée, avec une décompression suffisante de la moelle épinière et un placement optimal de la cage de fusion. Le champ visuel dégagé fourni par l’endoscopie rachidienne améliore l’identification des structures anatomiques cervicales pendant la chirurgie, réduisant ainsi efficacement le risque de lésion de la moelle épinière et des nerfs. L’ACDF assistée par endoscope a démontré d’excellents résultats cliniques et radiologiques dans le traitement de la MCS.

Introduction

La myélopathie spondylotique cervicale (MCS) est l’une des formes les plus graves de spondylose cervicale. La MCS est un groupe de syndromes causés par des modifications dégénératives de la colonne cervicale, entraînant une dégénérescence des structures environnantes telles que les disques intervertébraux et les ligaments. Ces structures compriment ensuite la moelle épinière, entraînant un dysfonctionnement des membres, voire une paralysie. Un diagnostic précoce et une intervention rapide sont essentiels pour améliorer le pronostic du patient. Une intervention chirurgicale est souvent nécessaire lorsque les traitements conservateurs échouent ou que le dysfonctionnement de la moelle épinière s’aggrave ^1,2.

Plusieurs options chirurgicales sont disponibles pour le traitement de la myélopathie spondylotique cervicale (MCS), notamment la discectomie et la fusion cervicales antérieures traditionnelles (ACDF), la corpectomie et la fusion cervicales antérieures (ACCF), le remplacement du disque cervical (CDR) et la chirurgie hybride (HS), qui combine ACDF et CDR³. La discectomie et fusion cervicales antérieures traditionnelles (ACDF) est une approche de traitement courante de la MCS qui atténue efficacement les symptômes en décompressant directement la moelle épinière et les racines nerveuses. Cependant, cette chirurgie traditionnelle présente des limites, notamment un champ opératoire étroit et des défis liés à l’hémostase peropératoire. Ces problèmes sont particulièrement prononcés chez les patients présentant une ossification du ligament longitudinal postérieur (OPLL), ce qui empêche le matériau compressif d’être complètement retiré pendant la chirurgie et augmente considérablement le risque de lésion de la moelle épinière ^4,5,6. En 1983, Bollati a rapporté 57 chirurgies cervicales antérieures réalisées à l’aide d’un microscope ; Ces patients ont démontré une réduction substantielle des complications postopératoires et une augmentation de l’innocuité et de l’efficacité⁷. Par rapport à l’ACDF traditionnelle, les techniques microchirurgicales offrent certains avantages ; Cependant, des défis tels qu’une précision insuffisante, une mauvaise coordination œil-main et des angles morts dans le domaine chirurgical sont toujours présents, limitant l’application clinique de ces techniques⁸.

Les techniques chirurgicales endoscopiques de la colonne vertébrale, caractérisées par une plus grande clarté visuelle, une excellente identification des tissus et une flexibilité opérationnelle, ont été largement appliquées dans les chirurgies de la colonne lombaire et ont obtenu des résultats cliniques favorables ^9,10,11. Par conséquent, nous avons intégré des techniques d’endoscopie vertébrale avec l’ACDF traditionnel pour éliminer complètement l’ossification ou le tissu du noyau pulpeux libre situé en avant de la moelle épinière sous le champ chirurgical dégagé fourni par l’endoscope rachidien. Cette approche élimine les angles morts associés aux chirurgies traditionnelles et réduit considérablement le risque de lésion peropératoire de la moelle épinière. Cet article vise à présenter les principaux aspects techniques de l’ACDF assisté par endoscope. Comme la chirurgie traditionnelle de l’ACDF a été décrite en détail dans des études antérieures¹², elle ne sera pas réitérée dans cet article.

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Protocole

Cette étude a été approuvée par le Comité d’éthique de l’Hôpital général du Hebei. Le consentement éclairé a été obtenu de tous les participants.

1. Préparation préopératoire

1. Avant l’opération, placez le patient en position couchée sur le lit d’hôpital, avec des oreillers moelleux sous les deux épaules et un oreiller cylindrique sous l’occiput pour maintenir la colonne cervicale en position hyperétendue.
   REMARQUE : Cette étape a deux objectifs : (1) permettre au patient de s’adapter à la position chirurgicale et (2) évaluer, pendant que le patient était éveillé, si l’hyperextension aggrave les symptômes neurologiques.
2. Planification de l’opération sur l’image : Acquérir une tomodensitométrie (TDM) préopératoire avec reconstructions sagittale et coronale pour détecter l’ossification du ligament longitudinal postérieur (OPLL). Effectuer une imagerie par résonance magnétique (IRM) pour évaluer la compression préopératoire de la moelle épinière.
   REMARQUE : La distance d’ossification sur les images CT sagittales peut aider à déterminer les plages supérieure et inférieure de la fenêtre.

2. Marquage cutané et anesthésie

1. Placez le patient en position couchée sur la table d’opération et faites des marques cutanées au niveau du segment chirurgical.
2. Désinfectez le site chirurgical en appliquant de l’iode appliqué deux fois et suivi d’une application unique d’alcool à 75 %, en utilisant un mouvement circulaire du site d’incision vers l’extérieur. Planifiez l’incision comme une incision transversale sur la partie antérieure droite du cou.
   1. La gamme de désinfection chirurgicale couvre principalement la partie antérieure du cou et le haut du thorax. Assurez-vous que, verticalement, il s’étend du bord inférieur de la mandibule au bord supérieur du sternum et de la clavicule, et horizontalement, il atteint les bords latéraux des muscles sterno-cléido-mastoïdiens des deux côtés.
3. Administrer la préoxygénation à l’aide d’un masque facial à oxygène pur de 5 L/min pendant au moins 3 minutes pour maintenir une saturation en oxygène pulsée de 100 % avant de commencer l’induction de l’anesthésie générale. Demandez à un seul anesthésiste d’administrer par voie intraveineuse l’injection de citrate de sufentanil (0,3 à 0,5 μg/kg), le bésylate de cisatracurium pour injection (0,15 à 0,20 mg/kg) et l’injection d’étomidate (0,2 à 0,4 mg/kg), tout en surveillant en permanence l’électrocardiogramme (ECG), la pression artérielle et la saturation en oxygène pour assurer la sécurité peropératoire.

3. Exposition du segment touché

1. Faites une incision transversale d’environ 3 cm de longueur sur la partie antérieure droite du cou (figure 1).
2. À l’aide de l’approche Smith-Robinson, exposez la face antérieure du corps vertébral cervical et du disque intervertébral¹². Utilisez la fluoroscopie peropératoire de l’arceau pour confirmer l’espace du disque cible.
3. Incisez l’anneau fibreux du segment affecté et retirez progressivement le disque intervertébral et les plaques cartilagineuses jusqu’à ce que le bord postérieur du corps vertébral soit atteint.
4. Installez un écarteur Caspar et insérez le système d’endoscope rachidien dans l’espace intervertébral (Figure 2).

4. Procédures endoscopiques pour la colonne cervicale

1. Sous la visualisation endoscopique de la colonne vertébrale, adressez-vous aux éperons osseux à la marge postérieure du corps vertébral cervical et élargissez l’espace intervertébral. À l’aide d’une meule, retirez les éperons osseux supérieurs et inférieurs ainsi que les points d’attache de l’anneau fibreux.
   1. L’amplitude de l’ablation osseuse des deux côtés s’étend aux articulations uncovertébrales ; Déterminer l’étendue de l’exérèse crânienne et caudale sur la base de la localisation et de la taille de l’ossification observée à l’imagerie préopératoire, en assurant une exérèse suffisante aux deux extrémités.
   2. Exciser l’anneau fibreux profond. Utilisez alternativement des pinces à noyau pulpeux, des coups de poing Kerrison et d’autres outils pour décompresser le canal rachidien, en étendant progressivement la décompression vers la moelle épinière (Figure 3).
      REMARQUE : Au cours du processus d’ébavurage, les techniques de meulage latéral et de meulage par traction ascendante ont été priorisées pour éviter l’enlèvement excessif de l’os superficiel, protégeant ainsi la plaque d’extrémité osseuse. L’utilisation d’un endoscope rachidien avec un angle de 30°, une capacité d’inclinaison et une fraise multidirectionnelle a encore élargi la plage de décompression et assuré une plus grande précision chirurgicale.
2. Inciser le ligament longitudinal postérieur (LPL) pour exposer la moelle épinière. Une fois que l’anneau fibreux et la couche superficielle de la LPL ont été incisés, utilisez un poinçon Kerrison et un couteau à crochet pour couper la LPL molle et séparer l’espace entre la LPL et la moelle épinière (Figure 4).
   REMARQUE : Une fois que l’espace entre la moelle épinière et la PLL sont séparés, la décompression ultérieure devient considérablement plus facile. L’ablation de l’ELP et l’exposition de la moelle épinière sont des étapes essentielles de cette procédure.
3. Pour les patients atteints d’OPLL, commencez la procédure par l’ablation de la PLL molle et l’exposition de la moelle épinière. Utilisez un dissecteur de la racine nerveuse pour évaluer l’espace entre l’ossification et la moelle épinière afin de confirmer s’il y a adhérence entre l’ossification et la dure-mère. À l’aide d’une pince nucleus pulposus à 45° ou d’un poinçon Kerrison, vous retirerez progressivement le ligament ossifié jusqu’à ce que la dure-mère soit complètement exposée. Effectuer une visualisation endoscopique pour vérifier si la pulsation de la dure-mère est satisfaisante (Figure 5).
   REMARQUE : Au cours de ce processus, une meule, un dissecteur de la racine nerveuse, une pince à noyau pulpeux ou un poinçon Kerrison ont été utilisés en alternance pour augmenter la flexibilité et la sécurité opérationnelles.
4. Utilisez des sondes d’électrocoagulation bipolaires pour l’hémostase et appliquez de la gélatine liquide pour aider à contrôler les saignements. Une fois que l’on a confirmé que le champ opératoire est exempt de saignement actif, retirez lentement l’endoscope rachidien (Figure 6).
   REMARQUE : Évitez de retirer rapidement l’endoscope rachidien pour prévenir la hernie durale causée par une pression négative.
5. Remplissez une cage en maille de titane de taille appropriée avec de l’os autologue et insérez-la dans l’espace intervertébral. Sélectionnez une plaque de titane suffisamment longue pour couvrir le segment chirurgical et implantez six vis dans les vertèbres pour fixer la plaque de titane, en suivant la procédure standard de l’ACDF¹² traditionnel pour assurer la stabilité postopératoire et la fusion réussie.

5. Soins postopératoires

1. Effectuer une surveillance continue de l’ECG et administrer l’inhalation et la nébulisation intermittentes d’oxygène ; Encouragez le patient à tousser et à expectorer.
2. Évaluez l’intensité de la douleur du patient par enquête et administrez rapidement des analgésiques non stéroïdiens au besoin.
3. Surveillez de près les changements dans la force musculaire des membres et la fonction sensorielle.
4. Retirer le tube de drainage lorsque le volume de drainage est inférieur à 30 mL dans les 24 heures suivant l’opération.

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Résultats

Cette étude a porté sur 20 patients qui ont subi une chirurgie ACDF assistée par endoscope de janvier 2024 à novembre 2024. L’âge moyen était de 62,2 ans et l’échantillon de l’étude comprenait 9 femmes et 11 hommes. La durée moyenne de l’opération était de 125,5 min, et le volume moyen de perte de sang était de 59,0 mL (tableau 1 et tableau 2). Tous les patients ont réussi à soulager les symptômes de la moelle épinière, avec des ...

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Discussion

La discectomie et fusion cervicales antérieures (ACDF) est une méthode chirurgicale courante pour traiter la myélopathie spondylotique cervicale (MCS) et a des résultats cliniques satisfaisants ^13,14. Cependant, la chirurgie traditionnelle est confrontée à des défis tels qu’un champ opératoire limité et des difficultés d’hémostase. Ces problèmes sont particulièrement prononcés en cas d’ossification du ligament...

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matériels

Name	Company	Catalog Number	Comments
75% alcohol	Hebei Ruihe Medical Equipment Co., Ltd	CC-01A	PEEK
Anterior Cervical Nail Plate Fixation System	Hebei Ruihe Medical Equipment Co., Ltd	PN-03	Plate:TA3G, Nail:TC4
Cervical Fusion Cage
cisatracurium besylate	SPINENDOS GmbH	SP081430.030	Inner diameter:4.3 mm; Outer diameter:7.0 mm; Field angle: 80 °; Visual angle: 30 °; Working length: 181 mm
Endoscope system	SPINENDOS GmbH	SP082628.351	Φ2.5 mm × 310 mm
Endoscopic forceps	SPINENDOS GmbH	SP082700.040L	Φ4.0 mm × 360 mm
Endoscopic hook	XIYI	MQZ	Φ3.2 mm × 328 mm
Endoscopic rongeur	ELLIQUENCE	DTF-40	40 cm
etomidate	SPINENDOS GmbH	SP082781.835	Φ2.5 mm × 330 mm
High-speed burr	Neusoft Corporation
Interventional radiology	Ferrosan Medical Devices A/S	MS0010
iodine	Sichuan Guona Technology Co.,LTD	NNBP/40D/
Neusoft PACS/RIS	Elliquence, LLC	DTF-40
n-HA/PA66	SPINENDOS GmbH	SP082615.265	Φ7.2 mm × 178 mm
sufentanil citrate injection
SURGIFLO Haemostatic Matrix
Trigger-Flex Bipolar System
Working sheath