Эндоскопическая передняя шейная дискэктомия и спондилодез для лечения шейной спондилотической миелопатии

Резюме

Мы описываем минимально инвазивную хирургию с использованием эндоскопической передней шейной дискэктомии и спондилодеза при шейной спондилотической миелопатии.

Аннотация

Шейная спондилотическая миелопатия (ШКМ) является частой причиной заболевания шейного отдела спинного мозга. Спинальная эндоскопия обладает хирургическими преимуществами, такими как увеличенное изображение и чистое операционное поле под воздействием воды. В этом исследовании описывается процедура эндоскопической дискэктомии и спондилодеза переднего шейного отдела позвоночника (ACDF). Добавление спинальной эндоскопии к традиционной хирургии ACDF увеличивает операционное поле и позволяет проводить более точные операции, тем самым повышая хирургическую безопасность. После операции у пациентов наблюдалось значительное улучшение неврологических функций, без осложнений, таких как дисфагия, гематома или травма спинного мозга. Послеоперационная визуализация показала, что компрессия спинного мозга была полностью снята, с достаточной декомпрессией спинного мозга и оптимальным размещением спондилодесса. Чистое поле зрения, обеспечиваемое спинальной эндоскопией, улучшает идентификацию анатомических структур шейного отдела позвоночника во время операции, эффективно снижая риск травм спинного мозга и нервов. Эндоскопический ACDF продемонстрировал отличные клинические и радиологические результаты в лечении ХСМ.

Введение

Шейная спондилотическая миелопатия (РШМ) является одной из наиболее тяжелых форм шейного спондилеза. ХСМ — это группа синдромов, вызванных дегенеративными изменениями в шейном отделе позвоночника, приводящими к дегенерации окружающих структур, таких как межпозвоночные диски и связки. Эти структуры впоследствии сдавливают спинной мозг, что приводит к дисфункции конечностей или даже параличу. Ранняя диагностика и своевременное вмешательство имеют решающее значение для улучшения прогноза пациента. Хирургическое вмешательство часто требуется при неэффективности консервативных методов лечения или ухудшении дисфункции спинного мозга ^1,2.

Существует несколько хирургических вариантов лечения шейной спондилотической миелопатии (CSM), включая традиционную переднюю шейную дискэктомию и спондилодез (ACDF), переднюю шейную корэктомию и спондилодез (ACCF), замену шейного диска (CDR) и гибридную хирургию (HS), которая сочетает в себе ACDF и CDR³. Традиционная передняя шейная дискэктомия и спондилодез (ACDF) является распространенным подходом к лечению ХСМ, который эффективно облегчает симптомы за счет непосредственной декомпрессии спинного мозга и нервных корешков. Тем не менее, эта традиционная хирургия имеет ограничения, в том числе узкое хирургическое поле и проблемы с интраоперационным гемостазом. Эти проблемы особенно выражены у пациентов с окостенением задней продольной связки (ОПЛЛ), что препятствует полному удалению компрессионного материала во время операции и значительно повышает риск травмы спинного мозга ^4,5,6. В 1983 году Боллати сообщил о 57 операциях на передней шейном отделе, выполненных с помощью микроскопа; У этих пациентов наблюдалось значительное снижение послеоперационных осложнений и повышение безопасности и эффективности⁷. По сравнению с традиционными ACDF, микрохирургические методы имеют определенные преимущества; Тем не менее, такие проблемы, как недостаточная точность, плохая зрительно-моторная координация и слепые пятна в хирургической области, все еще присутствуют, что ограничивает клиническое применение этих методов⁸.

Спинальные эндоскопические хирургические методы, характеризующиеся большей ясностью зрения, отличной идентификацией тканей и операционной гибкостью, широко применяются в операциях на поясничном отделе позвоночника и достигают благоприятных клинических результатов ^9,10,11. Поэтому мы объединили спинальные эндоскопические методы с традиционными ACDF для тщательного удаления окостенения или свободной ткани пульпозного ядра, расположенной перед спинным мозгом, под чистым операционным полем, обеспечиваемым спинальным эндоскопом. Такой подход устраняет слепые зоны, связанные с традиционными операциями, и существенно снижает риск интраоперационной травмы спинного мозга. Целью данной статьи является ознакомление с ключевыми техническими аспектами эндоскопической ACDF. Поскольку традиционная хирургия ACDF была подробно описана в предыдущих исследованиях¹², она не будет повторяться в данной статье.

протокол

Данное исследование было одобрено Комитетом по этике больницы общего профиля провинции Хэбэй. Информированное согласие было получено от всех индивидуальных участников.

1. Предоперационная подготовка

1. Перед операцией положите пациента в лежачее положение на больничной койке, положив мягкие подушки под оба плеча и цилиндрическую подушку под затылок для поддержания шейного отдела позвоночника в гиперэкстензийном положении.
   Примечание: Этот шаг служит двум целям: (1) позволить пациенту адаптироваться к хирургическому положению и (2) оценить, пока пациент бодрствует, усугубляет ли гиперэкстензия какие-либо неврологические симптомы.
2. Планирование операции на снимке: Проведение предоперационной компьютерной томографии (КТ) с сагиттальной и корональной реконструкциями для выявления оссификации задней продольной связки (ОПЛЛ). Проведите магнитно-резонансную томографию (МРТ) для оценки предоперационной компрессии спинного мозга.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Расстояние окостенения на сагиттальных КТ-изображениях может помочь в определении верхнего и нижнего диапазонов окна.

2. Маркировка кожи и анестезия

1. Положите пациента в лежачее положение на операционном столе, а на операционном сегменте сделайте разметку на коже.
2. Продезинфицируйте место операции, дважды нанеся йод, а затем однократно нанеся 75% спирт, круговыми движениями от места разреза к краям. Планируйте разрез как поперечный разрез на правой передней шее.
   1. Диапазон хирургической дезинфекции в первую очередь охватывает переднюю часть шеи и верхнюю часть грудной клетки. Следите за тем, чтобы по вертикали она простиралась от нижней границы нижней челюсти до верхней границы грудины и ключицы, а по горизонтали достигала боковых границ грудино-ключично-сосцевидных мышц с обеих сторон.
3. Проводите предварительную оксигенацию с помощью маски для лица с чистым кислородом 5 л/мин в течение не менее 3 минут для поддержания насыщения пульса кислородом на уровне 100% перед началом индукции общей анестезии. Под руководством одного анестезиолога внутривенно введите суфентанил цитрат (0,3-0,5 мкг/кг), цисатракурия безилат для инъекций (0,15-0,20 мг/кг) и этомидат (0,2-0,4 мг/кг) при непрерывном контроле электрокардиограммы (ЭКГ), артериального давления и сатурации кислорода для обеспечения интраоперационной безопасности.

3. Облучение пораженного сегмента

1. Сделайте поперечный разрез примерно 3 см в длину на правой передней шейке (рисунок 1).
2. Используя подход Смита-Робинсона, обнажите переднюю часть тела шейного позвонка и межпозвоночный диск¹². Используйте интраоперационную рентгеноскопию С-дуги для подтверждения целевого пространства диска.
3. Надрезать фиброзное кольцо пораженного сегмента и постепенно удалять межпозвоночный диск и хрящевые концевые пластины до тех пор, пока не будет достигнут задний край тела позвонка.
4. Установите ретрактор Каспара и вставьте систему спинального эндоскопа в межпозвоночное пространство (Рисунок 2).

4. Эндоскопические процедуры для шейного отдела позвоночника

1. При эндоскопической визуализации позвоночника устраните костные шпоры на заднем крае тела шейного позвонка и увеличьте межпозвоночное пространство. С помощью заусенца удалите верхнюю и нижнюю костные шпоры, а также места прикрепления фиброзного кольца.
   1. Диапазон удаления костной ткани с обеих сторон распространяется на унковертебральные суставы; Определить объем краниального и каудального иссечения на основе локализации и размера окостенения, наблюдаемого на предоперационной визуализации, обеспечив достаточное иссечение с обоих концов.
   2. Иссекают глубокое фиброзное кольцо. Поочередно используйте щипцы пульпозного ядра, перфораторы Керрисона и другие инструменты для декомпрессии позвоночного канала, постепенно расширяя декомпрессию по направлению к спинному мозгу (Рисунок 3).
      ПРИМЕЧАНИЕ: В процессе заусенцев предпочтение отдавалось методам бокового шлифования и шлифования с восходящим тягом, чтобы избежать чрезмерного удаления поверхностной кости, тем самым защищая костную торцевую пластину. Использование спинального эндоскопа с углом наклона 30°, возможностью наклона и разнонаправленным заусенцем еще больше расширило диапазон декомпрессии и обеспечило большую хирургическую точность.
2. Разрежьте мягкую заднюю продольную связку (ФАПЧ), чтобы обнажить спинной мозг. После того, как фиброзное кольцо и поверхностный слой ФАПЧ будут надрезаны, с помощью пробойника Керрисона и крючкового ножа прорежьте мягкую ФАПЧ и отделите пространство между ФАПЧ и спинным мозгом (Рисунок 4).
   ПРИМЕЧАНИЕ: Как только разрыв между спинным мозгом и ФАПЧ разделен, последующая декомпрессия становится значительно проще. Удаление ФАПЧ и обнажение спинного мозга являются критическими этапами в этой процедуре.
3. Пациентам с ОПЛЛ начинают процедуру с удаления мягкой ФАПЧ и обнажения спинного мозга. Используйте диссектор нервных корешков для оценки пространства между окостенением и спинным мозгом, чтобы подтвердить, есть ли спайка между окостенением и твердой мозговой оболочкой. С помощью щипцов пульпозного ядра под углом 45° или перфоратора Керрисона постепенно удаляйте окостеневшую связку до тех пор, пока твердая мозговая оболочка не будет полностью обнажена. Выполните эндоскопическую визуализацию, чтобы проверить, удовлетворительна ли пульсация твердой мозговой оболочки (Рисунок 5).
   ПРИМЕЧАНИЕ: Во время этого процесса поочередно использовались заусенец, диссектор нервных корешков, щипцы пульпозного ядра или удар Керрисона для повышения эксплуатационной гибкости и безопасности.
4. Используйте биполярные электрокоагуляционные зонды для гемостаза и применяйте жидкий желатин для помощи в остановке кровотечения. Как только подтвердится, что на операционном поле нет активного кровотечения, медленно извлеките спинальный эндоскоп (Рисунок 6).
   ПРИМЕЧАНИЕ: Избегайте быстрого удаления эндоскопа позвоночника, чтобы предотвратить дюральную грыжу, вызванную отрицательным давлением.
5. Заполните клетку из титановой сетки подходящего размера аутологичной костью и вставьте ее в межпозвоночное пространство. Выберите титановую пластину, достаточную для покрытия хирургического сегмента, и вживите шесть винтов в позвонки для фиксации титановой пластины, следуя стандартной процедуре традиционного ACDF¹² для обеспечения послеоперационной стабильности и успешного сращения.

5. Послеоперационный уход

1. Выполнение непрерывного мониторинга ЭКГ и проведение прерывистой кислородной ингаляции и распыления; поощрять больного к кашлю и отхаркиванию.
2. Оцените интенсивность боли пациента с помощью опроса и при необходимости немедленно введите нестероидные анальгетики.
3. Внимательно следите за изменениями в мышечной силе конечностей и сенсорных функциях.
4. Удаляйте дренажную трубку, когда объем дренажа составляет менее 30 мл в течение 24 ч после операции.

Результаты

В это исследование были включены 20 пациентов, которым с января 2024 года по ноябрь 2024 года была проведена эндоскопическая операция ACDF. Средний возраст составил 62,2 года, выборка исследования включала 9 женщин и 11 мужчин. Среднее время операции составило 125,5 мин, а средний ?...

Обсуждение

Передняя шейная дискэктомия и спондилодез (ACDF) является распространенным хирургическим методом лечения шейной спондилотической миелопатии (РШМ) и имеет удовлетворительные клинические исходы^13,14. Тем не менее, традиционная хирургия ст?...

Материалы

Name	Company	Catalog Number	Comments
75% alcohol	Hebei Ruihe Medical Equipment Co., Ltd	CC-01A	PEEK
Anterior Cervical Nail Plate Fixation System	Hebei Ruihe Medical Equipment Co., Ltd	PN-03	Plate:TA3G, Nail:TC4
Cervical Fusion Cage
cisatracurium besylate	SPINENDOS GmbH	SP081430.030	Inner diameter:4.3 mm; Outer diameter:7.0 mm; Field angle: 80 °; Visual angle: 30 °; Working length: 181 mm
Endoscope system	SPINENDOS GmbH	SP082628.351	Φ2.5 mm × 310 mm
Endoscopic forceps	SPINENDOS GmbH	SP082700.040L	Φ4.0 mm × 360 mm
Endoscopic hook	XIYI	MQZ	Φ3.2 mm × 328 mm
Endoscopic rongeur	ELLIQUENCE	DTF-40	40 cm
etomidate	SPINENDOS GmbH	SP082781.835	Φ2.5 mm × 330 mm
High-speed burr	Neusoft Corporation
Interventional radiology	Ferrosan Medical Devices A/S	MS0010
iodine	Sichuan Guona Technology Co.,LTD	NNBP/40D/
Neusoft PACS/RIS	Elliquence, LLC	DTF-40
n-HA/PA66	SPINENDOS GmbH	SP082615.265	Φ7.2 mm × 178 mm
sufentanil citrate injection
SURGIFLO Haemostatic Matrix
Trigger-Flex Bipolar System
Working sheath