Discectomia cervicale anteriore assistita da endoscopio e fusione per il trattamento della mielopatia spondilotica cervicale

Riepilogo

Descriviamo una chirurgia minimamente invasiva utilizzando la discectomia cervicale anteriore assistita da endoscopio e la fusione per la mielopatia spondilotica cervicale.

Abstract

La mielopatia spondilotica cervicale (CSM) è una causa comune di malattia del midollo spinale cervicale. L'endoscopia spinale offre vantaggi chirurgici come una vista ingrandita e un campo chirurgico chiaro mediato dall'acqua. Questo studio descrive una procedura di discectomia e fusione cervicale anteriore assistita da endoscopio (ACDF). L'aggiunta dell'endoscopia spinale alla chirurgia ACDF tradizionale ingrandisce il campo chirurgico e consente operazioni più precise, migliorando così la sicurezza chirurgica. Dopo l'intervento, i pazienti hanno sperimentato miglioramenti significativi della funzione neurologica, senza complicazioni come disfagia, ematoma o lesione del midollo spinale. L'imaging postoperatorio ha rivelato che la compressione del midollo spinale è stata completamente alleviata, con una sufficiente decompressione del midollo spinale e un posizionamento ottimale della gabbia di fusione. Il campo visivo chiaro fornito dall'endoscopia spinale migliora l'identificazione delle strutture anatomiche cervicali durante l'intervento chirurgico, riducendo efficacemente il rischio di lesioni al midollo spinale e ai nervi. L'ACDF assistita da endoscopio ha dimostrato eccellenti risultati clinici e radiologici nel trattamento del CSM.

Introduzione

La mielopatia spondilotica cervicale (CSM) è una delle forme più gravi di spondilosi cervicale. Il CSM è un gruppo di sindromi causate da alterazioni degenerative del rachide cervicale, che portano alla degenerazione delle strutture circostanti come i dischi intervertebrali e i legamenti. Queste strutture successivamente comprimono il midollo spinale, provocando disfunzioni degli arti o addirittura paralisi. La diagnosi precoce e l'intervento tempestivo sono fondamentali per migliorare la prognosi del paziente. L'intervento chirurgico è spesso necessario quando i trattamenti conservativi falliscono o la disfunzione del midollo spinale peggiora ^1,2.

Sono disponibili diverse opzioni chirurgiche per il trattamento della mielopatia spondilotica cervicale (CSM), tra cui la tradizionale discectomia e fusione cervicale anteriore (ACDF), la corpectomia e fusione cervicale anteriore (ACCF), la sostituzione del disco cervicale (CDR) e la chirurgia ibrida (HS), che combina ACDF e CDR³. La discectomia e fusione cervicale anteriore tradizionale (ACDF) è un approccio terapeutico comune per il CSM che allevia efficacemente i sintomi decomprimendo direttamente il midollo spinale e le radici nervose. Tuttavia, questa chirurgia tradizionale ha dei limiti, tra cui un campo chirurgico ristretto e sfide con l'emostasi intraoperatoria. Questi problemi sono particolarmente pronunciati nei pazienti con ossificazione del legamento longitudinale posteriore (OPLL), che impedisce la rimozione completa del materiale compressivo durante l'intervento chirurgico e aumenta sostanzialmente il rischio di lesioni del midollo spinale ^4,5,6. Nel 1983 Bollati ha denunciato 57 interventi chirurgici alla cervice uterina anteriore eseguiti con l'ausilio di un microscopio; Questi pazienti hanno dimostrato una sostanziale riduzione delle complicanze postoperatorie e un aumento della sicurezza e dell'efficacia⁷. Rispetto all'ACDF tradizionale, le tecniche microchirurgiche offrono alcuni vantaggi; Tuttavia, sono ancora presenti sfide come l'insufficiente precisione, la scarsa coordinazione occhio-mano e i punti ciechi in campo chirurgico, limitando l'applicazione clinica di queste tecniche⁸.

Le tecniche chirurgiche endoscopiche spinali, caratterizzate da una maggiore chiarezza visiva, un'eccellente identificazione dei tessuti e flessibilità operativa, sono state ampiamente applicate negli interventi chirurgici della colonna lombare e hanno ottenuto esiti clinici favorevoli ^9,10,11. Pertanto, abbiamo integrato le tecniche endoscopiche spinali con l'ACDF tradizionale per rimuovere completamente l'ossificazione o il tessuto del nucleo polposo libero situato anteriormente al midollo spinale sotto il campo chirurgico chiaro fornito dall'endoscopio spinale. Questo approccio elimina i punti ciechi associati agli interventi chirurgici tradizionali e riduce sostanzialmente il rischio di lesioni intraoperatorie del midollo spinale. Questo articolo ha lo scopo di introdurre gli aspetti tecnici chiave dell'ACDF assistita da endoscopio. Poiché la chirurgia tradizionale dell'ACDF è stata ampiamente descritta in studi precedenti¹², non sarà ribadita in questo articolo.

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Protocollo

Questo studio è stato approvato dal Comitato Etico dell'Hebei General Hospital. Il consenso informato è stato ottenuto da tutti i singoli partecipanti.

1. Preparazione preoperatoria

1. Prima dell'intervento, posizionare il paziente in posizione supina sul letto d'ospedale, con cuscini morbidi sotto entrambe le spalle e un cuscino cilindrico sotto l'occipite per mantenere il rachide cervicale in posizione iperestesa.
   NOTA: Questo passaggio ha due scopi: (1) consentire al paziente di adattarsi alla posizione chirurgica e (2) valutare, mentre il paziente era sveglio, se l'iperestensione aggrava i sintomi neurologici.
2. Pianificazione dell'operazione sull'immagine: acquisire la tomografia computerizzata (TC) preoperatoria con ricostruzioni sagittali e coronali per rilevare l'ossificazione del legamento longitudinale posteriore (OPLL). Eseguire la risonanza magnetica (MRI) per valutare la compressione preoperatoria del midollo spinale.
   NOTA: La distanza di ossificazione sulle immagini TC sagittali può aiutare a determinare gli intervalli superiore e inferiore della finestra.

2. Marcatura cutanea e anestesia

1. Posizionare il paziente in posizione supina sul tavolo operatorio e tracciare dei segni cutanei sul segmento chirurgico.
2. Disinfettare il sito chirurgico applicando iodio applicato due volte e seguito da una singola applicazione di alcol al 75%, utilizzando un movimento circolare dal sito di incisione verso l'esterno. Pianificare l'incisione come un'incisione trasversale sul collo anteriore destro.
   1. La gamma di disinfezione chirurgica copre principalmente la parte anteriore del collo e la parte superiore del torace. Assicurarsi che, verticalmente, si estenda dal bordo inferiore della mandibola al bordo superiore dello sterno e della clavicola e, orizzontalmente, raggiunga i bordi laterali dei muscoli sternocleidomastoidei su entrambi i lati.
3. Somministrare la preossigenazione utilizzando una maschera facciale di ossigeno puro da 5 L/min per almeno 3 minuti per mantenere una saturazione di ossigeno del polso del 100% prima di iniziare l'induzione dell'anestesia generale. Chiedere a un singolo anestesista di somministrare per via endovenosa l'iniezione di sufentanil citrato (0,3-0,5 μg/kg), il cisatracurio besilato per iniezione (0,15-0,20 mg/kg) e l'iniezione di etomidato (0,2-0,4 mg/kg), monitorando continuamente l'elettrocardiogramma (ECG), la pressione sanguigna e la saturazione di ossigeno per garantire la sicurezza intraoperatoria.

3. Esposizione del segmento interessato

1. Praticare un'incisione trasversale di circa 3 cm di lunghezza sul collo anteriore destro (Figura 1).
2. Utilizzando l'approccio di Smith-Robinson, esporre l'aspetto anteriore del corpo vertebrale cervicale e del disco intervertebrale¹². Utilizzare la fluoroscopia intraoperatoria con arco a C per confermare lo spazio del disco target.
3. Incidere l'anulus fibroso del segmento interessato e rimuovere gradualmente il disco intervertebrale e le placche terminali della cartilagine fino a raggiungere il margine posteriore del corpo vertebrale.
4. Installare un divaricatore Caspar e inserire il sistema endoscopico spinale nello spazio intervertebrale (Figura 2).

4. Procedure endoscopiche per il rachide cervicale

1. Nella visualizzazione endoscopica spinale, indirizzare gli speroni ossei al margine posteriore del corpo vertebrale cervicale e allargare lo spazio intervertebrale. Utilizzare una fresa per rimuovere gli speroni ossei superiore e inferiore, nonché i punti di attacco dell'anulus fibrosus.
   1. La gamma di rimozione ossea su entrambi i lati si estende alle articolazioni non covertebrali; determinare l'entità dell'escissione cranica e caudale sulla base della posizione e delle dimensioni dell'ossificazione osservate all'imaging preoperatorio, garantendo un'escissione sufficiente ad entrambe le estremità.
   2. Asportare l'anulus fibroso profondo. Utilizzare alternativamente una pinza per nucleo polposo, punzoni Kerrison e altri strumenti per decomprimere il canale spinale, estendendo progressivamente la decompressione verso il midollo spinale (Figura 3).
      NOTA: Durante il processo di sbavatura, le tecniche di rettifica laterale e di trazione verso l'alto sono state prioritarie per evitare un'eccessiva rimozione dell'osso superficiale, proteggendo così la placca terminale ossea. L'uso di un endoscopio spinale con angolo di 30°, capacità di inclinazione e fresa multidirezionale ha ulteriormente ampliato l'intervallo di decompressione e ha garantito una maggiore precisione chirurgica.
2. Incidere il legamento longitudinale posteriore (PLL) morbido per esporre il midollo spinale. Dopo che l'anulus fibroso e lo strato superficiale del PLL sono stati incisi, utilizzare un punzone Kerrison e un coltello a uncino per tagliare il PLL morbido e separare lo spazio tra il PLL e il midollo spinale (Figura 4).
   NOTA: Una volta separato lo spazio tra il midollo spinale e il PLL, la successiva decompressione diventa significativamente più facile. La rimozione del PLL e l'esposizione del midollo spinale sono passaggi fondamentali in questa procedura.
3. Per i pazienti con OPLL, iniziare la procedura con la rimozione del PLL molle e l'esposizione del midollo spinale. Utilizzare un dissettore della radice nervosa per valutare lo spazio tra l'ossificazione e il midollo spinale per confermare se c'è adesione tra l'ossificazione e la dura madre. Utilizzare una pinza per nucleo polposo a 45° o un punzone Kerrison per rimuovere gradualmente il legamento ossificato fino a quando la dura madre non è completamente esposta. Eseguire la visualizzazione endoscopica per verificare se la pulsazione della dura madre è soddisfacente (Figura 5).
   NOTA: Durante questo processo, sono stati utilizzati alternativamente una fresa, un dissettore della radice nervosa, una pinza per nucleo polposo o un punzone Kerrison per aumentare la flessibilità operativa e la sicurezza.
4. Utilizzare sonde di elettrocoagulazione bipolare per l'emostasi e applicare gelatina fluida per aiutare a controllare il sanguinamento. Una volta confermato che il campo chirurgico è privo di sanguinamento attivo, estrarre lentamente l'endoscopio spinale (Figura 6).
   NOTA: Evitare la rimozione rapida dell'endoscopio spinale per prevenire l'ernia durale causata dalla pressione negativa.
5. Riempire una gabbia in rete di titanio di dimensioni adeguate con osso autologo e inserirla nello spazio intervertebrale. Selezionare una placca in titanio abbastanza lunga da coprire il segmento chirurgico e impiantare sei viti nelle vertebre per fissare la placca in titanio, seguendo la procedura standard del tradizionale ACDF¹² per garantire la stabilità postoperatoria e la riuscita della fusione.

5. Cure postoperatorie

1. Eseguire il monitoraggio ECG continuo e somministrare l'inalazione e la nebulizzazione intermittente di ossigeno; Incoraggia il paziente a tossire ed espettorare.
2. Valutare l'intensità del dolore del paziente mediante indagine e somministrare prontamente analgesici non steroidei secondo necessità.
3. Monitorare attentamente i cambiamenti nella forza muscolare degli arti e nella funzione sensoriale.
4. Rimuovere il tubo di drenaggio quando il volume di drenaggio è inferiore a 30 ml entro 24 ore dopo l'intervento.

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Risultati

Questo studio ha incluso 20 pazienti sottoposti a chirurgia ACDF assistita da endoscopio da gennaio 2024 a novembre 2024. L'età media era di 62,2 anni e il campione dello studio comprendeva 9 femmine e 11 maschi. Il tempo operatorio medio è stato di 125,5 minuti e il volume medio di perdita di sangue è stato di 59,0 ml (Tabella 1 e Tabella 2). Tutti i pazienti hanno ottenuto un sollievo efficace dai sintomi del midollo spinale, con punteggi VAS (Visua...

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Discussione

La discectomia e fusione cervicale anteriore (ACDF) è un metodo chirurgico comune per il trattamento della mielopatia spondilotica cervicale (CSM) e ha esiti clinici soddisfacenti^13,14. Tuttavia, la chirurgia tradizionale deve affrontare sfide come un campo chirurgico limitato e difficoltà con l'emostasi. Questi problemi sono particolarmente accentuati nei casi di ossificazione del legamento longitudinale posteriore (OPLL) o di...

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Materiali

Name	Company	Catalog Number	Comments
75% alcohol	Hebei Ruihe Medical Equipment Co., Ltd	CC-01A	PEEK
Anterior Cervical Nail Plate Fixation System	Hebei Ruihe Medical Equipment Co., Ltd	PN-03	Plate:TA3G, Nail:TC4
Cervical Fusion Cage
cisatracurium besylate	SPINENDOS GmbH	SP081430.030	Inner diameter:4.3 mm; Outer diameter:7.0 mm; Field angle: 80 °; Visual angle: 30 °; Working length: 181 mm
Endoscope system	SPINENDOS GmbH	SP082628.351	Φ2.5 mm × 310 mm
Endoscopic forceps	SPINENDOS GmbH	SP082700.040L	Φ4.0 mm × 360 mm
Endoscopic hook	XIYI	MQZ	Φ3.2 mm × 328 mm
Endoscopic rongeur	ELLIQUENCE	DTF-40	40 cm
etomidate	SPINENDOS GmbH	SP082781.835	Φ2.5 mm × 330 mm
High-speed burr	Neusoft Corporation
Interventional radiology	Ferrosan Medical Devices A/S	MS0010
iodine	Sichuan Guona Technology Co.,LTD	NNBP/40D/
Neusoft PACS/RIS	Elliquence, LLC	DTF-40
n-HA/PA66	SPINENDOS GmbH	SP082615.265	Φ7.2 mm × 178 mm
sufentanil citrate injection
SURGIFLO Haemostatic Matrix
Trigger-Flex Bipolar System
Working sheath