Discectomia Cervical Anterior Assistida por Endoscópio e Fusão para o Tratamento da Mielopatia Espondilótica Cervical

Resumo

Descrevemos uma cirurgia minimamente invasiva usando discectomia cervical anterior assistida por endoscópio e fusão para a mielopatia espondilótica cervical.

Resumo

A mielopatia espondilótica cervical (MSC) é uma causa comum de doença da medula espinhal cervical. A endoscopia espinhal oferece vantagens cirúrgicas, como uma visão ampliada e um campo cirúrgico claro mediado por água. Este estudo descreve um procedimento de discectomia e fusão cervical anterior assistida por endoscópio (ACDF). A adição da endoscopia espinhal à cirurgia tradicional do ACDF amplia o campo cirúrgico e permite operações mais precisas, melhorando assim a segurança cirúrgica. No pós-operatório, os pacientes apresentaram melhorias significativas na função neurológica, sem complicações como disfagia, hematoma ou lesão medular. A imagem pós-operatória revelou que a compressão da medula espinhal foi completamente aliviada, com descompressão suficiente da medula espinhal e posicionamento ideal da gaiola de fusão. O campo visual claro fornecido pela endoscopia espinhal melhora a identificação das estruturas anatômicas cervicais durante a cirurgia, reduzindo efetivamente o risco de lesões na medula espinhal e nos nervos. A ACDF assistida por endoscópio demonstrou excelentes resultados clínicos e radiológicos no tratamento da MSC.

Introdução

A mielopatia espondilótica cervical (MSC) é uma das formas mais graves de espondilose cervical. A MSC é um grupo de síndromes causadas por alterações degenerativas na coluna cervical, levando à degeneração das estruturas circundantes, como discos intervertebrais e ligamentos. Essas estruturas subsequentemente comprimem a medula espinhal, resultando em disfunção dos membros ou mesmo paralisia. O diagnóstico precoce e a intervenção oportuna são essenciais para melhorar o prognóstico do paciente. A intervenção cirúrgica é frequentemente necessária quando os tratamentos conservadores falham ou a disfunção da medula espinhal piora ^1,2.

Várias opções cirúrgicas estão disponíveis para o tratamento da mielopatia espondilótica cervical (MSC), incluindo discectomia e fusão cervical anterior tradicional (ACDF), corpectomia e fusão cervical anterior (ACCF), substituição do disco cervical (CDR) e cirurgia híbrida (HS), que combina ACDF e CDR³. A discectomia e fusão cervical anterior tradicional (ACDF) é uma abordagem de tratamento comum para MSC que alivia efetivamente os sintomas descomprimindo diretamente a medula espinhal e as raízes nervosas. No entanto, essa cirurgia tradicional tem limitações, incluindo um campo cirúrgico estreito e desafios com hemostasia intraoperatória. Esses problemas são particularmente pronunciados em pacientes com ossificação do ligamento longitudinal posterior (OPLL), o que impede que o material compressivo seja completamente removido durante a cirurgia e eleva substancialmente o risco de lesão medular ^4,5,6. Em 1983, Bollati relatou 57 cirurgias cervicais anteriores realizadas com o auxílio de um microscópio; Esses pacientes demonstraram complicações pós-operatórias substancialmente reduzidas e aumento da segurança e eficácia⁷. Em comparação com o ACDF tradicional, as técnicas microcirúrgicas oferecem certas vantagens; No entanto, desafios como precisão insuficiente, má coordenação olho-mão e pontos cegos no campo cirúrgico ainda estão presentes, limitando a aplicação clínica dessas técnicas⁸.

As técnicas cirúrgicas endoscópicas da coluna vertebral, caracterizadas por maior clareza visual, excelente identificação tecidual e flexibilidade operacional, têm sido amplamente aplicadas em cirurgias da coluna lombar e têm alcançado resultados clínicos favoráveis ^9,10,11. Portanto, integramos técnicas endoscópicas da coluna vertebral com ACDF tradicional para remover completamente a ossificação ou o tecido do núcleo pulposo livre localizado anteriormente à medula espinhal sob o campo cirúrgico claro fornecido pelo endoscópio espinhal. Essa abordagem elimina os pontos cegos associados às cirurgias tradicionais e reduz substancialmente o risco de lesão medular intraoperatória. Este artigo tem como objetivo apresentar os principais aspectos técnicos do ACDF assistido por endoscópio. Como a cirurgia tradicional de ACDF foi amplamente descrita em estudos anteriores¹², ela não será reiterada neste artigo.

Protocolo

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital Geral de Hebei. O consentimento informado foi obtido de todos os participantes individuais.

1. Preparo pré-operatório

1. Antes da cirurgia, coloque o paciente em decúbito dorsal na cama do hospital, com travesseiros macios sob os ombros e um travesseiro cilíndrico sob o occipital para manter a coluna cervical em posição hiperestendida.
   NOTA: Esta etapa serve a dois propósitos: (1) permitir que o paciente se adapte à posição cirúrgica e (2) avaliar, enquanto o paciente estava acordado, se a hiperextensão agrava algum sintoma neurológico.
2. Planejamento da operação na imagem: Adquirir tomografia computadorizada (TC) pré-operatória com reconstruções sagitais e coronais para detectar ossificação do ligamento longitudinal posterior (LLPO). Realize ressonância magnética (MRI) para avaliar a compressão pré-operatória da medula espinhal.
   NOTA: A distância de ossificação nas imagens de TC sagital pode ajudar a determinar as faixas superior e inferior da janela.

2. Marcação da pele e anestesia

1. Coloque o paciente em decúbito dorsal na mesa cirúrgica e faça marcações na pele no segmento cirúrgico.
2. Desinfete o local da cirurgia aplicando iodo aplicado duas vezes e seguido de uma única aplicação de álcool a 75%, usando um movimento circular do local da incisão para fora. Planeje a incisão como uma incisão transversal no pescoço anterior direito.
   1. A gama de desinfeção cirúrgica abrange principalmente a parte anterior do pescoço e a parte superior do tórax. Certifique-se de que, verticalmente, ele se estenda da borda inferior da mandíbula até a borda superior do esterno e da clavícula e, horizontalmente, atinja as bordas laterais dos músculos esternocleidomastóideos em ambos os lados.
3. Administre a pré-oxigenação usando uma máscara facial de oxigênio puro de 5 L/min por pelo menos 3 min para manter uma saturação de oxigênio de pulso de 100% antes de iniciar a indução da anestesia geral. Peça a um único anestesiologista que administre por via intravenosa injeção de citrato de sufentanil (0,3-0,5 μg/kg), besilato de cisatracúrio para injeção (0,15-0,20 mg/kg) e injeção de etomidato (0,2-0,4 mg/kg), enquanto monitora continuamente o eletrocardiograma (ECG), pressão arterial e saturação de oxigênio para garantir a segurança intraoperatória.

3. Exposição do segmento afetado

1. Faça uma incisão transversal de aproximadamente 3 cm de comprimento no pescoço anterior direito (Figura 1).
2. Usando a abordagem de Smith-Robinson, exponha a face anterior do corpo vertebral cervical e do disco intervertebral¹². Use fluoroscopia intraoperatória do braço em C para confirmar o espaço do disco alvo.
3. Incisar o anel fibroso do segmento afetado e remover gradualmente o disco intervertebral e as placas terminais da cartilagem até atingir a margem posterior do corpo vertebral.
4. Instale um afastador Caspar e insira o sistema de endoscópio espinhal no espaço intervertebral (Figura 2).

4. Procedimentos endoscópicos para a coluna cervical

1. Sob visualização endoscópica da coluna vertebral, abordar os esporões ósseos na margem posterior do corpo vertebral cervical e ampliar o espaço intervertebral. Use uma broca para remover os esporões ósseos superiores e inferiores, bem como os pontos de fixação do anel fibroso.
   1. A faixa de remoção óssea em ambos os lados se estende às articulações não covertebrais; determinar a extensão da excisão cranial e caudal com base na localização e tamanho da ossificação observada na imagem pré-operatória, garantindo excisão suficiente em ambas as extremidades.
   2. Extirpar o anel fibroso profundo. Use pinças de núcleo pulposo, punções de Kerrison e outras ferramentas alternadamente para descomprimir o canal vertebral, estendendo progressivamente a descompressão em direção à medula espinhal (Figura 3).
      NOTA: Durante o processo de rebarbação, as técnicas de retificação lateral e retificação por tração ascendente foram priorizadas para evitar a remoção excessiva do osso superficial, protegendo assim a placa terminal óssea. O uso de um endoscópio espinhal com ângulo de 30°, capacidade de inclinação e broca multidirecional expandiu ainda mais a faixa de descompressão e garantiu maior precisão cirúrgica.
2. Incise o ligamento longitudinal posterior (PLL) macio para expor a medula espinhal. Depois que o anel fibroso e a camada superficial do PLL forem incisados, use um punção Kerrison e uma faca de gancho para cortar o PLL macio e separar o espaço entre o PLL e a medula espinhal (Figura 4).
   NOTA: Uma vez que o espaço entre a medula espinhal e o PLL são separados, a descompressão subsequente torna-se significativamente mais fácil. A remoção do PLL e a exposição da medula espinhal são etapas críticas neste procedimento.
3. Para pacientes com LLP, inicie o procedimento com a remoção do PLL mole e a exposição da medula espinhal. Use um dissector da raiz nervosa para avaliar o espaço entre a ossificação e a medula espinhal para confirmar se há adesão entre a ossificação e a dura-máter. Use uma pinça de núcleo pulposo de 45° ou um punção Kerrison para remover gradualmente o ligamento ossificado até que a dura-máter esteja totalmente exposta. Realizar visualização endoscópica para verificar se a pulsação da dura-máter é satisfatória (Figura 5).
   NOTA: Durante este processo, uma broca, dissector da raiz nervosa, pinça do núcleo pulposo ou punção Kerrison foram usados alternadamente para aumentar a flexibilidade e a segurança operacional.
4. Use sondas de eletrocoagulação bipolar para hemostasia e aplique gelatina fluida para auxiliar no controle do sangramento. Uma vez confirmado que o campo cirúrgico está livre de sangramento ativo, retire lentamente o endoscópio espinhal (Figura 6).
   NOTA: Evite a remoção rápida do endoscópio espinhal para evitar a hérnia dural causada por pressão negativa.
5. Encha uma gaiola de malha de titânio de tamanho adequado com osso autólogo e insira-a no espaço intervertebral. Selecione uma placa de titânio longa o suficiente para cobrir o segmento cirúrgico e implante seis parafusos nas vértebras para prender a placa de titânio, seguindo o procedimento padrão do ACDF¹² tradicional para garantir a estabilidade pós-operatória e a fusão bem-sucedida.

5. Cuidados pós-operatórios

1. Realizar monitoramento contínuo de ECG e administrar inalação e nebulização intermitentes de oxigênio; incentivar o paciente a tossir e expectorar.
2. Avalie a intensidade da dor do paciente por meio de investigação e administre analgésicos não esteróides imediatamente, conforme necessário.
3. Monitore de perto as mudanças na força muscular dos membros e na função sensorial.
4. Remova o tubo de drenagem quando o volume de drenagem for inferior a 30 mL dentro de 24 h de pós-operatório.

Resultados

Este estudo incluiu 20 pacientes submetidos à cirurgia ACDF assistida por endoscópio de janeiro de 2024 a novembro de 2024. A média de idade foi de 62,2 anos, e a amostra do estudo incluiu 9 mulheres e 11 homens. O tempo operatório médio foi de 125,5 min e o volume médio de perda sanguínea foi de 59,0 mL (Tabela 1 e Tabela 2). Todos os pacientes obtiveram alívio bem-sucedido dos sintomas da medula espinhal, com escores mais baixos na escala visua...

Discussão

A discectomia e fusão cervical anterior (ACDF) é um método cirúrgico comum para o tratamento da mielopatia espondilótica cervical (MSC) e tem resultados clínicos satisfatórios^13,14. No entanto, a cirurgia tradicional enfrenta desafios como um campo cirúrgico limitado e dificuldades com hemostasia. Esses problemas são particularmente pronunciados em casos de ossificação do ligamento longitudinal posterior (OPLL) ou hér...

Materiais

Name	Company	Catalog Number	Comments
75% alcohol	Hebei Ruihe Medical Equipment Co., Ltd	CC-01A	PEEK
Anterior Cervical Nail Plate Fixation System	Hebei Ruihe Medical Equipment Co., Ltd	PN-03	Plate:TA3G, Nail:TC4
Cervical Fusion Cage
cisatracurium besylate	SPINENDOS GmbH	SP081430.030	Inner diameter:4.3 mm; Outer diameter:7.0 mm; Field angle: 80 °; Visual angle: 30 °; Working length: 181 mm
Endoscope system	SPINENDOS GmbH	SP082628.351	Φ2.5 mm × 310 mm
Endoscopic forceps	SPINENDOS GmbH	SP082700.040L	Φ4.0 mm × 360 mm
Endoscopic hook	XIYI	MQZ	Φ3.2 mm × 328 mm
Endoscopic rongeur	ELLIQUENCE	DTF-40	40 cm
etomidate	SPINENDOS GmbH	SP082781.835	Φ2.5 mm × 330 mm
High-speed burr	Neusoft Corporation
Interventional radiology	Ferrosan Medical Devices A/S	MS0010
iodine	Sichuan Guona Technology Co.,LTD	NNBP/40D/
Neusoft PACS/RIS	Elliquence, LLC	DTF-40
n-HA/PA66	SPINENDOS GmbH	SP082615.265	Φ7.2 mm × 178 mm
sufentanil citrate injection
SURGIFLO Haemostatic Matrix
Trigger-Flex Bipolar System
Working sheath