Il s’agit d’une vidéo montrant la réparation par maillage laparoscopique d’une grande hernie de hiatus glissante, définie comme supérieure à sept centimètres de long, à l’aide de Gore Bio-A Mesh. Ce patient est un homme de 68 ans qui présentait des symptômes de reflux, ne répondant pas au traitement médical et une anémie ferriprive. Une gastroscopie ultérieure a révélé des lésions de Cameron, de grandes érosions linéaires dans le corps gastrique et une hernie hiatale roulante de 10 centimètres, contre quatre centimètres lors de la gastroscopie précédente il y a un an.
Avant la chirurgie, le patient a reçu Optifast pendant une semaine pour réduire la taille du foie et aider la rétraction du foie en peropératoire. Établissez un pneumopéritonée de 12 millimètres de mercure via une aiguille Veress sous-côtaire gauche à la pointe de Palmer. défini comme trois centimètres sous la marge sous-cotale dans la ligne midclaviculaire gauche.
À l’aide d’un système d’entrée optique sans lame directe, insérez le port, qui est supraumbilical, d’une main à partir de la marge costale et à gauche de la ligne médiane pour la caméra. Élever le lobe gauche du foie avec un rétracteur de foie Nathanson à travers une petite incision paraxiphoïde gauche. Placez deux autres ports de cinq millimètres sous vision directe à côté du port de la caméra.
Un au niveau de la ligne mi-claviculaire droite. Deuxième port sur la ligne auxiliaire antérieure gauche. Insérez un port de 10 millimètres qui est plus céphalad à la ligne médiane gauche pour créer une triangulation de travail idéale.
À ce stade, la majeure partie de l’estomac sera herniée dans le médiastin. Par conséquent, tirez l’estomac incarcéré dans sa cavité abdominale avec une traction continue de l’assistant pour voir la jonction gastro-œsophagienne. Entrez dans la courbure inférieure au niveau de la pars flaccida du ligament gastrohépatique et disséquez progressivement, réduisez et excisez le sac de hernie en utilisant la cautérisation.
Cela conduira à une exposition progressive des deux crura diaphragmatiques. On note la veine cave inférieure et le lobe caudé du foie par rapport aux crus droits. Mobilisez l’œsophage de manière circonférentielle en divisant toutes les adhérences paraésophagiens congénitales dans le hiatus.
Continuez à mobiliser la hernie hiatale hors de la crura bilatérale pour aider à rétracter le sac de hernie dans la cavité abdominale. Identifier et préserver les nerfs vagues et les deux plèvres. Créez une fenêtre postérieurement entre l’œsophage et l’aorte thoracique et placez du ruban adhésif autour de l’œsophage distal pour permettre une rétraction en douceur.
Mobilisez l’œsophage distal par voie proximale, à environ 10 centimètres de distance, jusqu’à ce qu’il y ait une longueur œsophagien intraabdominale adéquate, qui est d’environ trois à quatre centimètres et que l’œsophage soit libre de tension. Approximez la crura diaphragmatique avec trois ou quatre sutures tressées 1-O nonabsorbables interrompues et renforcez la réparation avec un maillage biosynthétique préformé qui est introduit derrière l’œsophage de manière onlay. Le bord droit de la maille doit glisser sous le lobe caudé du foie.
Si nécessaire, divisez le ligament triangulaire gauche pour accueillir le maillage. Aucun gage n’est requis si la qualité et la tension de la crura sont adéquates. L’étendue de la fermeture de la crura ne doit pas provoquer de rétrécissement ou de compression sur l’œsophage inférieur.
Un guide approximatif pour une fermeture adéquate est d’être capable de passer une préhension à travers l’espace restant. Fixez le maillage biosynthétique avec quatre mL de colle de fibrine. Effectuez une fundoplication Dor antérieure modifiée à 180 degrés à l’aide de sutures tressées non absorbables 2-O en suturant le fond d’eau gastrique aux crus gauches, puis en fixant séquentiellement la plus grande courbure pliée de l’estomac antérieurement au diaphragme et jusqu’aux crus droits proximaux.
Quatre sutures sont généralement nécessaires. Incorporer le maillage dans la première suture. Veillez à ne pas blesser le péricarde pendant la fundoplication.
Une Bougie n’est pas utilisée. Insérez un drain d’aspiration fermé. Fermez la peau avec des sutures sous-cuticulaires 3-O synthétiques résorbables et monofilaments.
Après l’opération, le patient est soigné avec la tête élevée à 30 degrés pour éviter l’aspiration. Le patient a été placé sous antiémétiques réguliers. Le patient a droit à des gorgées d’eau pendant la nuit, suivies de liquides clairs s’ils sont tolérés.
Le drain est généralement retiré après deux jours. Il est conseillé au patient d’avoir un régime de purée pendant quatre à six semaines. Résultats. 32 patients ont subi cette technique.
De ce nombre, 26 étaient des femmes et six étaient des hommes. Le suivi médian était de 19 mois. L’âge médian pour ce groupe était de 72 ans.
Sur ces 32 patients, quatre étaient de type un, tous étaient supérieurs à sept centimètres, 23 étaient de type trois, dont trois étaient récurrents, et enfin, quatre étaient de type quatre. Parmi ces patients, il y avait une récidive et une mortalité. Ce patient avait une hernie hiatale récurrente de type trois, et c’était une dissection difficile.
Après l’opération, ce patient était assez bien et a bien toléré les liquides pendant les 48 premières heures. Elle s’est ensuite rapidement décompensée de manière inattendue d’une tamponnade cardiaque non reconnue. Conclusion. Les points clés de cette procédure comprennent une mobilisation complète et circonférentielle de la hernie hiatale avec excision du sac.
Deuxièmement, une exposition adéquate et une réparation de crura. Troisièmement, renforcement de la cruroplastie avec un maillage biosynthétique. Quatrièmement, renforcement supplémentaire de la réparation avec une fundoplication Dor antérieure modifiée à 180 degrés.
En utilisant cette technique, un faible taux de récidive peut être atteint. Cependant, le patient doit avoir un suivi continu avec une endoscopie régulière. Un mode de vie plus sain est également encouragé.
