Le but de toute chirurgie de tumeur de cerveau est vraiment d’obtenir ce que nous appelons une résection chirurgicale sûre maximale. Ce qui signifie que nous voulons enlever toute la tumeur, mais nous ne voulons pas avoir d’effets négatifs sur le tissu cérébral normal environnant. Avant n’importe quelle opération de tumeur de cerveau dans le cortex éloquent, le patient est admis au programme pour la cartographie translationnelle de cerveau.
Toutes les informations que nous obtenons de l’IRM fonctionnelle est effectivement utilisé pour améliorer les résultats du patient au moment de la chirurgie. Ce patient particulier a subi fMRI avant chirurgie et cette évaluation a indiqué que la tumeur résidait dans le gyrus frontal supérieur, immédiatement antérieur au cortex moteur. Il a indiqué qu’il n’y avait aucune représentation directe de langue au-dessus de la tumeur.
Il a révélé que la représentation supplémentaire de la langue de la zone motrice se limitait à l’hémisphère opposé. Et finalement, il a indiqué dans l’analyse de DTI que le tractus aslant frontal a été localisé antérieur à la marge antérieure de la tumeur. Nous commençons toujours avec un patient ayant une résection frontale dominante de tumeur avec le patient dans une position latérale de decubitus, mais alors nous roulons le patient en arrière de sorte que nous n’avons pas à placer un rouleau axillaire.
Nous mettons des oreillers et d’autres dispositifs de mousse autour du patient de sorte que quand ils ne se réveillent et passent une heure ou peut-être deux heures pendant la procédure de cartographie, que le patient sera à l’aise pendant l’intervention. Nous devons ensuite placer le porte-tête Mayfield et nous positionnons le porte-tête au-dessus du cuir chevelu. Nous injectons ensuite un anesthésique local où les trois broches seront placées.
Nous fixons l’appareil Mayfield à la table et au crâne. Nous enregistrons ensuite la tête du patient à l’IRM préopératoire à l’aide d’un système de navigation crânienne. À l’Université de Rochester, nous utilisons Brainlab pour la navigation interopératoire et le système a très bien fonctionné pour nous à plusieurs niveaux.
Une étape très importante de l’opération consiste à effectuer le bloc anesthésique local. Nous utilisons probablement 30-40cc d’anesthésie locale dans chaque cas. Et la première étape du blocus est d’injecter l’incision le long de toute sa étendue jusqu’au crâne.
Et puis nous effectuons des blocs régionaux qui bloquent, dans ce cas, le nerf supraorbital, le nerf auriculotemporal, le plus grand nerf occipital, et puis nous effectuons des blocs musculaires profonds qui bloquent le muscle temporalis et la zone juste au-dessus de l’oreille. Parallèlement à nos efforts pour positionner confortablement le patient, l’équipe de neurophysiologie se prépare à la surveillance interopératoire qu’ils vont effectuer. L’équipe des sciences cognitives met en place son équipement.
Lorsque le patient se réveille dans la salle d’opération, il ya un petit moniteur qui est placé en face d’eux et attaché à ce moniteur est un microphone et un haut-parleur et une caméra vidéo. Et cela nous permet de dupliquer dans la salle d’opération tout ce que nous faisons avec l’IRM fonctionnelle lorsque nous étudions le patient avant la chirurgie. L’avantage de la table aérienne est que l’anesthésiste et l’infirmière praticienne, ainsi que le scientifique cognitif et l’équipe de neurophysiologie, ont tous accès à l’ensemble du patient pendant l’opération.
Nous avons préparé une craniotomie suffisamment grande pour nous permettre de cartographier la majorité du cortex moteur. Cela nous permettrait de cartographier n’importe quelle fonction linguistique dans le gyrus frontal moyen. Et la craniotomie serait également assez grande pour nous permettre d’obtenir la marge antérieure de tumeur dans la partie antérieure du gyrus frontal supérieur.
Ceci différencie notre approche dans ce cas particulier des approches plus minimalistes dans lesquelles les réponses négatives sont acquises de la région de la résection directe de tumeur. Une fois que le cuir chevelu est complètement ouvert, la première chose que nous avons fait dans ce cas était de marquer l’emplacement de la tumeur, de marquer la ligne médiane, puis de commencer à décider où nous placeons nos trous de bavure et où nous rendions la scie coupée. Une fois que la dura a été complètement ouverte et que les veines de pontage ont été protégées et séparées de l’aspect médial de la dura, l’objectif suivant était d’attacher le dispositif d’électrocortigraphie à la pince du crâne afin que nous serions en mesure de tester après les seuils de décharge et d’effectuer l’électrocortigraphie pendant toute la procédure.
Avant de commencer la partie de cartographie cérébrale de l’opération, nous enregistrons le stimulateur bipolaire dans le même espace que l’IRM préopératoire à l’aide du système de navigation crânienne, dans ce cas, Brainlab. Cela nous permet d’enregistrer une coordonnée tridimensionnelle pour chaque emplacement de stimulation électrique directe. Après chirurgie, nous pouvons effectuer des analyses quantitatives qui relient l’IRM fonctionnelle préopératoire avec les conséquences de la cartographie interopératoire de stimulation et, en fin de compte, avec les résultats du patient.
Au tout début de la procédure de cartographie du cerveau, nous commençons habituellement par la cartographie motrice. Commençant dans la zone de langue avec le patient saillant la langue et puis stimulant à un niveau très bas de milliamperage, habituellement 5 à 1.0 milliamps, et recherchant la rétraction de langue ou les mouvements faciaux qui indiqueraient que nous cartographions avec succès la fonction motrice. Regarde sa main.
Poignet tourné. Dis-moi si tu ressens quelque chose de tingle. Coude droit ?
Coude droit, parfait. Tu as lu le manuel. Dis-moi si tu ressens quelque chose qui fait desotements.
Ah, le cou droit. Là-haut ? Plus à l’arrière.
Dans ce domaine, la tumeur semble s’arrêter ici. C’est moteur pour le doigt et la main et le poignet et le bras. Le moteur des jambes est, selon toute vraisemblance, ici.
Et tout cela est sensoriel, nous avons eu de très bonnes réponses sensorielles dans la main et tout le chemin jusqu’à l’épaule et le cou. Et donc maintenant le but est de prendre la tumeur et de continuer à cartographier, avec sa participation active, de cartographier l’activité motrice du pied parce que cette marge postérieure de la tumeur est un domaine clé que nous voulons enlever sans causer de faiblesse dans la jambe. Nous avons choisi de commencer la résection de tumeur dans la marge postérieure de la tumeur, immédiatement antérieure au cortex moteur.
Et le but de cette décision était, tandis que le patient était éveillé et entièrement coopératif, était de commencer le débulking postérieurement pour identifier la banque antérieure de peau du cortex moteur de jambe pour denude la banque de peau de tumeur, et probablement infiltré la matière blanche, et avec le patient exécutant diverses tâches avec l’extrémité supérieure et inférieure, nous avons alors pu réséquer complètement la tumeur à son intersection avec la région rolandique. Une fois cette résection initiale terminée, nous étions alors libres de commencer la partie antérieure de la résection de tumeur, et la déproportion de la résection de tumeur antérieurement. Reconnaissant que si la capacité du patient à coopérer devait changer, nous avions déjà effectué la partie la plus dangereuse de l’opération avec succès.
Le rapport du mouvement patient, le rapport de dextérité patiente, avec précision, est extrêmement important. Et dans ce cas particulier, l’infirmière praticienne, Susan Smith, qui travaille avec nous dans ces opérations depuis plus de 20 ans, et qui a de l’expérience avec des centaines d’opérations similaires, ses rapports constituent une partie extrêmement importante de l’équipe d’exploitation. Vérifiez son pied.
Fléchissez votre pied de haut en bas. Agitez vos ateils, poussez sur ma main, tirez vers le haut dur, gentil et fort. Merci, Sue.
De rien. Dans des cas semblables où la tumeur est située plus antérieurement dans le gyrus frontal supérieur, nous avons pu identifier la participation du tractus aslant frontal sur DTI préopératoirement et nous avons été avec succès en mesure de cartographier le tractus aslant frontal avec la cartographie sous-corticale de stimulation. Le triangle jaune est au-dessus du diamant rouge.
Le cercle vert est au-dessus.le. Continuez Nous avons évidemment averti le patient et sa famille qu’un syndrome transitoire de SMA pourrait se produire. Nous n’avons pas essayé de cartographier la zone motrice supplémentaire parce qu’elle était complètement impliquée avec la tumeur.
Et en effet, postopératoirement le patient a eu un syndrome subtil de SMA avec une certaine aphasie expressive et une certaine incoordination et une perte très légère de contrôle de moteur dans l’extrémité supérieure droite. Mais ceci s’est fané rapidement et au moment de la décharge au jour 5 l’examen du patient était normal. Au cours des deux dernières années, au fur et à mesure que nous avons développé notre programme translationnel de cartographie du cerveau, et que nous avons travaillé de plus en plus étroitement avec nos collègues en sciences cognitives, nous avons développé une capacité agile d’adapter l’opération et la composante de cartographie cérébrale de l’opération aux besoins du patient en fonction de l’emplacement de la tumeur.
Par conséquent, nous avons maintenant développé une expérience significative dans la cartographie des connaissances en nombre et des mathématiques. 53 plus 18 équivaut à 71,65 plus 16 équivaut à 81. Nous avons également développé une expérience significative avec la cartographie des différents aspects de la fonction linguistique, y compris le nom, la lecture et la répétition.
Voici un in, inger. C’est une bouche chaude. Et nous avons également développé plus récemment la capacité de cartographier la fonction musicale dans l’hémisphère non dominant.
La cartographie du cerveau nous permet vraiment d’être aussi complets que possible avec la chirurgie tout en maintenant une marge de sécurité pour le tissu cérébral autour de la tumeur que nous essayons de préserver à la fin de l’affaire. Chaque fois que nous faisons une opération sur un patient atteint d’une tumeur au cerveau ou avec l’épilepsie, chaque fois que nous faisons une opération, nous avons l’occasion d’apprendre quelque chose de plus sur le cerveau.
