Résection anatomique laparoscopique du segment sept du segment sept avec transsection parenchymateuse hépatique suivant une approche prioritaire. Introduction. Le plan séparant les segments sept et huit du foie est difficile à identifier. L’un des principaux défis est de déterminer le plan anatomique du foie pour la dissection.
En fait, il y a deux théories pour cela. La première considération est que la branche dorsale du pédicule hépatique dans le segment huit du foie se ramifie fréquemment à travers la zone où la veine hépatique droite innerve le segment sept du foie. Une autre considération est que la frontière d’ischémie entre les segments sept et huit du foie peut ne pas couvrir complètement la zone tumorale ou ne pas fournir suffisamment de marges tumorales.
Ainsi, à l’heure actuelle, il n’est pas possible de créer une limite appropriée entre le segment sept et le segment huit du foie en disséquant uniquement le pédicule hépatique du segment sept. Notre centre a mis en œuvre la méthode de priorité du parenchyme hépatique après des années d’expérience, privilégiant la dissection du parenchyme hépatique à la déconnexion du pédicule hépatique lors de la réalisation de ces chirurgies, l’ensemble de l’approvisionnement en sang hépatique a été bloqué car le parenchyme hépatique a été détaché par intermittence, le tout sans étendre la portée chirurgicale. La seule modification apportée a été apportée à l’ordre des processus chirurgicaux, ce qui facilite le blocage du flux sanguin hépatique entrant et diminue le risque de saignement dû à la dissection hilaire.
La méthode de priorité au parenchyme hépatique n’est pas influencée par les variations anatomiques, telles que les innervations du segment sept hépatique par la branche dorsale du pédicule hépatique traversant la veine hépatique droite, ce qui est avantageux pour l’avancement et l’utilisation de la chirurgie de résection hépatique anatomique. Nous présentons le cas d’un patient de 54 ans admis dans notre hôpital en septembre 2022, dont la masse hépatique était présente depuis une semaine. Ses antécédents médicaux ont révélé l’hépatite B.La tomodensitométrie assistée par contraste abdominal a révélé une masse avec une augmentation hétérogène située au segment sept du foie.
La valeur mesurée de l’alpha-fœtoprotéine chez ce patient était de 559,6 nanogrammes par millilitre. Le score de Child-Pugh indiquait un grade A de la fonction hépatique et le taux de clairance R15 de l’ICG était de 6,2 %. De plus, la reconstruction 3D a révélé que la branche dorsale du huitième segment du pédicule hépatique traverse la veine hépatique droite et alimente la zone du segment sept du foie.
Si l’approche traditionnelle de dissection préférentielle est utilisée pour atteindre le pédicule hépatique du segment sept afin de révéler la ligne ischémique ou si une coloration fluorescente est utilisée, la plage de résection ne couvrira pas complètement toute la zone du segment sept. Par conséquent, nous avons adopté l’approche prioritaire du parenchyme hépatique pour la résection anatomique du segment sept, évitant ainsi les erreurs causées par cette variation spécifique de la plage de résection. Cette chirurgie s’applique à toutes les résections de sept segments contenant des variations spéciales de la veine porte. Protocole.
Toutes les méthodes décrites dans cette étude ont été approuvées par le comité d’éthique de l’hôpital provincial de médecine traditionnelle chinoise du Guangdong. Les indications et les contre-indications chirurgicales étaient basées sur les directives de diagnostic et de traitement du cancer primitif du foie de la CSCO. Critères d’inclusion.
Confirmation que la masse est située dans le segment sept du foie et identification comme une tumeur maligne primaire ou secondaire ou des maladies bénignes du foie. Vérifiez que l’intervention chirurgicale prévue est la résection du segment sept du foie en utilisant la méthode de priorité au parenchyme. Assurez-vous que le grade préopératoire de Child-Pugh est A.Vérifiez que le futur résidu hépatique représente plus de 40 % du volume hépatique standard.
Critères d’exclusion. Exclure les cas où les tumeurs envahissent les veines portes ou hépatiques. Exclure les cas de métastases intrahépatiques ou à distance de la tumeur.
Exclure les patients atteints d’une pathologie d’organe vital qui empêche l’administration d’une anesthésie et la tolérance à une intervention chirurgicale. Préparation préopératoire. Assurer la disponibilité des systèmes d’imagerie laparoscopique, des images du pneumopéritoine et des scalpels à ultrasons.
Assurez-vous que le patient subit une préparation intestinale préopératoire et une évaluation des risques préopératoires avant l’administration de l’anesthésie. Pour les patients qui prennent de l’aspirine, l’aspirine doit être arrêtée avant la chirurgie. Administrer des antibiotiques par voie intraveineuse 30 minutes avant la chirurgie.
Diluer le céfuroxime sodique 1,5 gramme dans 100 millilitres de solution de chlorure de sodium à 0,9 %. Effectuer une intubation trachéale sous anesthésie générale. Placez un cathéter artériel et un cathéter veineux central.
Assurer la pression veineuse centrale à deux à trois millimètres de mercure. Position chirurgicale. Placez le patient en position couchée sur le dos, les jambes fendues.
Soulevez la taille droite de 15 degrés et assurez-vous que le chirurgien en chef se tient entre les jambes du patient. Chirurgie. Phase de préparation. Assurez-vous que le chirurgien se lave les mains avant l’intervention.
Désinfectez la peau au niveau du site chirurgical en s’étendant sur 15 centimètres deux fois avec 5 % de teinture d’iode et trois fois avec 75 % d’alcool. Placez des serviettes stériles au niveau de la ligne du mamelon, de la ligne médio-claviculaire gauche, de la ligne axillaire médiane droite et des épines iliaques bilatérales antéro-supérieures exposant la zone chirurgicale. Placement du trocart.
Faites une incision de deux centimètres à droite de l’ombilic comme un trou laparoscopique. Insérez une aiguille à pneumopéritoine en suivant la méthode Veress pour établir le pneumopéritoine. Maintenir la pression du pneumopéritoine à 12 à 14 millimètres de mercure.
Placez un trocart de 12 millimètres à quatre centimètres sous la ligne médiane de la clavicule droite à partir du bord des côtes. Placez un trocart de cinq millimètres dans la ligne axillaire antérieure droite à quatre centimètres sous le bord des côtes. Par la suite, placez des trocarts de cinq millimètres et 10 millimètres à l’avant de la ligne médiane du sternum et à deux centimètres du bord inférieur de l’apophyse xiphoïde, respectivement.
Ajustez l’angle de la table d’opération, de sorte que la tête du patient soit positionnée plus haut que ses pieds, haut à droite et bas à gauche. Disséquez le foie droit et suspendez la veine hépatique droite. Tailler et disséquer le péritoine devant la veine cave inférieure et la troisième porte hépatique à l’aide d’un couteau à ultrasons après une exploration de routine de la cavité abdominale.
Tracez la veine cave inférieure du côté du pied vers le côté de la tête. Exposer l’épaisse veine hépatique inférieure postérieure droite et les veines hépatiques courtes. Utilisez des sutures pour ligaturer la veine hépatique inférieure postérieure droite, puis coupez-la à l’aide d’un couteau à ultrasons.
Utilisez des clips vasculaires pour ligaturer les veines hépatiques courtes, libérant ainsi les canaux hépatiques postérieurs. Cela permet une exposition adéquate de l’espace interstitiel antérieur de la veine cave inférieure et de l’espace interstitiel adjacent à la veine cave inférieure. Détachez le ligament triangulaire droit et le ligament coronaire du foie à l’aide d’un couteau à ultrasons avec un assistant effectuant une exposition adéquate, libérant ainsi complètement le foie droit.
Séparez le ligament de Makuuchi à l’aide d’une échographie NIF. Tirez le foie droit vers l’abdomen gauche à l’aide d’un assistant pour exposer la racine de la veine hépatique droite et la veine cave inférieure. Séparez brusquement la veine hépatique droite le long de la cavité de la veine hépatique et de l’espace antérieur de la veine cave inférieure et suspendez la racine de la veine hépatique droite avec une sangle d’identification vasculaire comme marqueur pour la dissection ultérieure du parenchyme hépatique.
Section du foie. Disséquez le parenchyme hépatique le long de la zone nue du foie à l’aide d’un couteau à ultrasons et localisez le tronc principal de la veine hépatique droite. Utilisez une combinaison de séparation émoussée et nette à l’aide d’un couteau à ultrasons pour disséquer la veine hépatique droite.
Localisez la branche dorsale sectionnée du huitième segment du pédicule hépatique devant le tronc principal de la veine hépatique droite ligaturée et déconnectez-la. Trouvez le pédicule du foie du segment sept derrière la veine hépatique principale droite et utilisez Hem-o-lo pour le clamper et le déconnecter à l’aide d’un couteau à ultrasons ou de ciseaux. Coupez le parenchyme hépatique le long de la veine hépatique droite, du côté du pied vers le côté de la tête, avec la racine de la veine hépatique droite comme marqueur du côté de la tête et la veine cave inférieure comme marqueur du dos pour déterminer le niveau de dissection hépatique.
Exposez le tronc principal de la veine hépatique droite dans le segment hépatique le long de la veine hépatique droite tout au long du processus. L’équipe d’anesthésie doit réduire la pression veineuse centrale et minimiser les saignements de surface des trous CIV causés par le remplissage veineux. Utilisez l’électrocoagulation bipolaire pour les petites hémorragies de trous CIV.
Les grands trous CIV nécessitent souvent des sutures pour arrêter le saignement. Faites attention à protéger la branche dorsale du segment huit qui reflue de la veine hépatique droite devant la veine hépatique droite tout en segmentant le parenchyme hépatique entre le segment sept et le segment huit. Disséquez le foie du côté droit de la veine hépatique qui reflue à partir de la branche dorsale du segment huit.
Coupez davantage les branches de la veine hépatique qui retournent à la veine hépatique droite, une par une. Exposez complètement la veine hépatique droite du tronc principal à la racine et coupez le parenchyme hépatique du côté droit de la veine hépatique droite avec le tronc principal de la veine et la veine cave inférieure comme plan pour enlever complètement le segment sept du foie. Sortez l’échantillon.
Mettez l’échantillon chirurgical dans le sac à échantillons. Selon la situation, étendez l’incision du manchon A et retirez l’échantillon. Placez un drain abdominal au site de l’hépatectomie et un autre au foramen de Winslow.
Suturez toutes les incisions du trocart couche par couche. Soins postopératoires. Faites coucher le patient dans la salle de réveil d’anesthésie après la chirurgie pendant environ un H jusqu’à ce que le patient soit complètement réveillé.
Surveillez l’approvisionnement en oxygène pour assurer l’oxygénation du patient pendant cette période. Renvoyez le patient dans le service à partir de la salle d’opération une fois qu’il est complètement réveillé. Suivi.
Demandez au patient de retourner à l’hôpital après un mois, puis de faire des suivis tous les trois à six mois pour des analyses sanguines et des examens TDM améliorés. Des résultats représentatifs. Dans ce cas représentatif, l’approche prioritaire du parenchyme hépatique pour la résection anatomique du segment sept du foie a été suivie avec succès chez un patient de sexe masculin de 54 ans.
La durée totale de l’opération a été de 110 minutes avec une perte de sang peropératoire estimée à 100 millilitres. Le patient s’est rétabli avec succès le septième jour postopératoire et est sorti de l’hôpital sans aucune complication postopératoire, telle qu’une hémorragie, des fuites intestinales, une infection sous-phrénique, une hydropisie du thorax droit ou une insuffisance hépatique. Les résultats pathologiques ont montré que le CHC et la tomodensitométrie postopératoire suggéraient une résection complète de la tumeur.
De janvier 2019 à avril 2023, 27 patients ont été traités avec succès par parenchyme hépatique, laparoscopie prioritaire, segment anatomique du foie, sept résections, et aucune des chirurgies n’a été convertie en chirurgie ouverte. L’âge moyen des patients était de 56,8 ans plus ou moins 13,0 ans. Le diamètre moyen de la tumeur était de 3,24 plus ou moins 1,47 centimètre.
Et la durée moyenne de l’intervention chirurgicale était de 74,5 plus ou moins 49,7 minutes. La perte de sang moyenne observée pendant l’opération était de 260,9 plus ou moins 391,8 millilitres. Aucun patient n’a eu besoin de transfusions sanguines pendant l’opération.
Le temps de retrait du tube de drainage était de 7,7 plus ou moins 1,9 jours, et le temps d’hospitalisation postopératoire était de 8,6 plus ou moins 2,1 jours. L’analyse pathologique postopératoire a confirmé un cas d’adénome hépatocellulaire, un cas de cholangiocarcinome et 25 cas de CHC. Tous les patients ont été libérés avec succès et deux patients ont développé un épanchement pleural droit après la chirurgie, qui a été guéri par drainage par ponction thoracique.
Aucun patient n’a présenté de complications graves, telles qu’une fistule biliaire, une infection sous-phrénique ou une insuffisance hépatique. Après l’opération, 22 patients ont reçu une chimioembolisation transartérielle, une TACE, un traitement adjuvant et ont subi des examens de laboratoire et d’imagerie dans des cliniques externes de routine. Le réexamen postopératoire de la fonction hépatique a révélé que des indicateurs tels que l’alanine transaminase, l’ALT, la phosphatase alcaline, la bilirubine sérique et l’albumine plasmatique se sont rapidement rétablis et sont revenus à la normale le cinquième jour après la chirurgie.
Il n’y a eu aucun mort pendant l’opération. La période de suivi variait de un à 44 mois, avec une médiane de 13 mois. Deux patients ont présenté une récidive tumorale postopératoire.
Les données détaillées pour tous les patients sont présentées dans le tableau trois. Cette procédure a été utilisée pour le traitement chirurgical des 27 patients inclus dans l’étude. Par rapport à la résection laparoscopique traditionnelle à sept segments anatomiques du foie avec une approche pédiculaire hépatique prioritaire, cette procédure réduit considérablement le temps chirurgical sans augmenter les saignements peropératoires, la durée postopératoire de l’hospitalisation ou les incidents de complications.
