יצירה של השקה שטיפת המעי הגס בעכברים

Summary

דליפה anastomotic או התמוטטות לאחר הניתוח היא הגורם העיקרי לזיהום לאחר הניתוח. הניתוח ליצירת השקה של המעי הגס הוא שיטה לשחזור ואמין ללמוד את מנגנוני הריפוי של חיבור.

Abstract

. חיבור מעיים מבוצעים בדרך כלל בפעולות בחירה והן מתהווה. למרות זאת, דליפות anastomotic סיבוכים המפחידים ביותר של ניתוחי המעי הגס והוא יכול להתרחש עד 26%. חיבור כירורגי, עם תמותה להיות עד 39% עבור חולים עם דליפה כזאת. כעת, נותר במחסור של נתונים המפרט את המנגנונים התאיים של ריפוי anastomotic. להמציא אסטרטגיות מניעה ואופני הטיפול עבור הנזילה anastomotic יכול להיות מאוד potentiated על ידי הבנה טובה יותר של ריפוי anastomotic המתאים.

מודל מאתר אידיאלי כפי שמחקרים קודמים הראו כי ההשקה מאתר המקרה האנושי לעומת דגמים אחרים בעלי חיים דומה ביותר מבחינה רפואית. אנו מציעים מודל מאתר בקלות לשחזור של השקה שטיפת המעי הגס בעכברים אשר יאפשרו להמחשה נוספת של ריפוי anastomotic.

Introduction

סיבוך המפחידים ביותר של ניתוחי השקה של המעי היא התמוטטות anastomotic או דליפה. דליפה anastomotic, אשר גורמת זליגת התכנים intraluminal לתוך חלל הבטן, היא סכנת והוא יכול להוביל במהירות אלח דם אינטרה-בטן; הלם המחירים משתנים בין 0.3% ל- 5.5% בעקבות חיבור המעי הגס קטן, לעלות בין 0.5% ל- 26% עבור חיבור חוקן^1,2. שיעורי התמותה עקב דליפות יכול להיות גבוה ככל 39% בשל תחילתה מהירה של אלח דם והתקדמות מהירה למוות בעקבות זיהום intraabdominal³. אסטרטגיות מניעה ואופני הטיפול כיום מבוססות על פתופיזיולוגיה זה אינה מובנת במלואה.

כיום, ריפוי anastomotic מושווה לעתים קרובות למד באופן נרחב יותר עורית ריפוי הפצע, אשר היא להוכיח להיות עני יחסית פקסימיליה. ריפוי מתרחש בסדרה של שלבים חופפים, החל השלב הראשוני השהיה. במהלך ימים 0-4 לאחר היצירה של ההשקה מעיים, השלב השהיה מוגדר על-ידי לתגובה דלקתית חריפה שמנקה את הפצע של פסולת הסלולר. בשלב הבא, בימים 3-4, התפשטות fibroblastic, ייצור של קולגן מאפיינת את שלב fibrophasia. לבסוף, אחרי 10 יום תקופה ממושכת של קולגן שיפוץ מכונה שלב ההבשלה. חשוב שימו לב כי הכוח anastomotic הוא נמוך למדי, תלוי תמיכה חיצונית של סיכות שמוקם בניתוח או תפר עד קולגן הופקדו⁴. להבין את התפקיד והעיתוי כל שכבה של הקיר מעי משחקת ריפוי הפצע anastomotic ומעורבות סוגי תאים דלקתיים בתיווך כגון מקרופאגים, כמו גם סמנים הפונדקאית שחקרתי לחזות כשל anastomotic או הצלחה במידה רבה להפחית תחלואה, תמותה, הוצאות בריאות בעקבות פעולות המעי הגס⁵.

המודל מאתר הוכח במחקרים קודמים כדי להיות שימושי מחקה השקה האנושי⁶. אמנם יש דוגמאות פופולרי, מוכחות, למד היטב של המודל מאתר anastomotic מעי, במיוחד השיטה המתוארת על ידי Komen. et al. ⁷, מודלים אלה מעדיפות ileocecal או בסדר עולה colocolonic טכניקות anastomotic⁸. מחקרים קודמים של בני אדם חולים הראו הבדל משמעותי בשיעורי דליפה בין ileocecal, colocolonic, חיבור המעי הגס, המדגיש את הצורך בהמשך ניסיוניות אנטומיים במקומות שונים. שיטות נוספות, בשימוש העממי מכוונים לפיתוח מודל אשר במכוון יוצר דליפת anastomotic במקום להבהיר את המנגנונים התאיים הדרושים עבור ריפוי⁹הפצע anastomotic רגילה. מודלים עכברוש נוסו בעבר אבל המחירים של התבקעות anastomotic ו/או סימנים של דליפה (קרי, היווצרות מורסה) נמוך משמעותית מאשר בני אדם ו עכברים^6,7. בנוסף, קווים ניסיוני יותר מהונדסים זמינים בעכברים מחולדות. זה הופך את המודל עכברוש פחות שימושי עבור מודל anastomotic. בנוסף, חזירי דגמים הכלבים היו החקירה קליני פחות מ-^6,המודל מאתר⁷.

אנו מציעים הליך בטוח מבחינה טכנית פשוטה, בקלות ובמהירות לשחזור להקמת חוקן. חיבור במודל מאתר זה אמור להקל על חקירה נוספת מנגנון underreported של^{ריפוי הפצע anastomotic 10} .

Protocol

להלן כללי התנהגות אושרה על ידי האוניברסיטה של אוקלהומה מדעי מרכז מוסדי חיות בריאות הוועדה להשתמש (IACUC), תואם כל המוסדיים הנחיות אתיות לגבי מחקר בבעלי החיים. בנוסף, כל הניסויים בוצעו על פי תקנות מוסדיים, מדיני ופדראלי לגבי מחקר בבעלי חיים ניסיוני.

הערה: עבור פרוטוקול זה, השתמשנו congenic הנקביים והזכריים הישנות C57BL6/J עכברים בגיל 12-72 שבועות של גיל. כל העכברים המשמשים בהליך זה הוחזקו במתקן שלנו ללא מכשול לפחות שבוע לפני הפעולה כדי להתאים biome מקומיים. חיות הורשו כדי להאכיל את הזמן של המבצע, השתמשנו הכנה המעי מכני בעל פה וגם שטיפה פי הטבעת לפני ההליך.

1) יצירת חיבור

1. אוטוקלב מכשירי הניתוח, לחמם את הפתרון מלוחים השקיה ולנקות ביסודיות כל המשטחים פעיל עם 70% אתנול.
2. כדי לגרום הרדמה, במקום העכבר בתיבת אינדוקציה מחובר אליו מכשיר אידוי. לספק 2-3% איזופלוריין ב 1-2 L/דקה עד עכברים הם תרופות הרגעה.
3. במקום החיה על התקן התחממות כדור הארץ, כגון כרית החימום, כדי למנוע היפותרמיה.
4. Subcutaneously להזריק אחד זמן במינון של 0.1 מ"ג/ק"ג. הבופרנורפין (3 µg עכבר 30 g) על שיכוך כאבים לאחר הניתוח, פעם אחת במינון של 10 מ"ג/ק"ג של enrofloxacin עבור טיפול מונע אנטיביוטי לפני הניתוח.
   הערה: למרות אנטיביוטיקה מראש, לאחר הניתוח אינם נדרשים עבור פעולה זו, המוסדיים הנחיות והחיה רבה ושימוש ועדה במוסד שלנו מומלץ השימוש במתקן שלנו.
5. מקם את קונוס האף הרדמה סביב האף של העכבר. במהלך המבצע, בזהירות את קצב הנשימה של בעל החיים, להתאים את קצב הזרימה הרדמה כנדרש. לשמור על קצב הנשימה ב- 30-40 נשימות לדקה.
6. השתמש שיער clipper ואחריו סוכן depilatory להסרת השיער מעל פני העור כולו של הבטן. ביסודיות להסיר את הסוכן depilatory עם גזה שנרטבו עם מים או 70% אתנול. יבש ביסודיות את החיה.
7. לפני מכינים את הבטן, להקליט את הגפיים של העכבר על כרית החימום או סוכן השטח בקצה של כל רגל כדי למנוע את העכבר ומזיזה במהלך הניתוח. לחטא את הבטן chlorhexidine. כוללים האזור מגולח כולו, כמו גם את השיער בקצוות של האזור המגולח. הצב תלוי סטרילי על העכבר (איור 1 א').
   1. לפני רפוי, חלון קטן אובאלית או מלבנית וחותכים את הכיסוי ותאבטחי לחשוף את הבטן שומר. על פרופיל
      הערה: החלון צריך לחשוף את הבטן כל של העכבר אך לכסות את הגפיים, הזנב, הראש ואת החזה. חתכנו חלון² 4 x 3 ס"מ לפעולות שלנו (איור 1B).
   2. לעשות חתך קטן לאורך הקו האמצעי מאסו, מהקצה התחתון לכיוון החלון אובאלית או מלבני, כדי לאפשר גישה אל פי הטבעת במהלך ההליך (איור 1C).
8. עושים חתך בעור. להתחיל לאורך הקו האמצעי של הבטן התחתונה, פצעים וחתכים בעור עם מספריים אנכית כדי מצאתי. פצעים וחתכים רק את העור ולמנוע חיתוך את מערכת השרירים של דופן הבטן (איור 2 א).
9. אחוז האמצע של קיר הבטן עם מלקחיים והרם מן התכנים בטן. מטפל שלא לפצוע מבנים intraabdominal, תחתכי את אורך קו האמצע בבטן fascia אנכית עם מספריים חדות. להאריך את אורך החתך בעור (איור 2B).
10. כאשר המעיים חשופים, לאתר את המעי האטום ואת המעי הגס קטן, וסובב את הקרביים צד שמאל medially לחשוף את יורד ואת המעי הגס. מעיל קצה המקדח בוטה עם שימון ג'לי ולהתקדם בזהירות את החללית לתוך פי הטבעת כדי לסייע בזיהוי של המעי הגס היורד/סיגמואידי (איור 3).
    הערה: בניגוד לבני אדם, המעי העכבר נמצא בדרך כלל ברבע העליון השמאלי של הבטן. הקפידו לא לנקב בקיר המעי עם החללית בשלב זה. אם המעי קיר הוא מחורר, לסיים את ההליך, המתת חסד העכבר.
    1. הימנע האוחז את המעי האטום עם מלקחיים או שיניים חדות. במקום להשתמש מלקחיים atraumatic, כותנה המוליך משופעת, או אצבע עדינה מניפולציה כדי לסובב מעיים.
    2. שימוש חימם מלח סטרילית כדי להבטיח שהמעי הגס חשוף נשמרת לחות לאורך כל ההליך.
    3. המעי הגס יהיה בצד השמאל של קו האמצע, מצורף מקבץ דרך את מצע המעי. לאחר זיהוי, תיסוג המכשיר הקהה חלקית כדי להקל על colotomy.
11. לבצע colotomy רוחבי של המעי העקול.
    1. לאחוז בעדינות המעי העקול מעולה לים האגן עם מלקחיים atraumatic (איור 4A).
    2. באמצעות מיקרו-מספריים חדות, לבצע חתך לאורך המעי העקול בניצב לכיוון של המעי הגס והארכת על פני 80-90% הרוחב של המעי הגס. זה יעזור למנוע הכחשה של קצה אחד של המעי הגס לעבוד בשטח כירורגית, וכדי להקל על תיקון (איור 4B).
    3. אם וריד מצע המעי העליון הוא נפגע במהלך הסיבוב מהבטן או colotomy, בעדינות להחזיק לחץ למשך עד 2 דקות עם גזה או של המוליך שקצהו כותנה. אם הדימום נמשך אחרי הזמן הזה, מקם את הספרה של-שמונה 8-0 בתפר monofilament סביב הנקודה של דימום.
       הערה: אם המעי הגס מראה סימנים של נמק או פגיעה. אחרי זה, לסיים את ההליך, המתת חסד העכבר באמצעות שיטה הומאנית אושרה על ידי הוועדה המוסדית שימוש בבעלי חיים שלך.
12. לתקן את colotomy סיגמואיד.
    1. באמצעות מנהל התקן המחט Castroviejo, מקום 5-6 פשוט קטע 8-0 nonabsorbable תפרים פוליפרופילן לתקן את למעי הגס. במקום תפרים 1 מ מ אחד מהשני, עם עקיצות 0.5 מ מ.
       1. לטפל כדי למנוע לגלגל את קצות המעי התיקון על ידי לקיחת serosa מעט יותר מאשר רירית עם כל תפר. . עזוב את הזנב באורך 5 מ מ הקפידו לא בטעות המעי שמסביב לתפוס לתוך התפר (איור 4C).
          הערה: מומלץ להתחיל תפירת בבית ליד הגבול מצע המעי העליון של colotomy, חיסכון של אנטי-mesenteric-רוב חלק colotomy לסוף.
       2. בהמשך לתיקון, בדיקה לנתיחה שקצהו בלאנט מראש טרנס-אנאלי כדי להתפרס התיקון לפני התפרים הסופי ממוקמים. זה יעזור למנוע צר מדי תיקון ולהקטין את שערי anastomotic stricture.
13. באמצעות מזרק 10 מ"ל מלא מי מלח ומחוממת, להשקיית הבטן מספר פעמים. אם השטח מתחת העכבר הופך רטוב, לייבש את העכבר או הזז את העכבר על משטח יבש על מנת למנוע היפותרמיה.
    1. להשתמש גזה סטרילי הניח על החתך כדי לספוג עודף השקיה.
    2. ב ההשקייה הסופי, למלא את הבטן עם מלח סטרילית. בקפידה מראש angiocatheter 18 גרם משומנים לתוך פי הטבעת ונפח עם 0.5-1 ס מ³ של אוויר. זה תדגים הדלפות בשנת ההשקה, ממה אפשר לתקן עוד בתפר פוליפרופילן קטעה באמצעות המכשיר סטרילי כדי להתפרס ההשקה.
    3. השטחת קצה המעי הגס באמצעות את angiocatheter לפני ההסרה.
14. ודא כי קיים אין דימום פעיל. אם יש, הפעילו לחץ עדין ישירות על גבי הדם במשך 1-2 דקות במקום תפרים hemostatic, כמתואר לעיל, אם הדימום ממשיך.
15. בעדינות להחזיר את הקרביים medialized למיקומו אנטומי נורמלי (איור 5A).
16. סגירת החתך בבטן (איור 5B).
    1. באמצעות 4-0 נספגים קלועה, מקום suture הריצה לאורך השכבה שרירים לקיר הבטן מתחילה בחלק העליון של החתך וגימור -ההיבט נחות של החתך. התקן עניבה, לחתוך את התפר להשאיר זנבות 5 מ מ.
       הערה: לא לשלב בטעות המעי לסגירת דופן הבטן.
    2. חזור על 4-0 בתפר monofilament לסגור את העור (איור 5C).
17. ודא כי החיה כולו חם ויבש, כדי למנוע היפותרמיה לאחר הניתוח.
18. לפקח בקפידה על החיה כפי זה מתאושש מן ההרדמה. לנהל 0.1 מ"ג/ק"ג. הבופרנורפין כל 72 h 2-3 ימים לאחר הניתוח לבקרת כאב.  במהלך תקופת ההחלמה, עכברים צריך בזהירות להיבדק מדי יום סימנים של מורסה או אלח דם הצפק.  תצפית שלאחר הניתוח עבור כאב ומצוקה צריכה לכלול: הגבלות על תנועה כולל hunching סוג של התנוחה, חוסר אכילה או שתייה, לא ראוי לטפח, דלקת מופרזת סביב הפצע, חוסר ריפוי תקין באתר של החתך, או קינון לא נורמלי.  כל חיה הוכחת באחד מהמעשים האלה צריך להרדימם באופן מיידי על ידי חנק₂ CO למשך תקופה מינימלית של 10 דקות ולאחריו ניקור חזה דו צדדיים.
19. מערבבים 0.1 מ"ג/מ"ל של enrofloxacin עם מי השתייה של העכבר במשך 7 ימים לאחר הניתוח כדי למנוע זיהום אינטרה-בטן או אלח דם עקב זיהום צואתי המשויך הפעולה.

2) קצירת רקמות Anastomotic

1. רגע לפני excising רקמה anastomotic, המתת חסד העכבר באמצעות שיטה הומאנית אושרה על ידי הוועדה המוסדית שימוש בבעלי חיים.
   הערה: על סמך מדיניות מוסדית, אנחנו המתת חסד החיות שלנו על-ידי הצבתם בחדר פחמן דו-חמצני עם 100% פחמן דו-חמצני אינפוזיה גז ב 2 ל'/דקה במשך 5 דקות לפני ביצוע ניקור חזה דו צדדיים.
2. לעקר את הבטן עם chlorhexidine ואחריו 70% אתנול.
3. מחדש פצעים וחתכים החתך קו האמצע המקורי עם מספריים חדות. מתחילים בקוטב התחתון של החתך הקודמות ולהרחיב את החתך הזה עליונית כדי מצאתי (איור 6A).
4. באמצעות מספריים, לחתוך אל שכבת שרירים, לאחר הזנת את חלל הצפק, להרחיב את החתך העליון והתחתון של החתך. לטפל כדי למנוע ופצעו המעי הגס בעת הזנת הבטן או שיבוש ההשקה, שכן ייתכנו מעיים דבקה החתך או את אתר anastomotic.
5. בזהירות לבצע סיבוב הקרביים המדיאלי השמאלי חשיפת המעי העקול המתוקן (איור 6B). סביר להניח יהיה הדבקויות מעיים כדי המעי המקיפים התיקון. בלשון בוטה ובעדינות לנתח אלה הדבקויות מן האתר של תיקון. . שמור על עצמך לא להפריע ההשקה.
   1. זהה את האתר לתקן על-ידי איתור זנבות התפר פוליפרופילן. נעשה שימוש עבור התיקון. באמצעות מספריים ואני מתחיל proximal לתיקון, 1 ס מ באופן רוחבי transect דרך המעי הגס. חזור על שלב זה 1 ס מ דיסטלי לאתר של ההשקה.
6. להסיר את קטע sigmoidal על ידי בחדות לנתח המעי הגס מ מצע המעי צמוד לאורך הגבול האחורי של המעי הגס במספריים בסדר (איור 7).
7. לזהות את הגבול מצע המעי העליון של הדגימה קולון ושימוש בסדר מספריים לחתוך לאורך הגבול מצע המעי העליון בצורה אורכית. פעולה זו תיצור חתך מרובע או מלבני של המעי הגס מן הדגימה גלילי בעבר הוסרו (איור 8).
8. השתמש בעט סימון לתיחום הגבול אנטי-מצע המעי העליון של המעי הגס לפני להסרת מקטע המעי הגס. לאחר ההסרה, לבצע חתך אורכי לאורך המעי הגס מול הסימון. לתקן, להטביע על דגימת רקמות לחתוך לפי הצורך עבור היסטולוגיה ו/או immunostaining.

תוצאות

ב 7 ימים לאחר הניתוח, ההשקה צריך גם להירפא. ניתן לקצור ההשקה בנקודות זמן לפני ואחרי שבעה ימים טוב יותר להמחיש את שלבי ריפוי anastomotic. איור 9, הניתוח היסטולוגית מראה שהותירה (קולגן דמיינו ידי מכתימה trichrome) התגובה מתווכת על-ידי שריר חלק אלפא-אקטין myofibroblasts חיובי. ע...

Discussion

ישנם מספר שלבים מרכזיים כדי להבטיח ההצלחה של ולצמצם את התחלואה/התמותה הקשורים בהליך זה. ראשית, להבטיח טיפול זהיר של רקמת המעי, לטפל כדי למנוע פגיעה המתיחה כשהוא מסתובב את הקרביים לחשוף את המעי הגס. מתח מיותר על המעי או מצע המעי יכול פציעה לנמק המעי המעי או להערכת ולגרום מן האתר של ההשקה. בנו?...

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
C57BL6/J mice	Jackson Labs	#00664
Fisherbrand Absorbent Underpads, 20" x 24"	Fisher Scientific	14-206-62
Polylined Sterile Field, 18" x 24"	Busse Hospital Disposables	696	Cut a rectangular hole
Isothesia isoflurane	Henry Schein	50033
Fisherbrand Sterile cotton gauze pad, 4" x 4"	Fisher Scientific	22-415-469
Puralube petrolatum ophthalmic ointment, 1/8 oz. tube	Dechra Veterinary Products	NDC 17033-211-38
Nair depilatory cream	Church & Dwight Co.	22339-05
Buprenex buprenorphine  0.3 mg/ml	Reckitt Benckiser Pharma Inc	NDC 12496-0757-5
1 cc insulin syringe, 27 G	Becton Dickinson	329412
Chloraprep Shampoo	Medline	APL82287
Webcol alcohol prep swabs	Covidien	6818
BioGel PI surgical gloves	Mölnlycke Health Care	ALA42675Z
Micro Forceps with teeth	Roboz	RS-5150
Fine scissors- sharp	Fine Science Tools	14060-09
Straight serrated forceps	Fine Science Tools	11050-10
Castro-Viejo needle driver	Fine Science Tools	12565-14
0.9% Sodium Chloride Irrigation	Baxter	BHL2F7121	Warm to 37 °C prior to use
10 ml syringe	Becton Dickinson	309604
4-0 Vicryl absorbable braided suture, 18", PS-2 needle	Henry Schein	6546037
Blue monofilament suture 24” BV-1 needle	Henry Schein	8305H	Usually comes double-armed. Cut the suture at the midway point to generate two usable sutures.
Cole-Parmer Microscissors, Standard Grade, Straight, 4".	Cole- Parmer	EW-10818-06
Medline Sterile lubricating jelly	Medline	MDS032273H