מיקום שרוול סוגר שתן מלאכותי טרנס-קורפורלי במקרה הדורש תיקון לניוון השופכה

Summary

כאן אנו מתארים את היישום של מיקום סוגר שופכה מלאכותי טרנס-קורפורלי (AUS) במקרה הדורש תיקון של סוגר שתן מלאכותי לניוון השופכה.

Abstract

השתלת סוגר שופכה מלאכותי (AUS) היא הניהול הסופי של בריחת שתן במאמץ גברי (SUI). בלחץ ארוך הטווח של השרוול, תמיד ניתן להבחין בהישנות בריחת שתן הנגרמת על ידי ניוון השופכה אצל חולים. במצב זה, יש צורך במיקומי שרוול דיסטליים, ויש לחפש אתרי שרוול חדשים בחולים שצריכים לעבור השתלות AUS מחדש. בינתיים, היקף השופכה הדיסטלית יותר הוא לרוב קטן מכדי להתאים לשרוול של 4.0 ס"מ. המשמעות היא שיש להוסיף את עיקר השופכה לא רק להיקף שופכה מספיק אלא גם להגנה טובה יותר. כאן, אנו מדווחים על מקרה שדרש השתלה חוזרת של AUS בגלל ניוון השופכה. גבר בן 73 זה עבר השתלת AUS לפני 7 שנים ופיתח בריחת שתן בשלושת החודשים האחרונים. בדיקה גופנית ואולטרסאונד קבעו שהמכשיר עדיין עובד, ולא נצפתה חסימה או פציעה באמצעות ציסטוסקופיה. היה צורך בניתוח לתיקון ה-AUS. בניתוח זה הושתל שרוול חדש טרנס-קורפורלי, שהיה מרוחק 2 עד 3 ס"מ ממקום השרוול המקורי. במהלך מעקב קצר טווח של 6 חודשים, לא נצפו בריחת שתן במאמץ, פגיעה בשופכה או דיסוריה. הטכניקה הטרנס-קורפורלית מציעה יתרונות משמעותיים בחולים עם ניוון שופכה: טוניקה אלבוגינאה מתווספת לשופכה, מה שמאפשר גודל שרוול מתאים וסיכון נמוך יותר לשחיקה. כדאי להמליץ בניתוח חוזר של השתלת AUS.

Introduction

בשלושת העשורים האחרונים, השתלת סוגר שופכה מלאכותי (AUS) הייתה הניהול הסופי לבריחת שתן במאמץ גברי, ורוב המטופלים יכולים להפיק תועלת מטכניקה זו¹. עם זאת, חלק מהחולים עלולים לפתח הישנות של בריחת שתן קלה עם הזמן, הנגרמת בדרך כלל על ידי ניוון השופכה מתחת לשרוול. בינתיים, חולים שעוברים ניתוחי שופכה או כריתה רדיקלית של הערמונית עלולים לפתח גם בריחת שתן במאמץ המלווה בניוון השופכה. במצבים אלה, אתרי השרוול המקוריים אינם מתאימים פשוט להשתלה מחדש של שרוול צמצום, ואתר שרוול חדש או השתלת שרוול טנדם שני הם בחירה טובה יותר ^2,3. בהשוואה להשתלת שרוול שני, הצבת שרוול באתר חדש נראית חלופה בטוחה יותר. בדרך כלל, מומלץ למקם את השרוול החדש באתר חדש קרוב או מרוחק לאתר הקודם ^4,5. במקרים מיוחדים מסוימים שעברו אנסטומוזיס שופכה מקצה לקצה, האתר הפרוקסימלי אינו אפשרי. לפיכך, בדרך כלל נבחרת השופכה הדיסטלית יותר. עם זאת, ההיקף הקטן של השופכה הדיסטלית יותר מוביל לרוב להתאמה לא מספקת של השופכה עם השרוול בגודל 4 ס"מ, והצד הגבי של השופכה הוא גם מיקום שכיח של שחיקת שופכה. המשמעות היא שיש להוסיף את עיקר השופכה לא רק להיקף שופכה מספיק אלא גם להגנה טובה יותר.

כדי לפתור בעיות אלה, גורלניק דיווח על טכניקת השתלת שרוול טרנס-קורפורלי בשנת 2002 והשיג תוצאות משביעות רצון⁶. טכניקה זו לא רק מגדילה את היקף השופכה אלא גם מגנה על השופכה. במאמר זה, אנו מתארים טכניקה זו עם השינוי הקטן שלנו, שבוצע בחולה שנזקק לתיקון AUS לניוון השופכה.

Protocol

המחקר אושר על ידי ועדת האתיקה הרפואית המקומית של בית החולים העממי התשיעי בשנחאי בסין. כל המחקרים נערכו בהתאם להצהרת הלסינקי של ההסתדרות הרפואית העולמית. הסכמה בכתב התקבלה מהמטופל.

1. הכנות

1. עקוב אחר המטופל להתפתחות פגיעה או היצרות בשופכה בלחץ ארוך הטווח של השרוול המקורי באמצעות ציסטוסקופיה גמישה.
2. ודא שהמכשיר נקבע שהוא עדיין מתפקד וכי הישנות בריחת השתן נגרמה על ידי ניוון השופכה על פי בדיקה גופנית, אולטרסאונד והדמיית תהודה מגנטית (MRI).
3. בקש מהמטופל להתקלח ולשטוף את עור אזור הניתוח מדי יום.
4. ודא שהזיהום בדרכי השתן נשלט לפני הניתוח פעמיים באמצעות תרבית שתן.
5. ודא כי הערכת הסיכון להרדמה לפני הניתוח של המטופל בוצעה על ידי רופא מרדים.
6. יש לתת אנטיביוטיקה תוך ורידית לפני הניתוח 30 דקות לפני הניתוח תוך שימוש ב-1.5 גרם נתרן צפורוקסים עם 100 מ"ל של תמיסת נתרן כלורי 0.9%.
7. כדי להפחית את הסיכון לזיהום, הכינו 0.5 גרם ונקומיצין ב -500 מ"ל של תמיסת נתרן כלורי 0.9% לטבילה בתמיסת אנטיביוטיקה תוך ניתוחית והשקיה של רכיבי AUS.
8. לאחר הרדמה כללית, הנח את המטופל בתנוחת ליטוטומיה לחשיפה טובה לאזור הניתוח.
9. לחיטוי הולם של אזור הניתוח, יש לחטא ברציפות את עור אזור הניתוח ביודופור למשך 15 דקות.

2. נהלים

1. הסרת ה-AUS המקורי
   1. בצע חתך אורכי של 5 ס"מ בקו האמצעי של שק האשכים התחתון בו הונח השרוול המקורי, וחשוף את השופכה ואת מרכיבי ה- AUS.
   2. חותכים צד אחד של השרוול בעזרת מספריים ואז מסירים אותו מהשופכה.
      הערה: יש להשקות את הפצע על ידי 0.5 גרם ונקומיצין ב-500 מ"ל של תמיסת נתרן כלורי 0.9%.
2. השתלה מחדש של ה-AUS החדש
   1. בחר את אתר השרוול החדש במרחק של 2-3 ס"מ ממקום השרוול המקורי (איור 1A). לאחר מכן, הרחב את החתך דיסטלי, וחשוף את השופכה וגופי הגוף הסמוכים.
   2. נתח את השופכה המכילה את שריר הבולבוספונגיוזוס מהטוניקה אלבוגינאה של הגופים המעורים ומדוד את היקף השופכה. ההיקף היה קטן בהרבה מ-4 ס"מ.
   3. בצע חתכים אורכיים של 2 ס"מ על הטוניקה אלבוגינאה של הגופים המעורים דו-צדדיים 2 מ"מ לרוחב השופכה והעמק רק עד לרקמה ספוגית גופנית נראית (איור 1B, C).
   4. צרו מנהרה בין שני הגופים על ידי דיסקציה קהה, ומדדו את היקף השופכה שמכיל את שריר הטוניקה אלבוגינאה ושריר הבולבוספונגיוזוס (איור 1D).
   5. הסר את המשאבה ומאגר המים לאורך צינורות החיבור.
   6. הכן את רכיבי AUS והקפד להוציא אוויר מהרכיבים ביסודיות. לאחר מכן, טבלו את כל הרכיבים בתמיסה מעורבבת ב-0.5 גרם ונקומיצין ו-500 מ"ל של 0.9% נתרן כלורי.
   7. מקם שרוול חדש באורך 4 ס"מ המכיל את הטוניקה אלבוגינאה, שריר הבולבוספונגיוזוס והשופכה.
   8. הנח את המשאבה בחלל דיסק האשכים המקורי.
   9. פתח את טבעת המפשעה החיצונית וצור מרחב פרבסיקלי רטרופובי על ידי דיסקציה קהה באמצעות האצבע המורה. לאחר מכן, הנח את מאגר המים בחלל זה באמצעות מלקחיים ספוגיים.
   10. לאחר מילוי של 22 מ"ל של תמיסת נתרן כלורי 0.9%, חבר את כל המכשיר בצורה הרגילה.
   11. סחטו ושחררו את נורת המשאבה פעמיים-שלוש במהירות וקבעו שכל הנוזלים הוסרו מהשרוול. לאחר בדיקת המערכת, המשך ללחוץ על קת המתכת במשאבה למשך מספר שניות כדי להשבית את המכשיר. לבסוף, הנח קטטר 10 Fr.
   12. יש להסיר כל חתך עם 3-0 תפרי פוליגלקטין נספגים ולהלביש את אזור הניתוח בלחץ מתאים.
       הערה: יש להגן על הצינורות היטב על ידי לסתות המוסטט של היתושים עם צינורות הסיליקון המסופקים בערכת האביזרים. בעת השימוש בהמוסטטים, מהדקים את הלסתות יחד רק בלחיצה הראשונה כדי למנוע לחץ מוגזם על הצינורות. כאשר צינורות אלה מחוברים, יש לשטוף כל קצה בתמיסת נתרן כלורי 0.9% כדי למנוע ערבוב אנטיביוטיקה.

3. טיפול לאחר הניתוח

1. לאחר הניתוח, יש לתת אנטיביוטיקה תוך ורידית למניעת זיהום: מערבבים 1.5 גרם נתרן cefuroxime ב-100 מ"ל של תמיסת נתרן כלורי 0.9%, q 12 שעות, למשך 3 ימים ומערבבים 1.0 גרם אורנידזול ב-100 מ"ל של תמיסת נתרן כלורי 0.9%, q 24 שעות, למשך 3 ימים.
2. ממליץ על דחיסה קרה עם שקית קרח כדי להקל על כאבי הנפיחות של הפצע בשש השעות הראשונות.
3. הסר את הקטטר 24 שעות לאחר הניתוח.
4. הפעל את המכשיר 6 שבועות לאחר הניתוח. בינתיים, אל תאפשר למטופל להשתמש ברפידות והמליץ להשתמש באופן זמני במהדק פין לבריחת שתן.
   הערה: יש לבצע צנתור שוב עם קטטר 10 Fr לאחר שנצפתה אצירת השתן לאחר הוצאת הצנתר.

תוצאות

הניתוח עבר בצורה חלקה, והמטופל התאושש במהירות. לא נצפו סיבוכים, כגון זיהום, בצקת, המטומה או אורושזיס. המכשיר הופעל בשבוע 6 לאחר הניתוח בשירות אשפוז החוץ. במהלך מעקב קצר טווח של 6 חודשים, המטופל יכול היה להפעיל את מכשיר ה-AUS במומחיות ללא בריחת שתן במאמץ, ולא התרחשה פגיעה בשופכ...

Discussion

השתלת סוגר שתן מלאכותי היא תקן הזהב לטיפול ב-SUI, ודווח על הצלחה גבוהה ושיעורים משביעי רצון⁷. יפה ועמיתיה דיווחו על שיעור הצלחה של 79% ושיעור שביעות רצון של 90% בסקירה השיטתית שלהם⁸. במעקב ארוך הטווח דווח על סיבוכים כגון מכשירים לא מתפקדים, ניוון תת-שר...

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
3-0 absorbable polyglatin suture	ETHICON	VCP311H	suture
5-0 absorbable polyglatin suture	ETHICON	VC433H	suture
Artificial urinary sphincter	Boston Scientific	AUS800	A device for managetment of male stress urinary incontinence
Cefuroxime sodium	Youcare Parmaceutical Group	H20063758	Antibiotics
Flexible cystoscopy	KARL STORZ	C-VIEW®	cystoscopy
Foley catheter	HAIYAN KANGYUAN MEDICAL INSTRUMENT CO., LTD.	20192140294	Catheter
Ornidazole	Pudepharma	H20040104	Antibiotics
Vancomycin	Eli Lilly Japan K.K,Seishin Laboratories	JX20130179	Antibiotics