Posizionamento transcorporale della cuffia dello sfintere urinario artificiale in un caso che richiede una revisione per atrofia uretrale

Riepilogo

Qui descriviamo l'applicazione del posizionamento transcorporale dello sfintere uretrale artificiale (AUS) in un caso che richiede la revisione di uno sfintere urinario artificiale per atrofia uretrale.

Abstract

L'impianto di sfintere uretrale artificiale (AUS) è la gestione definitiva dell'incontinenza urinaria da sforzo maschile (SUI). Sotto la pressione a lungo termine del bracciale, nei pazienti si può sempre osservare una recidiva dell'incontinenza causata dall'atrofia uretrale. In questa situazione, sono necessarie posizioni distali della cuffia e nuovi siti della cuffia dovrebbero essere cercati nei pazienti che devono sottoporsi a reimpianti AUS. Nel frattempo, la circonferenza dell'uretra più distale è spesso troppo piccola per adattarsi a un bracciale da 4,0 cm. Ciò significa che la maggior parte dell'uretra dovrebbe essere aggiunta non solo per una circonferenza uretrale sufficiente, ma anche per una migliore protezione. Qui, riportiamo un caso che ha richiesto il reimpianto di AUS a causa dell'atrofia uretrale. Questo uomo di 73 anni aveva subito l'impianto di AUS 7 anni fa e aveva sviluppato l'incontinenza negli ultimi 3 mesi. L'esame fisico e l'ecografia hanno determinato che il dispositivo funzionava ancora e non sono state osservate ostruzioni o lesioni durante la cistoscopia. Era necessario un intervento chirurgico per la revisione dell'AUS. In questa operazione, è stata impiantata una nuova cuffia per via transcorporea, che era da 2 a 3 cm distale rispetto al sito originale della cuffia. Durante un follow-up a breve termine di 6 mesi, non sono stati osservati incontinenza da sforzo, lesioni uretrali o disuria. La tecnica transcorporale offre vantaggi significativi nei pazienti con atrofia uretrale: all'uretra viene aggiunta la tunica albuginea corporale, consentendo una cuffia di dimensioni adeguate e un minor rischio di erosione. Vale la pena raccomandarlo nel reintervento dell'impianto di AUS.

Introduzione

Negli ultimi tre decenni, l'impianto di sfintere uretrale artificiale (AUS) è stato il trattamento definitivo per l'incontinenza urinaria da sforzo maschile e la maggior parte dei pazienti può trarre beneficio da^{questa tecnica.} Tuttavia, alcuni pazienti possono sviluppare recidive di lieve incontinenza con il tempo, che di solito è causata dall'atrofia uretrale sotto la cuffia. Nel frattempo, i pazienti che si sottopongono a interventi chirurgici uretrali o prostatectomia radicale possono anche sviluppare incontinenza urinaria da sforzo che accompagna l'atrofia uretrale. In queste situazioni, i siti originali della cuffia non sono adatti per il semplice reimpianto di una cuffia di ridimensionamento e un nuovo sito della cuffia o un secondo impianto di cuffia tandem è una scelta migliore ^2,3. Rispetto all'impianto di una seconda cuffia, il posizionamento di una cuffia in un nuovo sito sembra un'alternativa più sicura. In generale, si consiglia di posizionare la nuova cuffia in un nuovo sito prossimale o distale rispetto al sito precedente ^4,5. In alcuni casi particolari che hanno subito anastomosi uretrale end-to-end, la sede prossimale non è fattibile. Pertanto, di solito viene selezionata l'uretra più distale. Tuttavia, la piccola circonferenza dell'uretra più distale porta spesso a una coaptazione uretrale inadeguata con la cuffia di 4 cm, e anche il lato dorsale dell'uretra è una posizione comune di erosione uretrale. Ciò significa che la maggior parte dell'uretra dovrebbe essere aggiunta non solo per una circonferenza uretrale sufficiente, ma anche per una migliore protezione.

Per risolvere questi problemi, Guralnick ha riportato una tecnica di impianto transcorporale della cuffia nel 2002 e ha ottenuto risultati soddisfacenti⁶. Questa tecnica non solo aumenta la circonferenza uretrale, ma protegge anche l'uretra. In questo articolo, descriviamo questa tecnica con la nostra piccola modifica, che è stata eseguita su un paziente che richiedeva una revisione AUS per atrofia uretrale.

Protocollo

Lo studio è stato approvato dal Comitato Etico Medico locale del Nono Ospedale del Popolo di Shanghai in Cina. Tutti gli studi sono stati condotti in conformità con la Dichiarazione di Helsinki dell'Associazione Medica Mondiale. Il consenso scritto è stato ottenuto dal paziente.

1. Preparativi

1. Monitorare il paziente per lo sviluppo di lesioni o stenosi uretrali sotto la pressione a lungo termine della cuffia originale attraverso una cistoscopia flessibile.
2. Assicurarsi che il dispositivo sia stato determinato per funzionare ancora e che la recidiva dell'incontinenza sia stata causata dall'atrofia uretrale secondo l'esame fisico, l'ecografia e la risonanza magnetica (MRI).
3. Chiedi al paziente di fare la doccia e lavare la pelle della regione chirurgica ogni giorno.
4. Assicurarsi che l'infezione urinaria sia stata controllata due volte prima dell'operazione attraverso l'urinocoltura.
5. Assicurarsi che la valutazione del rischio di anestesia preoperatoria del paziente sia stata eseguita da un anestesista.
6. Somministrare un antibiotico per via endovenosa prima dell'intervento 30 minuti prima dell'operazione utilizzando 1,5 g di cefuroxima sodica con 100 ml di soluzione di cloruro di sodio allo 0,9%.
7. Per ridurre il rischio di infezione, preparare 0,5 g di vancomicina in 500 ml di soluzione di cloruro di sodio allo 0,9% per l'immersione intraoperatoria della soluzione antibiotica e l'irrigazione dei componenti dell'AUS.
8. Dopo l'anestesia generale, posizionare il paziente in posizione litotomica per una buona esposizione all'area chirurgica.
9. Per un'adeguata disinfezione dell'area chirurgica, disinfettare continuamente la pelle dell'area chirurgica con iodoforo per 15 minuti.

2. Procedure

1. Rimozione dell'AUS originale
   1. Praticare un'incisione longitudinale di 5 cm sulla linea mediana dello scroto inferiore dove è stata posizionata la cuffia originale ed esporre l'uretra e i componenti dell'AUS.
   2. Tagliare un lato del bracciale con le forbici e poi rimuoverlo dall'uretra.
      NOTA: La ferita deve essere irrigata con 0,5 g di vancomicina in 500 ml di soluzione di cloruro di sodio allo 0,9%.
2. Reimpianto del nuovo AUS
   1. Selezionare il nuovo sito del bracciale a 2-3 cm distale rispetto al sito originale del bracciale (Figura 1A). Successivamente, estendere l'incisione distalmente ed esporre l'uretra e i corpi corporei adiacenti.
   2. Sezionare l'uretra contenente il muscolo bulbospongioso dalla tunica albuginea dei corpi cavernosi e misurare la circonferenza uretrale. La circonferenza era molto più piccola di 4 cm.
   3. Praticare incisioni longitudinali di 2 cm sulla tunica albuginea dei corpi cavernosi bilateralmente di 2 mm lateralmente all'uretra e approfondire solo fino a quando non è visibile il tessuto spugnoso corporeo (Figura 1B, C).
   4. Creare un tunnel tra le due corporotomie mediante dissezione smussata e misurare la circonferenza uretrale contenente la tunica albuginea e il muscolo bulbospongioso (Figura 1D).
   5. Rimuovere la pompa e il serbatoio dell'acqua lungo i tubi di collegamento.
   6. Preparare i componenti AUS e assicurarsi di espellere completamente l'aria dai componenti. Quindi, immergere tutti i componenti nella soluzione miscelata con 0,5 g di vancomicina e 500 mL di cloruro di sodio allo 0,9%.
   7. Posizionare una nuova cuffia di 4 cm contenente la tunica albuginea, il muscolo bulbospongioso e l'uretra.
   8. Posizionare la pompa nello spazio originale del disco scrotale.
   9. Aprire l'anello inguinale esterno e creare uno spazio prevescicale retropubico mediante dissezione smussata con l'uso del dito indice. Quindi, posiziona il serbatoio dell'acqua in questo spazio usando una pinza di spugna.
   10. Dopo aver riempito con 22 ml di soluzione di cloruro di sodio allo 0,9%, collegare l'intero dispositivo nel modo consueto.
   11. Premere e rilasciare il bulbo della pompa due o tre volte rapidamente e determinare che tutto il liquido è stato rimosso dal bracciale. Dopo il test del sistema, continuare a premere il pulsante metallico sulla pompa per alcuni secondi per disattivare il dispositivo. Infine, posizionare un catetere da 10 Fr.
   12. Stratificare ogni incisione con 3-0 suture di poliglactina riassorbibili e vestire la regione operatoria con una pressione appropriata.
       NOTA: I tubi devono essere ben protetti dalle ganasce dell'emostatico della zanzara con il tubo in silicone fornito nel kit di accessori. Quando si utilizzano gli emostatici, serrare le ganasce insieme solo al primo scatto per evitare una pressione eccessiva sui tubi. Quando questi tubi vengono collegati, ciascuna estremità deve essere lavata con una soluzione di cloruro di sodio allo 0,9% per evitare la miscelazione di antibiotici.

3. Cure postoperatorie

1. Dopo l'intervento, somministrare un antibiotico per via endovenosa per prevenire l'infezione: mescolare 1,5 g di cefuroxima sodica in 100 ml di soluzione di cloruro di sodio allo 0,9%, ogni 12 ore, per 3 giorni e mescolare 1,0 g di ornidazolo in 100 ml di soluzione di cloruro di sodio allo 0,9%, ogni 24 ore, per 3 giorni.
2. Consiglia un impacco freddo con borsa del ghiaccio per alleviare il dolore gonfiore della ferita nelle prime 6 ore.
3. Rimuovere il catetere 24 ore dopo l'intervento.
4. Attivare il dispositivo a 6 settimane dopo l'intervento. Nel frattempo, non permettere al paziente di utilizzare gli elettrodi e raccomandare l'uso temporaneo di un morsetto per il pene per la continenza urinaria.
   NOTA: Il cateterismo deve essere eseguito nuovamente con un catetere da 10 Fr una volta osservata la ritenzione urinaria dopo la rimozione del catetere.

Risultati

L'operazione si è svolta senza intoppi e il paziente si è ripreso rapidamente. Non sono state osservate complicanze, come infezioni, edema, ematoma o urioscinesi. Il dispositivo è stato attivato alla settimana 6 postoperatoria in regime ambulatoriale. Durante un follow-up a breve termine di 6 mesi, il paziente è stato in grado di utilizzare il dispositivo AUS in modo esperto senza incontinenza da sforzo e non si sono verificate lesioni uretrali o dissuresia (Tabella 1

Discussione

L'impianto artificiale di sfintere urinario è il gold standard per il trattamento della SUI e sono stati riportati alti tassi di successo e soddisfacenti⁷. Yafi e colleghi hanno riportato un tasso di successo del 79% e un tasso di soddisfazione del 90% nella loro revisione sistematica⁸. Nel follow-up a lungo termine, sono state riportate complicanze come dispositivi non funzionanti, atrofia del sottocuffia, erosione e infezione. Per i pazi...

Materiali

Name	Company	Catalog Number	Comments
3-0 absorbable polyglatin suture	ETHICON	VCP311H	suture
5-0 absorbable polyglatin suture	ETHICON	VC433H	suture
Artificial urinary sphincter	Boston Scientific	AUS800	A device for managetment of male stress urinary incontinence
Cefuroxime sodium	Youcare Parmaceutical Group	H20063758	Antibiotics
Flexible cystoscopy	KARL STORZ	C-VIEW®	cystoscopy
Foley catheter	HAIYAN KANGYUAN MEDICAL INSTRUMENT CO., LTD.	20192140294	Catheter
Ornidazole	Pudepharma	H20040104	Antibiotics
Vancomycin	Eli Lilly Japan K.K,Seishin Laboratories	JX20130179	Antibiotics