Platzierung der transkorporalen künstlichen Harnschließmuskelmanschette in einem Fall, der wegen Harnröhrenatrophie überarbeitet werden muss

Zusammenfassung

Hier beschreiben wir die Anwendung der transkorporalen Platzierung eines künstlichen Harnröhrenschließmuskels (AUS) in einem Fall, in dem eine Revision eines künstlichen Harnschließmuskels bei Harnröhrenatrophie erforderlich war.

Zusammenfassung

Die Implantation eines künstlichen Harnröhrenschließmuskels (AUS) ist die endgültige Behandlung der männlichen Belastungsinkontinenz (SUI). Unter dem langfristigen Druck der Manschette kann bei Patienten immer ein Wiederauftreten der durch Harnröhrenatrophie verursachten Inkontinenz beobachtet werden. In dieser Situation werden distale Manschettenpositionen benötigt, und bei Patienten, die sich einer AUS-Reimplantation unterziehen müssen, sollten neue Manschettenstellen gesucht werden. Währenddessen ist der Umfang der distaleren Harnröhre oft zu klein, um mit einer 4,0 cm langen Manschette zu passen. Das bedeutet, dass der Großteil der Harnröhre nicht nur für einen ausreichenden Harnröhrenumfang, sondern auch für einen besseren Schutz zugeführt werden sollte. Hier berichten wir über einen Fall, bei dem aufgrund von Harnröhrenatrophie eine AUS-Reimplantation erforderlich war. Dieser 73-jährige Mann hatte sich vor 7 Jahren einer AUS-Implantation unterzogen und entwickelte in den letzten 3 Monaten eine Inkontinenz. Die körperliche Untersuchung und der Ultraschall ergaben, dass das Gerät noch funktionierte, und es wurde keine Obstruktion oder Verletzung durch die Zystoskopie festgestellt. Eine Operation zur Revision der AUS war erforderlich. Bei dieser Operation wurde transkorporal eine neue Manschette implantiert, die 2 bis 3 cm distal zur ursprünglichen Manschettenstelle lag. Während einer 6-monatigen Kurzzeitnachbeobachtung wurde keine Belastungsinkontinenz, Harnröhrenverletzung oder Dysurie beobachtet. Bei Patienten mit Harnröhrenatrophie bietet die transkorporale Technik erhebliche Vorteile: Der Harnröhre wird eine korporale Tunica albuginea zugesetzt, die eine geeignete Manschettengröße und ein geringeres Erosionsrisiko ermöglicht. Es lohnt sich, bei der Reoperation der AUS-Implantation zu empfehlen.

Einleitung

In den letzten drei Jahrzehnten war die Implantation eines künstlichen Harnröhrenschließmuskels (AUS) die endgültige Behandlung der männlichen Belastungsinkontinenz, und die meisten Patienten können von dieser Technik profitieren¹. Bei einigen Patienten kann es jedoch im Laufe der Zeit zu Rezidiven einer leichten Inkontinenz kommen, die in der Regel durch eine Harnröhrenatrophie unter der Manschette verursacht wird. In der Zwischenzeit können Patienten, die sich einer Harnröhrenoperation oder einer radikalen Prostatektomie unterziehen, auch eine Belastungsinkontinenz entwickeln, die mit Harnröhrenatrophie einhergeht. In diesen Situationen sind die ursprünglichen Manschettenstellen nicht für die einfache Reimplantation einer Downsizing-Manschette geeignet, und eine neue Manschettenstelle oder eine zweite Tandemmanschettenimplantation ist die bessere Wahl ^2,3. Im Vergleich zur Implantation einer zweiten Manschette scheint das Einsetzen einer Manschette an einer neuen Stelle eine sicherere Alternative zu sein. Im Allgemeinen wird empfohlen, die neue Manschette an einer neuen Stelle proximal oder distal der vorherigen Stelle zu platzieren ^4,5. In einigen speziellen Fällen, die einer End-to-End-Harnröhrenanastomose unterzogen wurden, ist die proximale Lokalisation nicht realisierbar. Daher wird in der Regel die distalere Harnröhre gewählt. Der geringe Umfang der distaleren Harnröhre führt jedoch häufig zu einer unzureichenden Harnröhrenkoaptation mit der 4 cm langen Manschette, und auch die dorsale Seite der Harnröhre ist eine häufige Lokalisation der Harnröhrenerosion. Das bedeutet, dass der Großteil der Harnröhre nicht nur für einen ausreichenden Harnröhrenumfang, sondern auch für einen besseren Schutz zugeführt werden sollte.

Um diese Probleme zu lösen, berichtete Guralnick 2002 über eine transkorporale Manschettenimplantationstechnik und erzielte zufriedenstellende Ergebnisse⁶. Diese Technik vergrößert nicht nur den Harnröhrenumfang, sondern schützt auch die Harnröhre. In diesem Artikel beschreiben wir diese Technik mit unserer kleinen Modifikation, die an einem Patienten durchgeführt wurde, der eine AUS-Revision wegen Harnröhrenatrophie benötigte.

Protokoll

Die Studie wurde von der lokalen medizinischen Ethikkommission des Shanghai Ninth People's Hospital in China genehmigt. Alle Studien wurden in Übereinstimmung mit der Deklaration des Weltärztebundes von Helsinki durchgeführt. Die schriftliche Einwilligung des Patienten wurde eingeholt.

1. Vorbereitungen

1. Überwachen Sie den Patienten auf die Entwicklung einer Harnröhrenverletzung oder -striktur unter dem Langzeitdruck der ursprünglichen Manschette durch eine flexible Zystoskopie.
2. Stellen Sie sicher, dass das Gerät noch funktioniert und dass das Wiederauftreten der Inkontinenz durch Harnröhrenatrophie verursacht wurde, wie durch körperliche Untersuchung, Ultraschall und Magnetresonanztomographie (MRT) festgestellt wurde.
3. Bitten Sie den Patienten, jeden Tag zu duschen und die Haut der Operationsregion zu waschen.
4. Stellen Sie sicher, dass die Harnwegsinfektion vor der Operation zweimal durch Urinkultur kontrolliert wurde.
5. Stellen Sie sicher, dass die präoperative Anästhesierisikobewertung des Patienten von einem Anästhesisten durchgeführt wurde.
6. Verabreichen Sie präoperativ 30 Minuten vor der Operation ein intravenöses Antibiotikum mit 1,5 g Cefuroxim-Natrium und 100 ml 0,9%iger Natriumchloridlösung.
7. Um das Infektionsrisiko zu verringern, bereiten Sie 0,5 g Vancomycin in 500 ml 0,9%iger Natriumchloridlösung für das intraoperative Eintauchen in die Antibiotikalösung und die Spülung von AUS-Komponenten vor.
8. Bringen Sie den Patienten nach der Vollnarkose in die Steinschnittposition, um eine gute Exposition gegenüber dem Operationsbereich zu gewährleisten.
9. Für eine adäquate Desinfektion des Operationsgebietes desinfizieren Sie die Haut des Operationsgebietes kontinuierlich 15 Minuten lang mit Jodophor.

2. Verfahren

1. Entfernen des ursprünglichen AUS
   1. Machen Sie einen 5 cm langen Längsschnitt an der Mittellinie des unteren Hodensacks, wo die ursprüngliche Manschette platziert wurde, und legen Sie die Harnröhre und die Bestandteile des AUS frei.
   2. Schneide eine Seite der Manschette mit einer Schere ab und entferne sie dann aus der Harnröhre.
      HINWEIS: Die Wunde sollte mit 0,5 g Vancomycin in 500 ml 0,9%iger Natriumchloridlösung gespült werden.
2. Reimplantation der neuen AUS
   1. Wählen Sie die neue Manschettenstelle 2-3 cm distal zur ursprünglichen Manschettenstelle (Abbildung 1A). Verlängern Sie anschließend den Schnitt distal und legen Sie die Harnröhre und die angrenzenden Körperkörper frei.
   2. Präparieren Sie die Harnröhre mit dem Musculus bulbospongiosus von der Tunica albuginea der Schwellkörper und messen Sie den Harnröhrenumfang. Der Umfang war deutlich kleiner als 4 cm.
   3. Machen Sie 2 cm Längsschnitte an der Tunica albuginea der Schwellkörper beidseitig 2 mm lateral der Harnröhre und vertiefen Sie sie nur so lange, bis körperliches schwammiges Gewebe sichtbar ist (Abbildung 1B, C).
   4. Durch stumpfe Dissektion entsteht ein Tunnel zwischen den beiden Korporotomien und messen Sie den Harnröhrenumfang, der die Musculus tunica albuginea und bulbospongiosus enthält (Abbildung 1D).
   5. Entfernen Sie die Pumpe und den Wasserbehälter entlang der Verbindungsschläuche.
   6. Bereiten Sie die AUS-Komponenten vor und achten Sie darauf, dass die Luft aus den Komponenten gründlich ausgestoßen wird. Tauchen Sie dann alle Komponenten in die Lösung, gemischt mit 0,5 g Vancomycin und 500 ml 0,9% Natriumchlorid.
   7. Positionieren Sie eine neue, 4 cm lange Manschette, die die Tunica albuginea, den Musculus bulbospongiosus und die Harnröhre enthält.
   8. Platzieren Sie die Pumpe in den ursprünglichen Skrotalbandscheibenraum.
   9. Öffnen Sie den äußeren Leistenring und schaffen Sie durch stumpfe Dissektion mit dem Zeigefinger einen retropubischen Prävesikalraum. Platzieren Sie dann den Wasserbehälter mit einer Schwammzange in diesen Raum.
   10. Nach dem Befüllen mit 22 mL 0,9%iger Natriumchloridlösung schließen Sie das gesamte Gerät wie gewohnt an.
   11. Drücken Sie den Pumpenkolben zwei- bis dreimal schnell zusammen und lassen Sie ihn wieder los und stellen Sie fest, dass die gesamte Flüssigkeit aus der Manschette entfernt wurde. Drücken Sie nach dem Systemtest einige Sekunden lang auf den Metallknopf der Pumpe, um das Gerät zu deaktivieren. Legen Sie abschließend einen 10 Fr Katheter an.
   12. Schichten Sie jeden Schnitt mit 3-0 resorbierbaren Polyglactin-Nähten ab und verbinden Sie den Operationsbereich mit entsprechendem Druck.
       HINWEIS: Die Schläuche sollten durch die Mückenbacken mit dem im Zubehörset enthaltenen Silikonschlauch gut geschützt werden. Wenn Sie die Hämostatika verwenden, klemmen Sie die Backen nur bis zum ersten Klick zusammen, um einen übermäßigen Druck auf die Schläuche zu vermeiden. Wenn diese Schläuche verbunden werden, sollte jedes Ende mit 0,9%iger Natriumchloridlösung gewaschen werden, um eine Vermischung von Antibiotika zu vermeiden.

3. Nachsorge

1. Postoperativ ein intravenöses Antibiotikum verabreichen, um eine Infektion zu verhindern: Mischen Sie 1,5 g Cefuroxim-Natrium in 100 ml 0,9% iger Natriumchloridlösung, alle 12 h, für 3 Tage und mischen Sie 1,0 g Ornidazol in 100 ml 0,9% iger Natriumchloridlösung, alle 24 h, für 3 Tage.
2. Empfehlen Sie eine kalte Kompresse mit Eisbeutel, um die Schwellungsschmerzen der Wunde in den ersten 6 h zu lindern.
3. Entfernen Sie den Katheter 24 h postoperativ.
4. Aktivieren Sie das Gerät 6 Wochen postoperativ. Lassen Sie den Patienten in der Zwischenzeit keine Binden verwenden und empfehlen Sie die vorübergehende Verwendung einer Penisklemme für Harnkontinenz.
   HINWEIS: Die Katheterisierung sollte erneut mit einem 10 Fr Katheter durchgeführt werden, sobald nach der Katheterentfernung eine Urinretention beobachtet wird.

Ergebnisse

Die Operation verlief reibungslos und die Patientin erholte sich schnell. Es wurden keine Komplikationen wie Infektionen, Ödeme, Hämatome oder Urischese beobachtet. Das Gerät wurde in der postoperativen 6. Woche im ambulanten Dienst aktiviert. Während einer 6-monatigen Kurzzeitnachbeobachtung konnte der Patient das AUS-Gerät fachmännisch bedienen, ohne dass eine Belastungsinkontinenz auftrat, und es trat keine Harnröhrenverletzung oder Dysuresie auf (Tabelle 1).

Diskussion

Die Implantation eines künstlichen Harnschließmuskels ist der Goldstandard für die Behandlung von SUI, und es wurde über hohe Erfolge und zufriedenstellende Raten berichtet⁷. Yafi und Kollegen berichteten in ihrer systematischen Überprüfung von einer Erfolgsquote von 79 % und einer Zufriedenheitsrate von 90 %⁸. In der Langzeitnachbeobachtung wurde berichtet, dass Komplikationen wie nicht funktionierende Geräte, Subcuff-Atrophie, Eros...

Materialien

Name	Company	Catalog Number	Comments
3-0 absorbable polyglatin suture	ETHICON	VCP311H	suture
5-0 absorbable polyglatin suture	ETHICON	VC433H	suture
Artificial urinary sphincter	Boston Scientific	AUS800	A device for managetment of male stress urinary incontinence
Cefuroxime sodium	Youcare Parmaceutical Group	H20063758	Antibiotics
Flexible cystoscopy	KARL STORZ	C-VIEW®	cystoscopy
Foley catheter	HAIYAN KANGYUAN MEDICAL INSTRUMENT CO., LTD.	20192140294	Catheter
Ornidazole	Pudepharma	H20040104	Antibiotics
Vancomycin	Eli Lilly Japan K.K,Seishin Laboratories	JX20130179	Antibiotics