יישום תפיסת הגוש בשילוב כריתה אנטומית בכריתת כבד לפרוסקופית

Summary

מחקרים רבים הוכיחו את היתרונות של כריתה אנטומית. עם זאת, השאלה אם כריתה אנטומית יכולה להגדיל את שיעורי כריתת R0 נותרה שנויה במחלוקת. כתוצאה מכך, המחקר הנוכחי מתאר הליך חדשני המערב את תפיסת en bloc בשילוב עם כריתה אנטומית בכריתת כבד לפרוסקופית, אשר יכולה להפחית הישנות לאחר הניתוח וגרורות.

Abstract

כריתת כבד לפרוסקופית דווחה במחקרים רבים, והיא השיטה הנפוצה לכריתת כבד. במקרים מסוימים, כגון כאשר ישנם גידולים הסמוכים למצע הציסטית, המנתחים אינם יכולים למשש את שולי הניתוח באמצעות הגישה הלפרוסקופית, מה שמוביל לאי ודאות לגבי כריתת R0. באופן קונבנציונלי, כיס המרה הוא reected הראשון, ואת אונות הכבד או קטעים הם reected השני. עם זאת, רקמות הגידול ניתן להפיץ במקרים הנ"ל. כדי להתמודד עם בעיה זו, בהתבסס על ההכרה של הפורטה הפטיס והאנטומיה התוך כבדית, אנו מציעים גישה ייחודית לכריתת כבד בשילוב עם כריתת כיס המרה על ידי כריתה אנטומית באתרה. ראשית, לאחר ניתוח הצינור הציסטיק, מבלי לחתוך את כיס המרה בעיקר, הפורטה הפטיס מוסתר מראש על ידי השופכן לומן יחיד; שנית, פדיקור הכבד השמאלי נעשה חופשי על ידי הפער של קרום Laennec ואת צלחת Hilar; שלישית, העוזר מתבקש לגרור את הפונדוס של כיס המרה, ורקמת פרנכימת הכבד מועברת באמצעות אזמל הרמוני לאורך קו האיסכמיה על פני הכבד ואולטרסאונד תוך ניתוחי. כל וריד הכבד האמצעי (MHV) ויובליו מופיעים לחלוטין; לבסוף, וריד הכבד השמאלי (LHV) מנותק, והדגימה נלקחת מחלל הבטן. הגידול, כיס המרה ורקמות אחרות הסובבות אותו נכרתים בגוש, העומד בקריטריון ללא גידול, ומושגות שוליים חתכים רחבים וכריתת R0. לכן, כריתת כבד לפרוסקופית בשילוב של תפיסת en bloc וכריתה אנטומית היא שיטה בטוחה, יעילה ורדיקלית עם הישנות נמוכה לאחר הניתוח וגרורות.

Introduction

קרצינומה הפטוצלולרית היא סרטן נפוץ; זהו הניאופלזמה השישית בשכיחותה במבוגרים והגורם השלישי למוות מסרטן בעולם, ושכיחותה צפויה לעלות בעתיד¹. כריתה כירורגית, טיפול אלקטרוכימי אבלטיבי, כימואמבוליזציה טרנס-עורקית, טיפול סיסטמי כגון סורפניב והשתלה דווחו כשיטות טיפול יעילות לסרטן הכבד ^2,3. מבין אפשרויות אלה, כריתה כירורגית של קרצינומה הפטוצלולרית (HCC) נחשבת לטיפול המרפא העיקרי מכיוון שניתן להסיר את הגידול לחלוטין ולא מוגבל⁴.

ניתוח לפרוסקופי, טכניקה זעיר פולשנית עם פחות סיבוכים פרי-ניתוחיים בהשוואה לכריתה פתוחה⁵, התקדם מאוד ברחבי העולם והפך בהדרגה לשיטה כירורגית חשובה לניתוחי כבד ^6,7,8. עם זאת, בכריתת כבד לפרוסקופית, חוסר יכולתו של המנתח לזהות את שולי הגידול תחת ראייה ישירה והחשש שלא יוכל להבטיח המוסטזיס לפרוסקופי הרתיעו את רוב מנתחי הכבד מלנסות הליך תובעני זה. בשנת 1960, לין ועמיתיו דיווחו על מקרה של כריתת אונה ימנית בכבד עם קשירת ורידים פורטלית תוך כבדית⁹. בשנת 1986 תיאר טאקסאקי גם את כריתת הכבד של גליסון, שנקראה דיסקציה אקסטרתטית¹⁰. בשנת 1991, רייך ועמיתיו יישמו כריתה לפרוסקופית של גידולי כבד שפירים והשלימו את כריתת הכבד הלפרוסקופית הראשונה בעולם¹¹. מאז, כריתת כבד אנטומית נכנסה בהדרגה לעיני הציבור תוך מתן תמיכה טכנית לכריתת כבד לפרוסקופית. עם זאת, במקרה במחקר הנוכחי, הקצה התחתון של הגידול הגיע לצלחת הציסטית, וכריתה אנטומית מסורתית פשוטה לא יכלה להבטיח כריתה R0, אך ניהול מקרים כאלה דווח רק לעתים רחוקות בפירוט. בשנת 1999, Neuhaus et al. הציעו את העיקרון של כריתה כוללת של ורידים פורטליים, אשר הוכיח להיות אינדיקטור פרוגנוסטי טוב, להגדיל את הסיכוי של R0 כריתה¹². בהתאם לכך, עם הבנה חדשה של אנטומיה של הכבד, קידמנו גישה חדשה הנקראת "מושג en bloc בשילוב עם כריתה אנטומית", המתוארת בפרוטוקול וידאו זה.

במחקר זה, המטופלת הייתה אישה בת 67 שאושפזה בבית החולים שלנו באוגוסט 2021 עם כאבי בטן עליונה קלים למשך חודש. ההיסטוריה הרפואית שלה הייתה בולטת ביתר לחץ דם וסוכרת. טומוגרפיה ממוחשבת משופרת ניגודיות בטן חשפה מסה עם שיפור הטרוגני הממוקם בקטע 4 של הכבד, בגודל של 247 מ"מ x 54 מ"מ x 50 מ"מ. הקצה התחתון של המסה הגיע לצלחת הציסטית, ולא ניתן היה לשלול את האפשרות של פלישה לכיס המרה (איור 1). תפקודי הכבד של Child-Pugh¹³ היו בדרגה A, ושיעור פינוי ה-ICG ^{14,15 R15} היה 5.1% (<¹⁰%). החולה סווג כשלב A על פי אלגוריתם BCLC¹⁶ ושלב IB על פי אלגוריתם CNLC¹⁷. לאחר פגישה רב תחומית, הוחלט כי הטיפול בה צריך להיות כריתה לפרוסקופית של האונה השמאלית של הכבד וכריתת כיס השתן. הרעיון של כריתה en bloc בשילוב עם כריתה אנטומית של הכבד בלפרוסקופיה אומץ כדי לחסל את מסת הכבד העצומה לחלוטין.

Protocol

ההליך נבדק ואושר על ידי ועדת האתיקה למחקר קליני ויישום של בית החולים המסונף השני של האוניברסיטה הרפואית גואנגזו. התוכן והשיטות של המחקר עולים בקנה אחד עם הנורמות והדרישות של האתיקה הרפואית. המטופל קיבל מידע על המטרה, הרקע, התהליך, הסיכונים והיתרונות של המחקר לפני הניתוח. המטופל הבין שההשתתפות במחקר זה הייתה מרצון וחתם על הסכמה מדעת.

1. מיקום המטופל, מכשירים ומיקום יציאות

1. הניחו את המטופל במצב שכיבה ו-30° הפוך על שולחן הניתוחים, ולאחר מכן הטו 30° ימינה במהלך ההליך, כאשר המנתח מבצע מצד ימין.
2. השתמש בטכניקת חמש יציאות במהלך ההליך, עם שלושה טרוקארים 10 מ"מ, טרוקאר 5 מ"מ אחד וטרוקאר 12 מ"מ אחד לנסיגה ושליפת דגימה. לאחר מכן, הרכיבו את המכשירים ההמוסטטיים הבאים: לפרוסקופ 30°, מכשיר אולטרה-סאונד לפרוסקופי ומכשירים לפרוסקופיים בסיסיים, כולל צנתר לומן יחיד, אזמל הרמוני, אלקטרוקוגולטור מונופול, אטב כלי דם ומהדק חותך אנדוסקופי מופעל (ראה טבלת חומרים).
3. לנהל את המטופל שילוב של הרדמה תוך ורידית ואינהלציה על ידי מתן פרופופול 150 מ"ג, sufentanil 15 מ"ג, ו rocuronium bromide 50 מ"ג תוך ורידי, ואחריו אינטובציה endotracheal 7.5 F לאחר 90 שניות.
   הערה: בחירת חומרי ההרדמה ויישום הרדמה תוך ורידית והרדמה באינהלציה נקבעים ומבוצעים על ידי המרדים על בסיס כל מקרה לגופו.
   1. במהלך טרנסקציה parenchymal, להוריד את הלחץ הוורידי המרכזי על ידי 3-5 ס"מ H₂O כדי להפחית דימום ורידי בכבד תוך הגבלת החלפת נוזלים ככל האפשר. יש להניח קטטר לומן וצינור אף קיבה (ראו טבלת חומרים) בשלפוחית השתן ובקיבה לצורך רישום נפח השתן והפחתת לחץ.
4. יש להניח באופן שגרתי קו עורקי טרום ניתוחי וצנתר ורידי מרכזי (וריד הצוואר הפנימי). השתמש טרוקאר 10 מ"מ עבור יציאת התצפית 2 ס"מ מתחת לטבור. לאחר מכן, להקים pneumoperitoneum על ידי inufflating פחמן דו חמצני, ולשמור על הלחץ תוך בטני ב 12-14 מ"מ כספית (1 מ"מ כספית, 1/4 0.133 kPa).
5. מקם את ארבעת הטרוקארים האחרים במקומות הבאים: טרוקאר 5 מ"מ בקו בית השחי הקדמי הימני, טרוקאר 12 מ"מ בקו האמצע הימני מתחת לשוליים הקוסטליים, טרוקאר 10 מ"מ בקו בית השחי הקדמי השמאלי, וטרוקאר 10 מ"מ בקו האמצע השמאלי מתחת לשוליים הקוסטליים (איור 2).

2. טכניקה כירורגית

1. משכו את הפונדוס של כיס המרה כלפי מעלה, והשתמשו באזמל הרמוני (ראו טבלת חומרים) לדיסוציאציה משולש¹⁸ של קלוט. יש להקפיד לקשור את הצינור והעורק הציסטי באמצעות קליפסים המוסטטיים בגודל בינוני, אל תחתכו את כיס המרה והשאירו את כיס המרה באתרו בעיקר (איור 3).
2. פלחו את הרצועות העגולות והמזויפות בעזרת האזמל ההרמוני. הפרידו בזהירות את הרצועות הכליליות והמשולשות השמאליות, והימנעו מפגיעה בענפי הוורידים הפרניים הסמוכים (איור 4). לאחר מכן, לחתוךאת רצועות hepatogastric medially 10 מ"מ לתוך השק הקטן.
3. גישה משמאל לימין מאחורי רצועת ההפטודואודריום דרך קלע שהוסר מצנתר לומן יחיד 14 F המחובר כדי להתכונן לחסימת זרימת הכבד (איור 5).
4. לאחר קשירת עורק הכבד השמאלי עם קליפסים וסקולריים בגודל בינוני, ודא כי הפורטה הפטיס הראשון נחסם עם קטטר לומן יחיד כדי למנוע דימום בלתי צפוי במהלך גיוס של פדיקור הכבד השמאלי.
   1. הרימו בעדינות את הקצה התחתון של הכבד, שחררו את הפדיקרים הגליסוניים השמאליים ברווח של קרום לאנק¹⁹ ולוחית הילאר²⁰ (איור 6), ואז הכינו מערכת חוסם עורקים שתחסום את זרימת הכבד השמאלית על-ידי החדרת צנתר לומן יחיד 8F דרך פדיקל גליסוניאן השמאלי²¹ (איור 7).
5. לאחר שחרור הפורטה הפטיס הראשון, חסום את פדיקור הכבד השמאלי על-ידי הידוק צנתר לומן יחיד עם קליפס המוסטטי (איור 8), אשר יהיה מהודק לאחר טרנסקציה פרנכימה. לקבוע את הגבול בין אונות הכבד השמאלית והימנית על ידי זיהוי איסכמיה של האונה השמאלית בכבד.
   1. בעקבות הקו המפריד, לחפש ולסמן את עמדות ההקרנה של ורידים הכבד התיכון עם אולטרה סאונד לפרוסקופי. שימו לב למיפוי המיקום והמסלולים של כלי הדם התוך-כבדיים החיוניים, במיוחד אלה הממוקמים במישור הרוחבי הצפוי של פרנכימת הכבד (איור 9).
      הערה: במחקר זה, האולטרסאונד הוגדר למצב תמונת זרימת דופלר (CDFI), וכלי הדם בעל הדפנות הדקות הזורם לתוך הווריד הנבוב התחתון באותו כיוון כמו הציר הארוך של בדיקת האולטרסאונד נשפט כ- MHV. יתר על כן, הוא היה ממוקם גם ליד הקו המפריד.
6. סמנו את קו הטרנסקציה הפרנכימלית באמצעות וו חשמלי לאורך קו התיחום על פני הכבד (איור 10). בקשו מהעוזר לגרור את הפונדוס של כיס המרה ולהעביר את הפרנכימה מצד כף הרגל לצד הראש לאורך וריד הכבד האמצעי באמצעות אזמל על-קולי (איור 11).
   1. הפעל את אזמל קולי מוקדם כדי להפחית ביעילות דימום parenchymal בכבד, ולא להדק את קצה האזמל כדי למנוע נזק כלי. אבטחו או תפרו את כלי הדם התוך כבדיים הגדולים ואת צינורות המרה שנמצאו במהלך הכריתה הפרנכימלית עם 2-0 תפרים במידת הצורך.
7. חשוף את הפדיקור הווסקולרי הזורם למקטעים 4a/4b ואת וריד הכבד השמאלי בהמשך קו החיתוך (איור 12). לאחר מכן, חשפו את כל ה-MHV ויובליו במלואם, ונתחו את שורשי ה-LHV וה-MHV מאוחר יותר (איור 13). לבסוף, הדקו את כלי הזרימה והזרימה הנכנסים עם מהדק הפלוס המופעל כאשר הם נחשפים.
8. לאחר שדגימות הכבד בודדו מאונת הכבד הימנית הנותרת, יש לבצע בדיקת המוסטאזיס ודליפת מרה לאורך משטח החיתוך לפני התפירה.
   1. השתמשו באלקטרוקואגולציה מונופולית (ראו טבלת חומרים) עבור המוסטאזיס כאשר נמצאים כתמי דימום על המשטח החתוך (איור 14). עטפו את אונת הכבד השמאלית הכריתה (איור 15) בשקית ניילון, והוציאו אותה דרך חתך באורך 4 ס"מ בבטן התחתונה, ולאחר מכן הצבת שני צינורות ניקוז.

3. סיעוד לאחר הניתוח

1. ביום הראשון שלאחר הניתוח, להפסיק את צינור nasogastric, ולתת למטופל דיאטה נוזלית.
2. הסר את קטטר פולי ביום השני שלאחר הניתוח, וסייע למטופל לקום מהמיטה לפעילות יומיומית.
3. לבסוף, כאשר הניקוז הוא פחות מ 50 מ"ל ליום, להסיר את שני צינורות ניקוז ביום הרביעי והחמישי, בהתאמה. בקש מהמטופל לחזור לבית החולים לבדיקת מעקב חודש לאחר מכן.

תוצאות

משך הניתוח היה 255 דקות, לא נצפו סיבוכים במהלך הניתוח, ואיבוד הדם המשוער היה פחות מ -20 מ"ל. הניתוח לא הוסב לניתוח פתוח, ולא נראו סיבוכים לאחר הניתוח. מקטע כבד 2, מקטע כבד 3 ומקטע כבד 4 (כולל כיס המרה) נכרתו אנטומית, וה-MHV ויובליו (V5v, ענף גחוני של המקטע החמישי של וריד הכבד; V8v, ענף הגחון של הקטע ה-eigth של ?...

Discussion

כריתת כבד אנטומית היא הליך שיכול להסיר בו זמנית את הנגע ואת קטעי הכבד יחד עם הוורידים המתאימים ונחשב לשיטה אידיאלית לטיפול בסרטן הכבד^23,24,25,26. עם החדשנות הטכנולוגית, כריתת כבד אנטומית בטכנולוגיה לפרוסקופית התפתחה במהיר?...

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
30° Laparoscopy	Olympus Corporation	CV-190
Harmonic Ace Ultrasonic Surgical Devices	Ethicon Endo-Surgery, LLC	HAR36
Laparoscopic ultrasonography	Hitachi	Arietta 60
Monopole electrocoagulation	Kangji Medical	/
Nasogastric tube	Pacific Hospital Supply Co. Ltd	I02705
Powered plus stapler	Ethicon Endo-Surgery, LLC	PSEE60A
Single lumen ureter	Well Lead Medical CO, LTD	14F,8F
Trocar	Surgaid Medical	NPCM-100-1-10
Vascular clips	Teleflex Medical	544243