Aplicação do Conceito em Bloco Combinado com Ressecção Anatômica em Hepatectomia Laparoscópica

Resumo

Inúmeros estudos têm demonstrado as vantagens da ressecção anatômica. No entanto, se a ressecção anatômica pode aumentar as taxas de ressecção R0 permanece controverso. Consequentemente, o presente estudo descreve um procedimento inovador envolvendo o conceito em bloco combinado com ressecção anatômica em hepatectomia laparoscópica, que pode reduzir a recorrência pós-operatória e metástases.

Resumo

A hepatectomia laparoscópica tem sido relatada em muitos estudos, sendo o principal método de ressecção hepática. Em alguns casos particulares, como quando há tumores adjacentes ao leito cístico, os cirurgiões não conseguem palpar as margens cirúrgicas pela via laparoscópica, o que leva à incerteza sobre a ressecção de R0. Convencionalmente, a vesícula biliar é ressecada primeiro, e os lobos ou segmentos hepáticos são ressecados em segundo. No entanto, tecidos tumorais podem ser disseminados nos casos acima. Para resolver essa questão, com base no reconhecimento do porta hepatis e da anatomia intra-hepática, propomos uma abordagem única para a hepatectomia combinada com a ressecção da vesícula biliar por ressecção anatômica em bloco in situ. Primeiro, após a dissecção do ducto cístico, sem cortar primariamente a vesícula biliar, o porta hepatis é pré-ocluído pelo ureter de luz única; segundo, o pedículo hepático esquerdo é liberado pela lacuna da membrana de Laennec e placa Hilar; Em terceiro lugar, o assistente é solicitado a arrastar o fundo da vesícula biliar, e o tecido do parênquima hepático é ressecado com bisturi harmônico ao longo da linha de isquemia na superfície hepática e ultrassonografia intraoperatória. Toda a veia hepática média (MHV) e suas tributárias aparecem completamente; por fim, a veia hepática esquerda (LHV) é desconectada e o espécime é retirado da cavidade abdominal. O tumor, a vesícula biliar e outros tecidos circunvizinhos são ressecados em bloco, o que atende ao critério livre de tumor, obtendo-se ampla margem incisal e ressecção R0. Portanto, a hepatectomia laparoscópica com a combinação do conceito em bloco e ressecção anatômica é um método seguro, eficaz, radical, com baixa recorrência pós-operatória e metástases.

Introdução

O carcinoma hepatocelular é um câncer comum; É a sexta neoplasia mais comum em adultos e a terceira causa de morte por câncer no mundo, e sua incidência deve aumentar no^futuro1. A ressecção cirúrgica, a terapia eletroquímica ablativa, a quimioembolização transarterial, a terapia sistêmica como o sorafenib e o transplante têm sido relatados como modalidades de tratamento eficazes para o câncer de fígado ^2,3. Dessas opções, a ressecção cirúrgica do carcinoma hepatocelular (CHC) é considerada o tratamento curativo primário, uma vez que o tumor pode ser completamente removido e não^limitado4.

A cirurgia laparoscópica, técnica minimamente invasiva e com menor número de complicações perioperatórias em relação à ressecção^aberta5, tem feito grandes progressos em todo o mundo e se tornado cada vez mais um importante método cirúrgico para a cirurgia^{hepática6,7,8}. No entanto, na ressecção hepática laparoscópica, a incapacidade do cirurgião de reconhecer as margens do tumor sob visão direta e o medo de não ser capaz de garantir a hemostasia laparoscópica têm desencorajado a maioria dos cirurgiões hepáticos a tentar esse procedimento exigente. Lin e col. relataram, em 1960, um caso de lobectomia hepática direita com^{ligadura do} pedículo da veia porta intra-hepática9. Em 1986, Takasaki também descreveu a hepatectomia pediculada transectal de Glisson, denominada dissecção extratecal¹⁰. Reich et al., em 1991, aplicaram a ressecção laparoscópica de tumores hepáticos benignos e completaram a primeira hepatectomia laparoscópica do^mundo11. Desde então, a hepatectomia anatômica tem gradualmente entrado na opinião pública, fornecendo suporte técnico para a hepatectomia laparoscópica. No entanto, no caso em apreço, a extremidade inferior do tumor atingiu a placa cística, e a simples ressecção anatômica tradicional não foi capaz de garantir uma ressecção R0, mas o manejo desses casos raramente foi relatado em detalhes. Neuhaus et al., em 1999, propuseram o princípio da ressecção total da veia porta, que se mostrou um bom indicador prognóstico, aumentando a chance de ressecção R012. Assim, com uma nova compreensão da anatomia hepática, avançamos com uma nova abordagem chamada "conceito em bloco combinado com ressecção anatômica", que é retratada neste protocolo de vídeo.

Neste estudo, a paciente era uma mulher de 67 anos admitida em nosso hospital em agosto de 2021 com dor abdominal alta leve por 1 mês. Sua história médica era notável para hipertensão e diabetes. A tomografia computadorizada com contraste abdominal revelou massa com realce heterogêneo localizada no segmento 4 do fígado, com tamanho de 247 mm x 54 mm x 50 mm. A extremidade inferior da massa atingiu a placa cística, não sendo possível descartar a possibilidade de invasão da vesícula biliar (Figura 1). A função hepática de Child-Pugh¹³ foi grau A, e a taxa de depuração de ICG 14,15 R15 foi de ^5,1% (<¹⁰%). O paciente foi classificado como estágio A de acordo com o algoritmo BCLC¹⁶ e estágio IB de acordo com o algoritmo CNLC¹⁷. Após reunião multidisciplinar, decidiu-se que seu tratamento deveria ser ressecção laparoscópica do lobo esquerdo do fígado e colecistectomia. O conceito de ressecção em bloco combinada com ressecção anatômica hepática em laparoscopia foi adotado para eliminar totalmente a enorme massa hepática.

Protocolo

O procedimento foi revisado e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa Clínica e Aplicação do Segundo Hospital Afiliado da Universidade Médica de Guangzhou. O conteúdo e os métodos da pesquisa estão de acordo com as normas e exigências da ética médica. O paciente foi informado sobre o objetivo, antecedentes, processo, riscos e benefícios do estudo antes da cirurgia. A paciente entendeu que a participação neste estudo foi voluntária e assinou o termo de consentimento livre e esclarecido.

1. Posicionamento do paciente, instrumentos e posicionamento do portal

1. Colocar o paciente em decúbito dorsal e 30° de Trendelenburg reverso na mesa cirúrgica e, posteriormente, inclinar 30° para a direita durante o procedimento, com o cirurgião realizando do lado direito.
2. Utilizar a técnica de cinco portas durante o procedimento, com três trocárteres de 10 mm, um trocarte de 5 mm e um trocarte de 12 mm para retração e retirada do espécime. Em seguida, montar os seguintes dispositivos hemostáticos: laparoscópio 30°, aparelho de ultrassonografia laparoscópica e instrumentos laparoscópicos básicos, incluindo um cateter de lúmen único, um bisturi harmônico, um eletrocoagulador monopolar, um clipe vascular e um grampeador cortador endoscópico alimentado (ver Tabela de Materiais).
3. Administrar ao paciente uma combinação de anestesia venosa e inalatória administrando propofol 150 mg, sufentanil 15 ug e brometo de rocurônio 50 mg por via intravenosa, seguido de intubação endotraqueal 7,5 F após 90 s.
   OBS: A seleção dos agentes anestésicos e a aplicação da anestesia venosa e inalatória são decididas e realizadas pelo anestesista caso a caso.
   1. Durante a transecção parenquimatosa, diminuir a pressão venosa central em 3-5 cm H₂O para reduzir o sangramento venoso hepático e limitar ao máximo a reposição volêmica. Coloque um cateter lúmen e sonda nasogástrica (ver Tabela de Materiais) na bexiga e no estômago para registro do volume urinário e descompressão.
4. Coloque rotineiramente uma linha arterial pré-operatória e um cateter venoso central (veia jugular interna). Use um trocarte de 10 mm para o porto de observação 2 cm abaixo do umbigo. Em seguida, estabelecer pneumoperitônio insuflando dióxido de carbono e manter a pressão intra-abdominal em 12-14 mmHg (1 mmHg, 1/4 0,133 kPa).
5. Colocar os outros quatro trocartes nos seguintes locais: trocarte de 5 mm na linha axilar anterior direita, trocarte de 12 mm na linha hemiclavicular direita sob o rebordo costal, trocarte de 10 mm na linha axilar anterior esquerda e trocarte de 10 mm na linha hemiclavicular esquerda sob o rebordo costal (Figura 2).

2. Técnica cirúrgica

1. Puxe o fundo da vesícula biliar para cima e use um bisturi harmônico (ver Tabela de Materiais) para a dissociação do triângulo de Calot¹⁸. Tomar cuidado para ligar o ducto cístico e a artéria com clipes hemostáticos de tamanho médio, não cortar a vesícula biliar e deixar a vesícula biliar primariamente in situ (Figura 3).
2. Segmentar os ligamentos redondo e falciforme com o bisturi harmônico. Separar cuidadosamente os ligamentos coronarianos e triangulares esquerdos, evitando lesão dos ramos da veia frênica adjacente (Figura 4). Em seguida, incisar os ligamentos hepatogástricos medialmente 10 mm no saco menor.
3. Acesso da esquerda para a direita atrás do ligamento hepatoduodenal através de uma tipoia retirada do cateter de lúmen único 14F acoplado para preparação para oclusão do influxo hepático (Figura 5).
4. Após a ligadura da artéria hepática esquerda com clipes vasculares de tamanho médio, certifique-se de que o primeiro porta hepatis foi bloqueado com o cateter de lúmen único para evitar sangramento inesperado durante a mobilização do pedículo hepático esquerdo.
   1. Levantar suavemente a borda inferior do fígado, liberar os pedículos de Glissonean esquerdo pelo gap da membrana de Laennec¹⁹ e placa Hilar²⁰ (Figura 6) e, em seguida, preparar um sistema de torniquete para bloquear o influxo hepático esquerdo inserindo um cateter de lúmen único 8 F através do pedículo glissoneano esquerdo²¹ (Figura 7).
5. Após a liberação do primeiro porta hepatis, bloquear o pedículo hepático esquerdo pinçando o cateter de lúmen único com um clipe hemostático (Figura 8), que será grampeado após a transecção do parênquima. Determinar a borda entre os lobos hepáticos esquerdo e direito identificando isquemia do lobo hepático esquerdo.
   1. Seguindo a linha divisória, procure e marque as posições de projeção das veias hepáticas médias com ultrassonografia laparoscópica. Atenção ao mapeamento da localização e trajetórias dos vasos vitais intra-hepáticos, especialmente aqueles localizados no plano transversal esperado do parênquima hepático (Figura 9).
      NOTA: Neste estudo, a ultrassonografia foi ajustada para o modo de imagem de fluxo com Doppler colorido (CDFI), e o vaso de paredes finas fluindo para a veia cava inferior na mesma direção do eixo longo da sonda de ultrassom foi julgado como sendo o MHV. Além disso, também estava localizado próximo à linha divisória.
6. Marcar a linha de transecção parenquimatosa com gancho elétrico ao longo da linha de demarcação na superfície hepática (Figura 10). Solicitar ao assistente que arrastasse o fundo de olho da vesícula biliar e transeccionasse o parênquima do lado do pé para o lado da cabeça ao longo da veia hepática média com bisturi ultrassônico (Figura 11).
   1. Acione o bisturi ultrassônico precocemente para reduzir efetivamente o sangramento do parênquima hepático e não aperte a ponta do bisturi para evitar danos aos vasos. Fixar ou suturar os grandes vasos intra-hepáticos e ductos biliares encontrados durante a ressecção parenquimatosa com pontos 2-0 se necessário.
7. Expor os pedículos vasculares que influem para os segmentos 4a/4b e a veia hepática esquerda mais acima na linha de corte (Figura 12). Em seguida, expor completamente todo o MHV e suas tributárias e, posteriormente, dissecar as raízes do LHV e MHV (Figura 13). Por fim, grampee os vasos de entrada e saída com o grampeador alimentado mais quando exposto.
8. Uma vez que os espécimes hepáticos tenham sido isolados do lobo hepático direito remanescente, realizar um exame de hemostasia e extravasamento de bile ao longo da superfície de corte antes da sutura.
   1. Utilizar eletrocoagulação monopolar (ver Tabela de Materiais) para hemostasia quando forem encontrados pontos de sangramento na superfície de corte (Figura 14). Embrulhar o lobo hepático esquerdo ressecado (Figura 15) em um saco plástico e retirá-lo através de uma incisão de 4 cm de comprimento no abdome inferior, seguida da colocação de dois tubos de drenagem.

3. Enfermagem pós-operatória

1. No primeiro dia de pós-operatório, suspender a sonda nasogástrica e administrar dieta líquida ao paciente.
2. Retirar a sonda de Foley no 2º dia de pós-operatório e auxiliar o paciente a sair do leito para as atividades diárias.
3. Por fim, quando a drenagem for inferior a 50 mL por dia, retirar os dois drenos no quarto e quinto dias, respectivamente. Peça ao paciente que retorne ao hospital para um exame de acompanhamento 1 mês depois.

Resultados

A duração da operação foi de 255 min, não foram observadas complicações durante a operação e a perda sanguínea estimada foi inferior a 20 mL. A operação não foi convertida para cirurgia aberta e não houve complicações pós-operatórias. O segmento hepático 2, o segmento hepático 3 e o segmento hepático 4 (incluindo a vesícula biliar) foram ressecados anatomicamente, e a VMH, bem como suas tributárias (V5v, ramo ventral do quinto segmento da veia hepática; V8v, ramo ventral do oitavo segmento da veia...

Discussão

A hepatectomia anatômica é um procedimento capaz de remover simultaneamente a lesão e os segmentos hepáticos juntamente com as veias correspondentes e tem sido considerada um método ideal para o tratamento do câncer hepático^23,24,25,26. Com a inovação tecnológica, a ressecção anatômica hepática com tecnologia laparoscópica desenvolveu-se rapidamente como alternativa à ressecçã...

Materiais

Name	Company	Catalog Number	Comments
30° Laparoscopy	Olympus Corporation	CV-190
Harmonic Ace Ultrasonic Surgical Devices	Ethicon Endo-Surgery, LLC	HAR36
Laparoscopic ultrasonography	Hitachi	Arietta 60
Monopole electrocoagulation	Kangji Medical	/
Nasogastric tube	Pacific Hospital Supply Co. Ltd	I02705
Powered plus stapler	Ethicon Endo-Surgery, LLC	PSEE60A
Single lumen ureter	Well Lead Medical CO, LTD	14F,8F
Trocar	Surgaid Medical	NPCM-100-1-10
Vascular clips	Teleflex Medical	544243