腹腔鏡下肝切除術における解剖学的切除と組み合わせたEnBloc概念の適用

要約

多くの研究が解剖学的切除の利点を実証しています。それにもかかわらず、解剖学的切除がR0切除率を高めることができるかどうかは議論の余地があります。そこで本研究では,腹腔鏡下肝切除術における解剖学的切除と組み合わせた一括概念を含む革新的な手技について述べ,術後の再発と転移を軽減できる.

要約

腹腔鏡下肝切除術は多くの研究で報告されており、肝切除術の主流の方法です。嚢胞性床に隣接して腫瘍がある場合など、特定のケースでは、外科医は腹腔鏡下アプローチによって外科的マージンを触診することができず、R0切除についての不確実性につながります。従来、胆嚢が最初に切除され、肝葉またはセグメントが2番目に切除されます。しかしながら、腫瘍組織は上記の場合に播種され得る。この問題に対処するため,肝門管と肝内解剖学的構造の認識に基づき,その 場での一括解剖学的切除による胆嚢切除術と組み合わせた独自の肝切除術のアプローチを提案する.第一に、胆嚢を主に切断することなく嚢胞管を解剖した後、肝門は単一の管腔尿管によって事前に閉塞される。第二に、左肝茎は、ラエネック膜と肺門板の隙間によって解放されます。第三に、助手は胆嚢の眼底を引きずるように求められ、肝実質組織は肝臓表面の虚血線に沿って調和メスと術中超音波を使用して切除されます。中肝静脈全体(MHV)とその支流は完全に現れます。最後に、左肝静脈(LHV)を切断し、検体を腹腔から取り出します。腫瘍、胆嚢、およびその他の周辺組織は、腫瘍のない基準を満たすブロックで切除され、広い切歯縁とR0切除が達成されます。したがって、一括概念と解剖学的切除を組み合わせた腹腔鏡下肝切除術は、術後の再発と転移が少なく、安全で効果的で根治的な方法です。

概要

肝細胞癌は一般的な癌です。成人で6番目に多い新生物であり、がんによる死亡原因は世界で3番目に多く、その発生率は将来増加すると予測されています¹。外科的切除、切除的電気化学的療法、経動脈化学塞栓術、ソラフェニブなどの全身療法、および移植が肝癌の有効な治療法であることが報告されています^2,3。これらの選択肢のうち、肝細胞癌(HCC)の外科的切除は、腫瘍を限定するのではなく完全に切除できるため、主要な治癒的治療法と見なされます⁴。

腹腔鏡手術は、開腹切除^術5と比較して周術期の合併症が少ない低侵襲技術であり、世界的に大きな進歩を遂げ、着実に肝臓手術の重要な外科的方法になっています^6,7,8。しかし、腹腔鏡下肝切除術では、外科医が直視下で腫瘍の縁を認識できず、腹腔鏡下止血を確実にすることができないという恐れがあるため、ほとんどの肝臓外科医はこの要求の厳しい手順を試みることを思いとどまらせています。1960年、Linらは肝内門脈茎結紮術を伴う右肝葉切除術の症例を報告^した9。1986年、高崎はグリッソンの椎弓根横断肝切除術についても説明し、髄腔外解剖¹⁰と名付けました。1991年、ライヒらは良性肝腫瘍の腹腔鏡下切除術を応用し、世界初の腹腔鏡下肝切除術¹¹を完成させました。それ以来、腹腔鏡下肝切除術の技術サポートを提供しながら、解剖学的肝切除術が徐々に一般に公開されてきました。しかし、本研究の症例では、腫瘍の下端が嚢胞板に達しており、単純な従来の解剖学的切除ではR0切除を保証できなかったが、そのような症例の管理はほとんど詳細に報告されていない。1999年、Neuhausらは門脈全摘出術の原理を提案し、これは良好な予後指標であることが証明され、R0切除の可能性を高めました¹²。そこで、肝臓の解剖学を新たに理解し、このビデオプロトコルに描かれている「解剖学的切除と組み合わせた一括概念」と呼ばれる新しいアプローチを進めました。

症例は67歳女性で,2021年8月に軽度の上腹部痛を主訴に1カ月間入院した.彼女の病歴は高血圧と糖尿病で注目に値しました。腹部造影CTで肝第4節に247 mm x 54 mm x 50 mmの不均一な増強を伴う腫瘤を認めた.腫瘤の下端は嚢胞板に達しており、胆嚢浸潤の可能性を排除することはできませんでした(図1)。チャイルドピュー肝機能¹³はグレードAであり、ICGクリアランス率^{14,15 R15}は5.1%(<10%)でした。患者は、BCLCアルゴリズム¹⁶に従ってステージAに分類され、CNLCアルゴリズム¹⁷に従ってステージIBに分類された。学際的な会議の後、彼女の治療は肝臓の腹腔鏡下左葉切除と胆嚢摘出術であるべきであると決定されました。腹腔鏡検査における解剖学的肝切除と組み合わせた一括切除の概念は、膨大な肝量を完全に排除するために採用されました。

プロトコル

この手順は、広州医科大学第2付属病院の臨床研究および応用倫理委員会によってレビューおよび承認されました。研究の内容と方法は、医療倫理の規範と要件に沿っています。患者は、手術前に研究の目的、背景、プロセス、リスク、および利点について知らされました。患者は、この研究への参加が自発的であり、インフォームドコンセントに署名したことを理解しました。

1.患者の位置決め、器具、およびポートの配置

1. 患者を手術台上で仰臥位と30°逆トレンデレンブルグ位置に置き、その後、外科医が右側から実行しながら、手順中に右に30°傾けます。
2. 処置中は、3つの10 mmトロカール、1つの5 mmトロカール、および1つの12 mmトロカールを使用して、格納と標本の回収に5ポート技術を使用します。次に、次の止血装置を組み立てます:30°腹腔鏡、腹腔鏡超音波検査装置、およびシングルルーメンカテーテル、高調波メス、モノポール電気凝固装置、血管クリップ、および動力付き内視鏡カッターステープラーを含む基本的な腹腔鏡器具( 材料の表を参照)。
3. プロポフォール150 mg、スフェンタニル15 ug、臭化ロクロニウム50 mgを静脈内投与し、続いて90秒後に気管内挿管7.5 Fを投与することにより、静脈内麻酔と吸入麻酔の組み合わせを患者に投与します。.
   注:麻酔薬の選択と静脈内麻酔と吸入麻酔の適用は、麻酔科医によってケースバイケースで決定および実行されます。
   1. 実質離断中は、中心静脈圧を3〜5cm H₂O下げて、体液置換を可能な限り制限しながら肝静脈出血を減少させる。尿量の記録と減圧のために、内腔カテーテルと経鼻胃管( 材料の表を参照)を膀胱と胃に配置します。
4. 術前の動脈ラインと中心静脈(内頸静脈)カテーテルを日常的に配置します。臍の下2cmの観察ポートには10mmのトロカールを使用してください。次に、二酸化炭素を吸入して気腹を確立し、腹腔内圧を12〜14 mmHg(1 mmHg、1/4 0.133 kPa)に維持します。
5. 他の4つのトロカールを次の場所に配置します:右前腋窩線の5 mmトロカール、肋骨縁の下の右鎖骨中央線の12 mmトロカール、左前腋窩線の10 mmトロカール、肋骨縁の下の左鎖骨中央線の10 mmトロカール(図2)。

2.手術手技

1. 胆嚢の眼底を上に引っ張り、カロットの三角形¹⁸解離にハーモニックメス(材料の表を参照)を使用します。嚢胞管と動脈を中型の止血クリップで結紮し、胆嚢を切断せず、主に胆嚢をその場に残すように注意してください(図3)。
2. 円形靭帯と鷹状靭帯を調和メスでセグメント化します。左冠状動脈と三角靭帯を慎重に分離し、隣接する横隔静脈枝の損傷を避けます(図4)。次に、肝胃靭帯を内側に10 mm下嚢に切開します。
3. 肝流入閉塞の準備のために、付属の14Fシングルルーメンカテーテルから取り外したスリングを介して肝十二指腸靭帯の後ろの左から右にアクセスします(図5)。
4. 左肝動脈を中型の血管クリップで結紮した後、左肝茎の動員中の予期しない出血を防ぐために、最初の門脈がシングルルーメンカテーテルで塞がれていることを確認してください。
   1. 肝臓の下端を静かに持ち上げ、ラエネック膜¹⁹ と肺門板²⁰ の隙間で左グリッソニアン茎を解放し(図6)、次に左グリッソニアン椎弓根²¹ を通して8Fシングルルーメンカテーテルを挿入することにより、左肝流入をブロックする止血帯システムを準備します(図7)。
5. 最初の門脈肝を解放した後、実質離断後にステープルされる止血クリップ(図8)でシングルルーメンカテーテルをクランプすることにより、左肝茎をブロックします。左肝葉の虚血を特定することにより、左右の肝葉の境界を決定します。
   1. 分割線に従って、腹腔鏡下超音波検査で中肝静脈の投影位置を探してマークします。重要な肝内血管、特に肝実質の予想される横面に位置する血管の位置と軌跡のマッピングに注意してください(図9)。
      注:本研究では、超音波をカラードップラーフローイメージ(CDFI)モードに設定し、超音波プローブの長軸と同じ方向に下大静脈に流入する薄肉血管をMHVと判断しました。また、分割線の近くにも位置していました。
6. 肝臓表面の境界線に沿って電気フックで実質切断線をマークします(図10)。超音波メスを使用して、胆嚢底をドラッグし、実質を中肝静脈に沿って足側から頭側に横断するように依頼します(図11)。
   1. 超音波メスを早期にトリガーして肝実質出血を効果的に減らし、血管の損傷を避けるためにメスの先端をクランプしないでください。実質切除中に見つかった大きな肝内血管と胆管を、必要に応じて2〜0本の縫合糸で固定または縫合します。
7. セグメント4a / 4bに流入する血管茎と、切断線のさらに上の左肝静脈を露出させます(図12)。次に、MHV全体とその支流を完全に露出させ、後でLHVとMHVの根を解剖します(図13)。最後に、露出したときに動力付きホッチキスで流入血管と流出容器をステープルします。
8. 肝臓標本が残りの右肝葉から分離されたら、縫合する前に切断面に沿って止血および胆汁漏れ検査を実施します。
   1. 切断面に出血スポットが見つかった場合の止血には、モノポール電気凝固法( 材料表を参照)を使用します(図14)。切除した左肝葉(図15)をビニール袋に包み、下腹部の長さ4 cmの切開から取り出し、続いて2本のドレナージチューブを配置します。

3.術後看護

1. 術後1日目に経鼻胃管を中止し、患者に流動食を与えます。
2. 術後2日目にフォーリーカテーテルを取り外し、患者が日常の活動のためにベッドから出るのを支援します。
3. 最後に、ドレナージが1日あたり50mL未満の場合は、それぞれ4日目と5日目に2本のドレナージチューブを取り外します。1か月後にフォローアップ検査のために病院に戻るように患者に依頼します。

結果

手術期間は255分であり、手術中に合併症は観察されず、推定失血量は20mL未満であった。開腹手術への転換はせず,術後合併症は認めなかった.肝臓セグメント2、肝臓セグメント3、および肝臓セグメント4(胆嚢を含む)を解剖学的に切除し、MHVおよびその支流(V5v、肝静脈の第5セグメントの腹側枝;V8vは、肝静脈の枝目の腹側枝)が完全に末梢に露出していた。腫瘍のパラフィン病理22では肝細胞癌?...

ディスカッション

解剖学的肝切除術は、対応する静脈とともに病変と肝臓部分を同時に除去できる手順であり、肝臓癌を治療するための理想的な方法と見なされてきました^23,24,25,26。技術革新により、腹腔鏡技術による解剖学的肝切除術は、従来の開腹肝切除術の代替として急速に発展し、現在広く受け入れられ?...

資料

Name	Company	Catalog Number	Comments
30° Laparoscopy	Olympus Corporation	CV-190
Harmonic Ace Ultrasonic Surgical Devices	Ethicon Endo-Surgery, LLC	HAR36
Laparoscopic ultrasonography	Hitachi	Arietta 60
Monopole electrocoagulation	Kangji Medical	/
Nasogastric tube	Pacific Hospital Supply Co. Ltd	I02705
Powered plus stapler	Ethicon Endo-Surgery, LLC	PSEE60A
Single lumen ureter	Well Lead Medical CO, LTD	14F,8F
Trocar	Surgaid Medical	NPCM-100-1-10
Vascular clips	Teleflex Medical	544243