Application du concept en bloc combiné à la résection anatomique dans l’hépatectomie laparoscopique

Résumé

De nombreuses études ont démontré les avantages de la résection anatomique. Néanmoins, la question de savoir si la résection anatomique peut augmenter les taux de résection R0 reste controversée. Par conséquent, la présente étude décrit une procédure innovante impliquant le concept en bloc combiné à la résection anatomique dans l’hépatectomie laparoscopique, qui peut réduire la récidive postopératoire et les métastases.

Résumé

L’hépatectomie laparoscopique a été rapportée dans de nombreuses études, et c’est la méthode principale de résection hépatique. Dans certains cas particuliers, comme lorsqu’il y a des tumeurs adjacentes au lit kystique, les chirurgiens ne peuvent pas palper les marges chirurgicales par l’approche laparoscopique, ce qui conduit à une incertitude quant à la résection R0. Classiquement, la vésicule biliaire est réséquée en premier, et les lobes ou segments hépatiques sont réséqués en second. Cependant, les tissus tumoraux peuvent être disséminés dans les cas ci-dessus. Pour répondre à cette problématique, basée sur la reconnaissance de la porta hepatis et de l’anatomie intrahépatique, nous proposons une approche unique de l’hépatectomie combinée à une résection de la vésicule biliaire par résection anatomique en bloc in situ. Tout d’abord, après dissection du canal kystique, sans couper la vésicule biliaire principalement, la porta hepatis est pré-obstruée par l’uretère à lumière unique; deuxièmement, le pédicule hépatique gauche est libéré par l’espace de la membrane de Laennec et de la plaque Hilaire; Troisièmement, on demande à l’assistant de faire glisser le fond d’œil de la vésicule biliaire et le tissu du parenchyme hépatique est réséqué à l’aide d’un scalpel harmonique le long de la ligne d’ischémie à la surface du foie et d’une échographie peropératoire. Toute la veine hépatique moyenne (MHV) et ses affluents apparaissent complètement; enfin, la veine hépatique gauche (LHV) est déconnectée et l’échantillon est retiré de la cavité abdominale. La tumeur, la vésicule biliaire et les autres tissus environnants sont réséqués en bloc, ce qui répond au critère sans tumeur, et une large marge incisive et une résection R0 sont obtenues. Par conséquent, l’hépatectomie laparoscopique avec la combinaison du concept en bloc et de la résection anatomique est une méthode sûre, efficace et radicale avec une récidive postopératoire et des métastases faibles.

Introduction

Le carcinome hépatocellulaire est un cancer courant; C’est le sixième néoplasme le plus fréquent chez les adultes et la troisième cause de décès par cancer dans le monde, et son incidence devrait augmenter à l’avenir¹. La résection chirurgicale, la thérapie électrochimique ablative, la chimioembolisation transartérielle, la thérapie systémique telle que le sorafénib et la transplantation ont été signalées comme des modalités de traitement efficaces pour le cancer du foie ^2,3. Parmi ces options, la résection chirurgicale du carcinome hépatocellulaire (CHC) est considérée comme le traitement curatif primaire puisque la tumeur peut être complètement enlevée plutôt que limitée⁴.

La chirurgie laparoscopique, une technique mini-invasive avec moins de complications périopératoires par rapport à la résection ouverte⁵, a fait de grands progrès dans le monde entier et est progressivement devenue une méthode chirurgicale importante pour la chirurgie du foie ^6,7,8. Cependant, dans la résection hépatique laparoscopique, l’incapacité du chirurgien à reconnaître les marges tumorales sous vision directe et la crainte de ne pas pouvoir assurer l’hémostase laparoscopique ont découragé la plupart des chirurgiens du foie de tenter cette procédure exigeante. En 1960, Lin et al. ont signalé un cas de lobectomie hépatique droite avec ligature intrahépatique du pédicule de la veine porte⁹. En 1986, Takasaki a également décrit l’hépatectomie du transect pédiculaire de Glisson, appelée dissection extrathécale¹⁰. En 1991, Reich et al. ont appliqué la résection laparoscopique de tumeurs hépatiques bénignes et ont complété la première hépatectomie laparoscopique^{au monde 11}. Depuis lors, l’hépatectomie anatomique est progressivement entrée dans la vue du public tout en fournissant un soutien technique pour l’hépatectomie laparoscopique. Cependant, dans le cas de la présente étude, l’extrémité inférieure de la tumeur a atteint la plaque kystique et une simple résection anatomique traditionnelle ne pouvait garantir une résection R0, mais la prise en charge de tels cas a rarement été rapportée en détail. En 1999, Neuhaus et al. ont proposé le principe de la résection totale de la veine porte, qui s’est avérée être un bon indicateur pronostique, augmentant le risque de résection R0¹². En conséquence, avec une nouvelle compréhension de l’anatomie du foie, nous avons avancé une nouvelle approche appelée « concept en bloc combiné à la résection anatomique », qui est décrite dans ce protocole vidéo.

Dans cette étude, la patiente était une femme de 67 ans admise à notre hôpital en août 2021 avec une légère douleur abdominale supérieure pendant 1 mois. Ses antécédents médicaux étaient remarquables pour l’hypertension et le diabète. La tomodensitométrie avec contraste abdominal a révélé une masse avec une amélioration hétérogène située au segment 4 du foie, avec une taille de 247 mm x 54 mm x 50 mm. L’extrémité inférieure de la masse avait atteint la plaque kystique et la possibilité d’une invasion de la vésicule biliaire ne pouvait être exclue (Figure 1). La fonction hépatique de Child-Pugh¹³ était de grade A, et le taux de clairance ICG 14,15 R15 était de ^5,1% (<¹⁰%). Le patient a été classé au stade A selon l’algorithme BCLC¹⁶ et au stade IB selon l’algorithme^{CNLC 17}. Après une réunion multidisciplinaire, il a été décidé que son traitement serait une résection laparoscopique du lobe gauche du foie et une cholécystectomie. Le concept de résection en bloc combinée à la résection hépatique anatomique en laparoscopie a été adopté pour éliminer totalement l’énorme masse hépatique.

Protocole

La procédure a été examinée et approuvée par le Comité d’éthique de la recherche clinique et des applications du deuxième hôpital affilié de l’Université médicale de Guangzhou. Le contenu et les méthodes de la recherche sont conformes aux normes et exigences de l’éthique médicale. Le patient a été informé de l’objectif, des antécédents, du processus, des risques et des avantages de l’étude avant la chirurgie. Le patient a compris que la participation à cette étude était volontaire et a signé un consentement éclairé.

1. Positionnement du patient, instruments et placement des orifices

1. Placez le patient en position couchée sur le dos et 30° inverse de Trendelenburg sur la table d’opération, puis inclinez-le de 30° vers la droite pendant la procédure, le chirurgien effectuant du côté droit.
2. Utilisez la technique à cinq orifices pendant la procédure, avec trois trocarts de 10 mm, un trocart de 5 mm et un trocart de 12 mm pour la rétraction et la récupération des échantillons. Ensuite, assemblez les dispositifs hémostatiques suivants : laparoscope à 30°, appareil d’échographie laparoscopique et instruments laparoscopiques de base, y compris un cathéter à lumière unique, un scalpel harmonique, un électrocoagulateur monopolaire, un clip vasculaire et une agrafeuse endoscopique motorisée (voir le tableau des matériaux).
3. Administrer au patient une combinaison d’anesthésie intraveineuse et par inhalation en administrant 150 mg de propofol, 15 μg de sufentanil et 50 mg de bromure de rocuronium par voie intraveineuse, suivie d’une intubation endotrachéale 7,5 F après 90 s.
   NOTE: Le choix des agents anesthésiques et l’application de l’anesthésie intraveineuse et par inhalation sont décidés et effectués par l’anesthésiste au cas par cas.
   1. Lors de la transsection parenchymateuse, abaisser la pression veineuse centrale de 3 à 5 cm_H2Opour réduire les saignements veineux hépatiques tout en limitant au maximum le remplacement liquidien. Placer un cathéter lumineux et une sonde nasogastrique (voir le tableau des matières) dans la vessie et l’estomac pour l’enregistrement du volume urinaire et la décompression.
4. Placer systématiquement un cathéter artériel préopératoire et un cathéter veineux central (veine jugulaire interne). Utilisez un trocart de 10 mm pour le port d’observation à 2 cm sous l’ombilic. Ensuite, établir un pneumopéritoine en insufflant du dioxyde de carbone et maintenir la pression intra-abdominale à 12-14 mmHg (1 mmHg, 1/4 0,133 kPa).
5. Placez les quatre autres trocarts aux endroits suivants : le trocart de 5 mm dans la ligne axillaire antérieure droite, le trocart de 12 mm dans la ligne mi-claviculaire droite sous la marge costale, le trocart de 10 mm dans la ligne axillaire antérieure gauche et le trocart de 10 mm dans la ligne mi-claviculaire gauche sous la marge costale (figure 2).

2. Technique chirurgicale

1. Tirez le fond d’œil de la vésicule biliaire vers le haut et utilisez un scalpel harmonique (voir Tableau des matériaux) pour la dissociation du triangle¹⁸ de Calot. Prenez soin de ligaturer le canal kystique et l’artère avec des clips hémostatiques de taille moyenne, ne coupez pas la vésicule biliaire et laissez la vésicule biliaire in situ principalement (Figure 3).
2. Segmenter les ligaments ronds et falciformes avec le scalpel harmonique. Séparez soigneusement les ligaments coronaire gauche et triangulaire, en évitant de blesser les branches adjacentes de la veine phrénique (Figure 4). Ensuite, inciser les ligaments hépatogastriques médialement 10 mm dans le sac inférieur.
3. Accès de gauche à droite derrière le ligament hépatoduodénal par une élingue retirée du cathéter à lumière unique 14 F attaché pour se préparer à l’occlusion hépatique (figure 5).
4. Après avoir ligaturé l’artère hépatique gauche avec des clips vasculaires de taille moyenne, assurez-vous que la première porta hepatis a été bloquée avec le cathéter à lumière unique pour éviter les saignements inattendus lors de la mobilisation du pédicule hépatique gauche.
   1. Soulever doucement le bord inférieur du foie, libérer les pédicules glissoniens gauches par l’espace de la membrane de Laennec¹⁹ et de la plaque Hilaire²⁰ (Figure 6), puis préparer un système de garrot pour bloquer l’afflux hépatique gauche en insérant un cathéter à lumière unique 8 F à travers le pédicule glissonéen^{gauche 21} (Figure 7).
5. Après avoir relâché la première porta hepatis, bloquer le pédicule hépatique gauche en serrant le cathéter à lumière unique avec un clip hémostatique (Figure 8), qui sera agrafé après la transsection du parenchyme. Déterminer la frontière entre les lobes hépatiques gauche et droit en identifiant l’ischémie du lobe hépatique gauche.
   1. En suivant la ligne de démarcation, recherchez et marquez les positions de projection des veines hépatiques moyennes par échographie laparoscopique. Faites attention à la cartographie de l’emplacement et des trajectoires des vaisseaux intrahépatiques vitaux, en particulier ceux situés sur le plan transversal attendu du parenchyme hépatique (Figure 9).
      REMARQUE: Dans cette étude, l’échographie a été réglée sur le mode image de flux Doppler couleur (CDFI), et le vaisseau à paroi mince s’écoulant dans la veine cave inférieure dans la même direction que le grand axe de la sonde à ultrasons a été jugé être le MHV. De plus, il était également situé près de la ligne de démarcation.
6. Marquer la ligne de transsection parenchymateuse avec un crochet électrique le long de la ligne de démarcation à la surface du foie (figure 10). Demandez à l’assistant de faire glisser le fond d’œil de la vésicule biliaire et de transecter le parenchyme du côté du pied au côté de la tête le long de la veine hépatique moyenne à l’aide d’un scalpel à ultrasons (figure 11).
   1. Déclenchez le scalpel à ultrasons tôt pour réduire efficacement les saignements parenchymateux hépatiques et ne serrez pas la pointe du scalpel pour éviter d’endommager les vaisseaux. Sécuriser ou suturer les gros vaisseaux intrahépatiques et les voies biliaires trouvés lors de la résection parenchymateuse avec 2-0 sutures si nécessaire.
7. Exposer les pédicules vasculaires qui coulent dans les segments 4a/4b et la veine hépatique gauche plus haut dans la ligne de coupe (Figure 12). Ensuite, exposez complètement l’ensemble du MHV et de ses affluents, et disséquez les racines du LHV et du MHV plus tard (Figure 13). Enfin, agrafez les récipients d’entrée et de sortie avec l’agrafeuse plus motorisée lorsqu’ils sont exposés.
8. Une fois que les échantillons de foie ont été isolés du lobe hépatique droit restant, effectuer un examen de l’hémostase et des fuites biliaires le long de la surface coupée avant la suture.
   1. Utiliser l’électrocoagulation monopolaire (voir le tableau des matières) pour l’hémostase lorsque des taches de saignement sont détectées sur la surface coupée (figure 14). Enveloppez le lobe hépatique gauche réséqué (figure 15) dans un sac en plastique et sortez-le par une incision de 4 cm de long dans le bas-ventre, suivie de la mise en place de deux tubes de drainage.

3. Soins infirmiers postopératoires

1. Le premier jour postopératoire, arrêtez la sonde nasogastrique et donnez au patient un régime liquide.
2. Retirez le cathéter de Foley le jour 2 postopératoire et aidez le patient à sortir du lit pour ses activités quotidiennes.
3. Enfin, lorsque le drainage est inférieur à 50 mL par jour, retirez les deux tubes de drainage les quatrième et cinquième jours, respectivement. Demandez au patient de retourner à l’hôpital pour un examen de suivi 1 mois plus tard.

Résultats

La durée de l’opération était de 255 min, aucune complication n’a été observée pendant l’opération et la perte de sang estimée était inférieure à 20 mL. L’opération n’a pas été convertie en chirurgie ouverte et aucune complication postopératoire n’a été observée. Le segment hépatique 2, le segment hépatique 3 et le segment hépatique 4 (y compris la vésicule biliaire) ont été réséqués anatomiquement, et le MHV ainsi que ses affluents (V5v, branche ventrale du cinquième segment de la...

Discussion

L’hépatectomie anatomique est une procédure qui permet d’enlever simultanément la lésion et les segments du foie ainsi que les veines correspondantes et a été considérée comme une méthode idéale pour traiter le cancer du foie^23,24,25,26. Grâce à l’innovation technologique, la résection anatomique du foie avec la technologie laparoscopique s’est développée rapidement comme...

matériels

Name	Company	Catalog Number	Comments
30° Laparoscopy	Olympus Corporation	CV-190
Harmonic Ace Ultrasonic Surgical Devices	Ethicon Endo-Surgery, LLC	HAR36
Laparoscopic ultrasonography	Hitachi	Arietta 60
Monopole electrocoagulation	Kangji Medical	/
Nasogastric tube	Pacific Hospital Supply Co. Ltd	I02705
Powered plus stapler	Ethicon Endo-Surgery, LLC	PSEE60A
Single lumen ureter	Well Lead Medical CO, LTD	14F,8F
Trocar	Surgaid Medical	NPCM-100-1-10
Vascular clips	Teleflex Medical	544243