Laparoskopik Hepatektomide Anatomik Rezeksiyon ile Kombine En Blok Kavramının Uygulanması

Özet

Çok sayıda çalışma anatomik rezeksiyonun avantajlarını göstermiştir. Bununla birlikte, anatomik rezeksiyonun R0 rezeksiyon oranlarını artırıp artıramayacağı tartışmalıdır. Sonuç olarak, bu çalışmada laparoskopik hepatektomide anatomik rezeksiyon ile birlikte en blok kavramını içeren, postoperatif nüks ve metastazı azaltabilen yenilikçi bir prosedür tanımlanmıştır.

Özet

Laparoskopik hepatektomi birçok çalışmada bildirilmiştir ve karaciğer rezeksiyonunda ana yöntemdir. Kistik yatağa bitişik tümörler olduğu gibi bazı özel durumlarda, cerrahlar laparoskopik yaklaşımla cerrahi sınırları palpe edemezler, bu da R0 rezeksiyonu hakkında belirsizliğe yol açar. Geleneksel olarak, safra kesesi ilk önce rezeke edilir ve hepatik loblar veya segmentler ikinci olarak rezeke edilir. Bununla birlikte, yukarıdaki durumlarda tümör dokuları yayılabilir. Bu sorunu ele almak için, porta hepatisin ve intrahepatik anatominin tanınmasına dayanarak, en blok anatomik rezeksiyon in situ ile safra kesesi rezeksiyonu ile kombine hepatektomiye benzersiz bir yaklaşım öneriyoruz. İlk olarak, kistik kanalı diseksiyon ettikten sonra, safra kesesini öncelikle kesmeden, porta hepatis tek lümen üreter tarafından önceden tıkanır; ikincisi, sol hepatik pedikül, Laennec zarının ve Hilar plakanın boşluğu ile serbest bırakılır; Üçüncü olarak, asistandan safra kesesinin fundusunu sürüklemesi istenir ve karaciğer parankim dokusu, karaciğer yüzeyindeki iskemi hattı boyunca harmonik bir neşter ve intraoperatif ultrason kullanılarak rezeke edilir. Tüm orta hepatik ven (MHV) ve kolları tamamen ortaya çıkar; Son olarak, sol hepatik ven (LHV) bağlantısı kesilir ve örnek karın boşluğundan çıkarılır. Tümör, safra kesesi ve diğer çevre dokular tümörsüzlük kriterini karşılayan en blok rezeke edilir ve geniş bir insizal sınır ve R0 rezeksiyonu elde edilir. Bu nedenle en blok kavramı ve anatomik rezeksiyonun kombinasyonu ile laparoskopik hepatektomi düşük postoperatif nüks ve metastaz ile güvenli, etkili ve radikal bir yöntemdir.

Giriş

Hepatosellüler karsinom yaygın bir kanserdir; Yetişkinlerde en sık görülen altıncı neoplazm ve dünya çapında kanser ölümünün üçüncü önde gelen nedenidir ve insidansının gelecekte artacağı tahmin edilmektedir¹. Cerrahi rezeksiyon, ablatif elektrokimyasal tedavi, transarteriyel kemoembolizasyon, sorafenib gibi sistemik tedavi ve transplantasyonun karaciğer kanserinde etkili tedavi modaliteleri olduğu bildirilmiştir^2,3. Bu seçeneklerden hepatosellüler karsinomun (HCC) cerrahi rezeksiyonu, tümör sınırlı⁴ yerine tamamen çıkarılabildiğinden birincil küratif tedavi olarak kabul edilir.

Açık rezeksiyon^5'e kıyasla daha az perioperatif komplikasyona sahip minimal invaziv bir teknik olan laparoskopik cerrahi, dünya çapında büyük ilerleme kaydetmiş ve karaciğer cerrahisi için giderek önemli bir cerrahi yöntem haline gelmiştir ^6,7,8. Bununla birlikte, laparoskopik karaciğer rezeksiyonunda, cerrahın doğrudan görme altında tümör sınırlarını tanıyamaması ve laparoskopik hemostazı sağlayamama korkusu, çoğu karaciğer cerrahını bu zorlu prosedürü denemekten caydırmıştır. 1960 yılında Lin ve ark. intrahepatik portal ven pedikül ligasyonu⁹ ile birlikte sağ hepatik lobektomi olgusu bildirmişlerdir. 1986'da Takasaki, Glisson'un ekstratekal diseksiyon¹⁰ olarak adlandırılan pedikül transekt hepatektomisini de tanımladı. 1991 yılında Reich ve ark. benign karaciğer tümörlerinin laparoskopik rezeksiyonunu uyguladılar ve dünyanın ilk laparoskopik hepatektomi^11'ini tamamladılar. O zamandan beri, anatomik hepatektomi laparoskopik hepatektomi için teknik destek sağlarken yavaş yavaş halkın görüşüne girmiştir. Bununla birlikte, bu çalışmadaki olguda, tümörün alt ucu kistik plağa ulaşmıştır ve basit geleneksel anatomik rezeksiyon R0 rezeksiyonunu garanti edememiştir, ancak bu tür vakaların yönetimi nadiren ayrıntılı olarak bildirilmiştir. 1999 yılında Neuhaus ve ark., R0 rezeksiyon¹² şansını artırarak iyi bir prognostik gösterge olduğu kanıtlanan total portal ven rezeksiyonu prensibini önermişlerdir. Bu doğrultuda karaciğer anatomisinin yeni bir anlayışıyla, bu video protokolünde anlatılan "anatomik rezeksiyon ile kombine edilmiş en blok kavramı" adı verilen yeni bir yaklaşım geliştirdik.

Bu çalışmada hasta Ağustos 2021'de hastanemize 1 ay boyunca hafif üst karın ağrısı ile başvuran 67 yaşında bir kadındı. Tıbbi öyküsü hipertansiyon ve diyabet için dikkate değerdi. Abdominal kontrastlı bilgisayarlı tomografide karaciğerin 4. segmentinde yerleşimli, 247 mm x 54 mm x 50 mm boyutlarında heterojen düzelmeli kitle saptandı. Kitlenin alt ucu kistik plağa ulaşmıştı ve safra kesesi invazyonu olasılığı göz ardı edilememişti (Şekil 1). Child-Pugh karaciğer fonksiyonu¹³ derece A ve ICG klirens oranı ^{14,15 R15} %5.1 (%<¹⁰) idi. Hasta BCLC algoritması^16'ya göre evre A, CNLC algoritması^17'ye göre evre IB olarak sınıflandırıldı. Multidisipliner bir toplantı sonrasında tedavisinin karaciğerde laparoskopik sol lob rezeksiyonu ve kolesistektomi olmasına karar verildi. Laparoskopide anatomik hepatik rezeksiyon ile kombine edilen en blok rezeksiyon kavramı, muazzam karaciğer kitlesini tamamen ortadan kaldırmak için benimsenmiştir.

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Protokol

Prosedür, Guangzhou Tıp Üniversitesi İkinci Bağlı Hastanesi Klinik Araştırma ve Uygulama Etik Komitesi tarafından gözden geçirildi ve onaylandı. Araştırmanın içeriği ve yöntemleri tıp etiği norm ve gerekliliklerine uygundur. Hastaya ameliyat öncesi çalışmanın amacı, geçmişi, süreci, riskleri ve faydaları hakkında bilgi verildi. Hasta bu çalışmaya katılımın gönüllü olduğunu anlamış ve bilgilendirilmiş onam imzalamıştır.

1. Hasta konumlandırma, aletler ve port yerleşimi

1. Hastayı ameliyat masasında sırtüstü ve 30° ters Trendelenburg pozisyonuna yerleştirin ve daha sonra cerrah sağ taraftan performans gösterecek şekilde işlem sırasında 30° sağa doğru eğin.
2. İşlem sırasında beş portlu tekniği kullanın, üç adet 10 mm trokar, bir adet 5 mm trokar ve bir adet 12 mm trokar, geri çekme ve numune alma için. Ardından, aşağıdaki hemostatik cihazları bir araya getirin: 30 ° laparoskop, laparoskopik ultrasonografi cihazı ve tek bir lümen kateter, harmonik bir neşter, bir monopol elektrokoagülatör, bir vasküler klips ve bir motorlu endoskopik kesici zımba dahil olmak üzere temel laparoskopik aletler (bkz.
3. Hastaya intravenöz olarak propofol 150 mg, sufentanil 15 ug ve roküronyum bromür 50 mg intravenöz ve inhalasyon anestezisi kombinasyonu uygulayın, ardından 90 s sonra endotrakeal entübasyon 7.5 F uygulayın.
   NOT: Anestezik ajanların seçimi, intravenöz ve inhalasyon anestezisinin uygulanmasına anestezi uzmanı tarafından vaka bazında karar verilir ve uygulanır.
   1. Parankimal transeksiyon sırasında, hepatik venöz kanamayı azaltmak ve sıvı replasmanını mümkün olduğunca sınırlamak için merkezi venöz basıncı 3-5 cm_H2O düşürün. İdrar hacmi kaydı ve dekompresyonu için mesaneye ve mideye bir lümen kateter ve nazogastrik tüp (bakınız Malzeme Tablosu) yerleştirin.
4. Rutin olarak ameliyat öncesi bir arteriyel hat ve santral venöz (internal juguler ven) kateter yerleştirin. Göbek kemiğinin 2 cm altındaki gözlem portu için 10 mm'lik bir trokar kullanın. Daha sonra, karbondioksiti infüze ederek pnömoperitoneum oluşturun ve karın içi basıncı 12-14 mmHg'de (1 mmHg, 1/4 0.133 kPa) tutun.
5. Diğer dört trokarı aşağıdaki yerlere yerleştirin: 5 mm trokar sağ anterior aksiller çizgide, 12 mm trokar kostal sınırın altındaki sağ orta klaviküler çizgide, 10 mm trokar sol anterior aksiller çizgide ve 10 mm trokar kostal sınırın altındaki sol orta klaviküler çizgide (Şekil 2).

2. Cerrahi teknik

1. Safra kesesinin fundusunu yukarı doğru çekin ve Calot'un üçgen¹⁸ ayrışması için harmonik bir neşter kullanın (bkz. Kistik kanal ve arteri orta büyüklükte hemostatik klipslerle bağlamaya özen gösterin, safra kesesini kesmeyin ve safra kesesini öncelikle in situ bırakın (Şekil 3).
2. Yuvarlak ve falsiform bağları harmonik neşter ile bölümlere ayırın. Sol koroner ve üçgen bağları dikkatlice ayırın, komşu frenik ven dallarının yaralanmasını önleyin (Şekil 4). Daha sonra, hepatogastrik ligamentleri medial olarak 10 mm'lik küçük keseye insizleştirin.
3. Hepatik giriş tıkanıklığına hazırlanmak için ekli 14 F tek lümenli kateterden çıkarılan bir askı yoluyla hepatoduodenal ligamentin arkasından soldan sağa erişim (Şekil 5).
4. Sol hepatik arteri orta büyüklükte vasküler klipslerle bağladıktan sonra, sol hepatik pedikülün mobilizasyonu sırasında beklenmeyen kanamayı önlemek için ilk porta hepatisin tek lümenli kateter ile bloke edildiğinden emin olun.
   1. Karaciğerin alt kenarını yavaşça kaldırın, sol Glissonean pedikülleri Laennec membran¹⁹ ve Hilar plaka²⁰ boşluğundan serbest bırakın (Şekil 6) ve daha sonra sol Glissonean pedikül^21'den 8 F tek lümen kateter yerleştirerek sol hepatik girişi bloke etmek için bir turnike sistemi hazırlayın (Şekil 7).
5. İlk porta hepatisin serbest bırakılmasından sonra, tek lümen kateterini parankim transeksiyonundan sonra zımbalanacak hemostatik bir klipsle sıkıştırarak sol hepatik pedikülü bloke edin (Şekil 8). Sol hepatik lobun iskemisini tanımlayarak sol ve sağ hepatik loblar arasındaki sınırı belirleyin.
   1. Bölme çizgisini takiben, laparoskopik ultrasonografi ile orta hepatik venlerin projeksiyon pozisyonlarını arayın ve işaretleyin. Hayati intrahepatik damarların, özellikle karaciğer parankiminin beklenen enine düzleminde bulunanların yerini ve yörüngelerini haritalamaya dikkat edin (Şekil 9).
      NOT: Bu çalışmada ultrasonografi renkli Doppler akım görüntüsü (CDFI) moduna ayarlanmış ve ultrason probunun uzun ekseni ile aynı yönde inferior vena kavaya akan ince duvarlı damarın MHV olduğuna karar verilmiştir. Dahası, bölme çizgisinin yakınında da bulunuyordu.
6. Parankimal transeksiyon çizgisini karaciğer yüzeyindeki sınır çizgisi boyunca bir elektrik kancası ile işaretleyin (Şekil 10). Asistandan safra kesesinin fundusunu sürüklemesini ve ultrasonik bir neşter kullanarak parankimi ayak tarafından orta hepatik ven boyunca baş tarafına aktarmasını isteyin (Şekil 11).
   1. Hepatik parankimal kanamayı etkili bir şekilde azaltmak için ultrasonik neşteri erken tetikleyin ve damar hasarını önlemek için neşterin ucunu sıkıştırmayın. Parankimal rezeksiyon sırasında bulunan büyük intrahepatik damarları ve safra kanallarını gerekirse 2-0 dikişle sabitleyin veya dikin.
7. 4a/4b segmentlerine akan vasküler pedikülleri ve sol hepatik veni kesme hattında daha yukarıya doğru açığa çıkarın (Şekil 12). Daha sonra, tüm MHV'yi ve kollarını tamamen ortaya çıkarın ve daha sonra LHV ve MHV'nin köklerini inceleyin (Şekil 13). Son olarak, giriş ve çıkış kaplarını açıkta kaldığında güçlendirilmiş artı zımbalayıcı ile zımbalayın.
8. Karaciğer örnekleri kalan sağ hepatik lobdan izole edildikten sonra, dikişten önce kesik yüzey boyunca bir hemostaz ve safra kaçağı muayenesi yapın.
   1. Kesilen yüzeyde kanama lekeleri bulunduğunda hemostaz için monopol elektrokoagülasyon kullanın (Malzeme Tablosuna bakınız) (Şekil 14). Rezeke edilen sol hepatik lobu (Şekil 15) plastik bir torbaya sarın ve alt karın bölgesinde 4 cm uzunluğunda bir kesiden çıkarın, ardından iki drenaj tüpü yerleştirin.

3. Postoperatif hemşirelik

1. Ameliyat sonrası ilk gün, nazogastrik tüpü bırakın ve hastaya sıvı bir diyet verin.
2. Postoperatif 2. günde Foley kateterini çıkarın ve hastanın günlük aktiviteler için yataktan kalkmasına yardımcı olun.
3. Son olarak, drenaj günde 50 mL'den az olduğunda, iki drenaj tüpünü sırasıyla dördüncü ve beşinci günlerde çıkarın. Hastadan 1 ay sonra takip muayenesi için hastaneye dönmesini isteyin.

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Sonuçlar

Ameliyat süresi 255 dakika idi, operasyon sırasında herhangi bir komplikasyon gözlenmedi ve tahmini kan kaybı 20 mL'den azdı. Ameliyat açık cerrahiye dönüştürülmedi ve postoperatif komplikasyon görülmedi. Karaciğer segment 2, karaciğer segment 3 ve karaciğer segment 4 (safra kesesi dahil) anatomik olarak rezeke edildi ve MHV ve kolları (V5v, hepatik venin beşinci segmentinin ventral dalı; V8v, hepatik venin eigth segmentinin ventral dalı) periferik olarak tamamen açığa çıkarıldı. Tümörün p...

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Tartışmalar

Anatomik hepatektomi, lezyonu ve karaciğer segmentlerini karşılık gelen damarlarla birlikte aynı anda çıkarabilen ve karaciğer kanserinin tedavisinde ideal bir yöntem olarak kabul edilen bir işlemdir^23,24,25,26. Teknolojik yeniliklerle laparoskopik teknoloji ile anatomik karaciğer rezeksiyonu, konvansiyonel açık karaciğer rezeksiyonuna alternatif olarak hızla gelişmiş ve günü...

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Malzemeler

Name	Company	Catalog Number	Comments
30° Laparoscopy	Olympus Corporation	CV-190
Harmonic Ace Ultrasonic Surgical Devices	Ethicon Endo-Surgery, LLC	HAR36
Laparoscopic ultrasonography	Hitachi	Arietta 60
Monopole electrocoagulation	Kangji Medical	/
Nasogastric tube	Pacific Hospital Supply Co. Ltd	I02705
Powered plus stapler	Ethicon Endo-Surgery, LLC	PSEE60A
Single lumen ureter	Well Lead Medical CO, LTD	14F,8F
Trocar	Surgaid Medical	NPCM-100-1-10
Vascular clips	Teleflex Medical	544243