Применение концепции En Bloc в сочетании с анатомической резекцией при лапароскопической гепатэктомии

Резюме

Многочисленные исследования продемонстрировали преимущества анатомической резекции. Тем не менее, вопрос о том, может ли анатомическая резекция увеличить частоту резекции R0, остается спорным. Следовательно, в настоящем исследовании описывается инновационная процедура, включающая концепцию en bloc в сочетании с анатомической резекцией при лапароскопической гепатэктомии, которая может уменьшить послеоперационный рецидив и метастазирование.

Аннотация

Лапароскопическая гепатэктомия была зарегистрирована во многих исследованиях, и это основной метод резекции печени. В некоторых особых случаях, например, при наличии опухолей, прилегающих к кистозному руслу, хирурги не могут пальпировать хирургические края лапароскопическим доступом, что приводит к неопределенности в отношении резекции R0. Обычно сначала резецируют желчный пузырь, а затем резецируют печеночные доли или сегменты. Однако опухолевые ткани могут диссеминироваться в вышеуказанных случаях. Для решения этой проблемы, основываясь на распознавании порты печени и внутрипеченочной анатомии, мы предлагаем уникальный подход к гепатэктомии в сочетании с резекцией желчного пузыря методом анатомической резекции in situ. Во-первых, после рассечения пузырного протока, не разрезая в первую очередь желчный пузырь, porta hepatis предварительно окклюзируется однопросветным мочеточником; во-вторых, левая печеночная ножка освобождается за счет разрыва мембраны Леннека и прикорневой пластинки; В-третьих, ассистента просят перетащить глазное дно желчного пузыря, а ткань паренхимы печени резецируют с помощью гармонического скальпеля по линии ишемии на поверхности печени и интраоперационного УЗИ. Вся средняя печеночная вена (MHV) и ее притоки появляются полностью; наконец, левая печеночная вена (LHV) отсоединяется, и образец извлекается из брюшной полости. Опухоль, желчный пузырь и другие окружающие ткани резецируются в блоке, что соответствует критерию отсутствия опухоли, и достигается широкий край разреза и резекция R0. Таким образом, лапароскопическая гепатэктомия с сочетанием концепции en bloc и анатомической резекции является безопасным, эффективным и радикальным методом с низкой послеоперационной частотой рецидивов и метастазов.

Введение

Гепатоцеллюлярная карцинома является распространенным видом рака; Это шестое по распространенности новообразование у взрослых и третья по значимости причина смерти от рака во всем мире, и, по прогнозам, в будущем его заболеваемость будет расти¹. Сообщалось, что хирургическая резекция, абляционная электрохимическая терапия, трансартериальная химиоэмболизация, системная терапия, такая как сорафениб, и трансплантация являются эффективными методами лечения рака печени ^2,3. Из этих вариантов хирургическая резекция гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) считается основным лечебным лечением, поскольку опухоль может быть полностью удалена, а не ограничена⁴.

Лапароскопическая хирургия, минимально инвазивный метод с меньшим количеством периоперационных осложнений по сравнению с открытой резекцией⁵, добилась большого прогресса во всем мире и неуклонно становится важным хирургическим методом хирургии печени ^6,7,8. Однако при лапароскопической резекции печени неспособность хирурга распознать края опухоли под прямым зрением и страх перед тем, что он не сможет обеспечить лапароскопический гемостаз, отпугнули большинство хирургов печени от попытки этой сложной процедуры. В 1960 году Lin et al. сообщили о случае лобэктомии правой печени с перевязкой ножки внутрипеченочной воротной вены⁹. В 1986 году Такасаки также описал гепатэктомию Глиссона при пересечении ножки, названную экстратекальной диссекцией¹⁰. В 1991 году Reich et al. применили лапароскопическую резекцию доброкачественных опухолей печени и выполнили первую в мире лапароскопическую гепатэктомию¹¹. С тех пор анатомическая гепатэктомия постепенно вошла в поле зрения общественности, обеспечивая техническую поддержку лапароскопической гепатэктомии. Однако в случае в настоящем исследовании нижний конец опухоли достигал кистозной пластинки, и простая традиционная анатомическая резекция не могла гарантировать резекцию R0, но о лечении таких случаев редко сообщалось подробно. В 1999 году Neuhaus et al. предложили принцип тотальной резекции воротной вены, который оказался хорошим прогностическим показателем, увеличивающим вероятность резекции R0¹². Соответственно, с новым пониманием анатомии печени мы выдвинули новый подход под названием «концепция en bloc в сочетании с анатомической резекцией», который изображен в этом видеопротоколе.

В этом исследовании пациенткой была 67-летняя женщина, поступившая в нашу больницу в августе 2021 года с легкой болью в верхней части живота в течение 1 месяца. Ее история болезни была отмечена гипертонией и диабетом. Компьютерная томография брюшной полости с контрастным усилением выявила образование с гетерогенным усилением, расположенное в сегменте 4 печени, размером 247 мм х 54 мм х 50 мм. Нижний конец массы достиг кистозной пластинки, и нельзя было исключить возможность инвазии желчного пузыря (рис. 1). Функция печени Чайлд-Пью¹³ была класса А, а частота клиренса ICG^14,15 R15 составила ^5,1% (<¹⁰%). Пациент был классифицирован как стадия А в соответствии с алгоритмом^{BCLC 16} и стадия IB в соответствии с алгоритмом^{CNLC 17}. После мультидисциплинарного совещания было решено, что ее лечением должна быть лапароскопическая резекция левой доли печени и холецистэктомия. Концепция резекции en bloc в сочетании с анатомической резекцией печени при лапароскопии была принята для полного устранения огромной массы печени.

протокол

Процедура была рассмотрена и одобрена Комитетом по клиническим исследованиям и прикладной этике Второй дочерней больницы Медицинского университета Гуанчжоу. Содержание и методы исследования соответствуют нормам и требованиям медицинской этики. Пациент был проинформирован о цели, предыстории, процессе, рисках и преимуществах исследования до операции. Пациент понимал, что участие в этом исследовании было добровольным, и подписывал информированное согласие.

1. Позиционирование пациента, инструменты и размещение портов

1. Поместите пациента в положение лежа на спине и в обратном положении Тренделенбурга на 30 ° на операционном столе, а затем наклоните на 30 ° вправо во время процедуры, при этом хирург будет выполнять с правой стороны.
2. Во время процедуры используйте пятипортовую технику с тремя 10-миллиметровыми троакарами, одним 5-миллиметровым троакаром и одним 12-миллиметровым троакаром для втягивания и извлечения образца. Затем соберите следующие устройства для гемостаза: лапароскоп под углом 30°, лапароскопический ультразвуковой аппарат и основные лапароскопические инструменты, включая однопросветный катетер, гармонический скальпель, монопольный электрокоагулятор, сосудистый зажим и эндоскопический степлер с электроприводом (см. Таблицу материалов).
3. Вводят пациенту комбинацию внутривенной и ингаляционной анестезии, вводя внутривенно пропофол 150 мг, суфентанил 15 мкг и рокурония бромид 50 мг с последующей эндотрахеальной интубацией 7,5 F через 90 с.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Выбор анестетиков и применение внутривенной и ингаляционной анестезии решаются и выполняются анестезиологом в индивидуальном порядке.
   1. Во время пересечения паренхимы понизьте центральное венозное давление на 3-5 см H₂O, чтобы уменьшить печеночное венозное кровотечение, максимально ограничив восполнение жидкости. Поместите просветный катетер и назогастральный зонд (см. Таблицу материалов) в мочевой пузырь и желудок для записи объема мочи и декомпрессии.
4. Обычно устанавливают предоперационную артериальную линию и центральный венозный (внутренняя яремная вена) катетер. Используйте троакар диаметром 10 мм для смотрового окна на 2 см ниже пупка. Затем устанавливают пневмоперитонеум путем инсуффляции углекислого газа и поддерживают внутрибрюшное давление на уровне 12-14 мм рт.ст. (1 мм рт.ст., 1/4 0,133 кПа).
5. Поместите остальные четыре троакара в следующие места: троакар диаметром 5 мм в правую переднюю подмышечную линию, троакар диаметром 12 мм в правой среднеключичной линии под реберным краем, троакар диаметром 10 мм в левой передней подмышечной линии и троакар диаметром 10 мм в левой среднеключичной линии под реберным краем (рис. 2).

2. Хирургическая техника

1. Потяните глазное но желчного пузыря вверх и используйте гармонический скальпель (см. Таблицу материалов) для диссоциации треугольника^{Калота 18}. Позаботьтесь о перевязке пузырного протока и артерии с помощью гемостатических зажимов среднего размера, не разрезайте желчный пузырь и оставьте желчный пузырь в первую очередь in situ (рис. 3).
2. Сегментируйте круглые и фальцевидные связки гармоническим скальпелем. Аккуратно разделите левую коронарную и треугольную связки, избегая травмирования прилегающих ветвей диафрагмальной вены (рис. 4). Затем медиально разрезают гепатогастральные связки на 10 мм в малый мешок.
3. Доступ слева направо за гепатодуоденальной связкой через повязку, удаленную из прикрепленного однопросветного катетера 14 F, чтобы подготовиться к окклюзии притока печени (рис. 5).
4. После перевязки левой печеночной артерии сосудистыми зажимами среднего размера убедитесь, что первый порт печени заблокирован однопросветным катетером, чтобы предотвратить неожиданное кровотечение во время мобилизации левой печеночной ножки.
   1. Осторожно приподнимите нижний край печени, освободите левую глисонееву ножку за промежуток мембраны¹⁹ Леннека и прикорневой пластины²⁰ (рис. 6), а затем подготовьте систему жгутов для блокировки левого печеночного притока, вставив однопросветный катетер 8 F через левую глисонову ножку²¹ (рис. 7).
5. После высвобождения первого отверстия печени заблокируйте левую печеночную ножку, зажав однопросветный катетер гемостатической клипсой (рис. 8), которая будет скреплена после пересечения паренхимы. Определяют границу между левой и правой долями печени путем выявления ишемии левой доли печени.
   1. Следуя разделительной линии, найдите и отметьте проекционные положения средних печеночных вен с помощью лапароскопического УЗИ. Обратите внимание на картирование расположения и траекторий жизненно важных внутрипеченочных сосудов, особенно тех, которые расположены в предполагаемой поперечной плоскости паренхимы печени (рис. 9).
      ПРИМЕЧАНИЕ: В этом исследовании ультразвук был настроен в режим цветного допплеровского изображения потока (CDFI), и тонкостенный сосуд, впадающий в нижнюю полую вену в том же направлении, что и длинная ось ультразвукового датчика, был оценен как MHV. Более того, он также располагался недалеко от разделительной линии.
6. Отметьте линию пересечения паренхимы электрическим крючком вдоль линии разграничения на поверхности печени (рис. 10). Попросите ассистента перетащить глазное дно желчного пузыря и пересечь паренхиму со стороны стопы на сторону головы вдоль средней печеночной вены с помощью ультразвукового скальпеля (рисунок 11).
   1. Запускайте ультразвуковой скальпель на ранней стадии, чтобы эффективно уменьшить паренхиматозное кровотечение в печени, и не зажимайте кончик скальпеля, чтобы избежать повреждения сосуда. При необходимости зафиксируйте или зашить крупные внутрипеченочные сосуды и желчные протоки, обнаруженные во время паренхиматозной резекции, швами 2-0.
7. Обнажите сосудистые ножки, впадающие в сегменты 4a/4b, и левую печеночную вену дальше вверх по линии разреза (рис. 12). Затем полностью обнажить весь MHV и его притоки, а затем препарировать корни LHV и MHV (рис. 13). Наконец, скрепите входные и выпускные емкости с помощью степлера с электроприводом и степлером при экспонировании.
8. После того, как образцы печени были выделены из оставшейся правой доли печени, перед наложением швов проведите исследование гемостаза и утечки желчи вдоль поверхности среза.
   1. Используют монопольную электрокоагуляцию (см. Таблицу материалов) для гемостаза при обнаружении кровоточащих пятен на поверхности среза (рис. 14). Резецированную левую печеночную долю (рис. 15) заверните в полиэтиленовый пакет и выньте ее через разрез длиной 4 см в нижней части живота с последующей установкой двух дренажных трубок.

3. Послеоперационный уход

1. В первый послеоперационный день прекратите использование назогастрального зонда и дайте пациенту жидкую диету.
2. Удалите катетер Фолея на 2-й день после операции и помогите пациенту встать с постели для повседневной деятельности.
3. Наконец, когда дренаж составляет менее 50 мл в день, удалите две дренажные трубки на четвертый и пятый день соответственно. Попросите пациента вернуться в больницу для последующего обследования через 1 месяц.

Результаты

Продолжительность операции составила 255 мин, осложнений во время операции не наблюдалось, а предполагаемая кровопотеря составила менее 20 мл. Операция не была преобразована в открытую операцию, и никаких послеоперационных осложнений не наблюдалось. Анатомически резецировали сегмент п...

Обсуждение

Анатомическая гепатэктомия - это процедура, которая может одновременно удалить поражение и сегменты печени вместе с соответствующими венами и считается идеальным методом лечения рака печени^23,24,25,26. Благодаря технол...

Материалы

Name	Company	Catalog Number	Comments
30° Laparoscopy	Olympus Corporation	CV-190
Harmonic Ace Ultrasonic Surgical Devices	Ethicon Endo-Surgery, LLC	HAR36
Laparoscopic ultrasonography	Hitachi	Arietta 60
Monopole electrocoagulation	Kangji Medical	/
Nasogastric tube	Pacific Hospital Supply Co. Ltd	I02705
Powered plus stapler	Ethicon Endo-Surgery, LLC	PSEE60A
Single lumen ureter	Well Lead Medical CO, LTD	14F,8F
Trocar	Surgaid Medical	NPCM-100-1-10
Vascular clips	Teleflex Medical	544243