יישום קליני של איחוי מותני קדמי זעיר פולשני בסיוע מיקרוסקופ

Summary

הטכניקה המתוארת במאמר זה מתאימה היטב להליך Mini-ALIF, מאפשרת חשיפה והפחתת לחץ מעולים, ומאפשרת מניפולציה בעזרת מיקרוסקופ.

Abstract

מחקר זה נועד לחקור את ההיבטים הטכניים של איחוי לחץ קדמי בסיוע מיקרוסקופ ולהציג מערכת פיזור המתאימה לאיחוי זעיר פולשני של גופי מותני קדמי (Mini-ALIF). מאמר זה הוא תיאור טכני של ניתוח עמוד השדרה המותני הקדמי תחת מיקרוסקופ. אספנו בדיעבד מידע על מטופלים שעברו ניתוח Mini-ALIF בעזרת מיקרוסקופ בבית החולים שלנו בין יולי 2020 לאוגוסט 2022. נעשה שימוש ב-ANOVA במדידה חוזרת כדי להשוות מדדי הדמיה בין תקופות. 42 חולים נכללו במחקר. הנפח הממוצע של דימום תוך ניתוחי היה 180 מ"ל, וזמן הניתוח הממוצע היה 143 דקות. זמן המעקב הממוצע היה 18 חודשים. מלבד מקרה אחד של קרע בצפק, לא התרחשו סיבוכים חמורים אחרים. הפתח שלאחר הניתוח וגובה הדיסק היו שניהם גבוהים יותר בממוצע מאשר לפני הניתוח. המיקרו-מיני-ALIF בסיוע מפזר הוא פשוט וקל לשימוש. זה יכול לספק חשיפה טובה דיסק תוך ניתוחי, הבחנה טובה של מבנים חשובים, התפשטות נאותה של החלל הבין חולייתי, ואת שחזור הגובה הבין חולייתי הדרוש, אשר מועיל מאוד עבור מנתחים פחות מנוסים.

Introduction

איחוי בין-גופי מותני קדמי (ALIF), הליך איחוי הנוקט גישה בטנית לעמוד השדרה המותני הקדמי, תואר לראשונה על ידי אובריאן בשנת 1983¹. עם היתרונות של פחות דימום, פחות נזק לשרירים ולעצבים, והיכולת לשחזר לורדוזיס מותני ולהפחית את ההשפעה על ניוון סגמנטאלי סמוך טוב יותר מאשר איחוי בין גופי מותני אחורי, ALIF נמצא כיום בשימוש נרחב לטיפול בספונדילוליסטזיס מותני, עיוותים בעמוד השדרה, זיהומים בעמוד השדרה המותני ומחלת דיסק מותני ניוונית ^2,3. עם זאת, ההליך יכול גם להוביל לסיבוכים כגון פציעות בכלי הדם, העצבים והשופכה; פגיעות מוקדמות בכלי הדם שכיחות במיוחד, ומתרחשות ב-10.4% מהמקרים 4,5,6,7,8,9.

השימוש במיקרוסקופ במהלך ההליך מאפשר שדה ניתוחי ברור יותר, וכתוצאה מכך בטיחות רבה יותר מבחינת הפחתת נזק לרקמות, כמו גם חתכים כירורגיים קטנים יותר ^8,10. עם זאת, איחוי בין-גופי מותני קדמי זעיר פולשני (Mini-ALIF) עדיין דורש רמה גבוהה של הדמיה ויציבות ודורש שימוש במפזרים מתאימים. מפזרים לפרוסקופיים ממוסגרים מוקדמים, כגון מפזר Activ O של מערכת Synframe או מפזר Miaspas-ALIF המשמש כיום (Aesculap), משמשים בעיקר לניתוחי ALIF פתוחים קונבנציונליים¹¹, אך יציבותם המיקרוסקופית הירודה, דרישות ההתקנה המורכבות והעלויות הגבוהות הקשו על השימוש במיקרוסקופ בניתוחי עמוד שדרה מותני קדמי.

במחקר זה, אנו מציגים מערכת פיזור חדשה עבור Mini-ALIF בסיוע מיקרוסקופ הכוללת פתיחת שדה הניתוח וביצוע הפחתת לחץ עצבי תחת מיקרוסקופ באמצעות בלוק ו retractors קבוע לגוף החוליה. מחקר זה נועד לחקור את ההיבטים הטכניים של איחוי לחץ קדמי בסיוע מיקרוסקופ ולהציג מערכת פיזור המתאימה ל- Mini-ALIF. מערכת זו יכולה לספק חשיפה טובה לדיסק תוך ניתוחי, הבחנה טובה של מבנים חשובים, פיזור נאות של החלל הבין חולייתי ושחזור הגובה הבין חולייתי הדרוש, מה שמועיל מאוד למנתחים פחות מנוסים.

Protocol

מחקר זה נבדק ואושר על ידי ועדת האתיקה של בית החולים המסונף השלישי של האוניברסיטה הרפואית הביי, והתקבלה הסכמה מדעת בכתב מכל המטופלים. בנוסף, לא ניתן לזהות תמונות לאף מטופל.

1. הכנה טרום ניתוחית

1. בחר מקרים מתאימים בהתבסס על ההיסטוריה של המטופל, כולל תסמינים, סימנים, היסטוריה של ניתוחים מותניים ובטניים קודמים, בדיקת בטן והדמיה, כגון צילום רנטגן מותני, טומוגרפיה ממוחשבת (CT) והדמיית תהודה מגנטית (MRI).
2. לייעץ לחולים לעבור אנגיוגרפיה CT לפני הניתוח של אבי העורקים הבטן ואנגיוגרפיה CT של הווריד נבוב התחתון כדי לשלול מומים בכלי הדם, כמו גם צום וחוקנים יום לפני הניתוח להכנת מערכת העיכול.

2. הליכים כירורגיים

1. איור 1 מתאר את ההליך הכירורגי של Mini-ALIF. לאחר הרדמה כללית, הניחו את המטופל במצב שכיבה כשהידיים שטוחות או על החזה כדי להתאים לצילום רנטגן רוחבי תוך ניתוחי.
   הערה: אם דופן הבטן ושרירי הפסואס העיקריים הדוקים מדי, מוסיפים ריפוד מתחת לירכיים, והמטופלים מתמרנים למצב אבן שלפוחית השתן.
2. איתור המקטע המותני הניתוחי על ידי מישוש הבטן של סמל האיליאק ומיקום מחט קירשנר תחת צילום רנטגן.
3. השתמש בחתך בצד ימין לניתוח קטע L5-S1, והשתמש בגישה שמאלית עבור שאר המקטעים. השתמש אזמל לחתוך את העור ואת הרקמה תת עורית בתורו. בצע חתך רוחבי בשריר הבטן הצידית ליד הבטן התחתונה, באורך מקטע יחיד של ~5 ס"מ. יש להשתמש בחתכים אלכסוניים או אנכיים של כ-8 ס"מ בניתוח בסגמנט כפול.
4. לזהות ולחתוך את נדן הבטן הקדמית בעזרת מיקרוסקופ (עם מרחק עבודה של 535 מ"מ). לאחר מכן, הפרידו את שריר הבטן של הרקטוס בצורה בוטה לקצה החיצוני שלו, ומשכו את הקצה החיצוני של שריר הבטן הרקטוס לכיוון קו האמצע באמצעות וו משיכה כדי לחשוף את נדן הבטן האחורית.
5. התאמת המרחק וההגדלה המתאימים מהמיקרוסקופ לאזור הניתוח במהלך הפעולה. לאחר מכן, להפריד את דופן הבטן האנטרולטרלית של הצפק עם כדורי גזה תחת מיקרוסקופ, ולדחוף contralaterally לתוך החלל retroperitoneal כדי להגיע ההיבט הקדמי של חלל החוליות.
6. להפריד את הרקמה הרכה prevertebral בבוטות עם גזה ומלקחיים כלי הדם. חקור את חלל כלי הדם הסקרליים באופן מיקרוסקופי. השתמש במלקחיים וסקולריים וחשפניות עצביות כדי להפריד את הווריד האיליאק. יתר על כן, לקשור את עורק העצה החציוני באמצעות חוט משי בהתאם לחסימתו.
   הערה: היזהר להימנע מהצורך להשתמש באלקטרוקואגולציה, אשר עלולה לפגוע במקלעת הגחון התחתונה.
7. השתמש במפזר כדי לחשוף את שדה הניתוח לכל הכיוונים. קבע את וו המשיכה לגוף החוליה באמצעות צינור מיקום חוטי K משני צדי החלק האנכי. איור 2A מראה את חלק וו המשיכה של המפזר.
8. איור 2B, C מראה את החלק השני של המפזר, אשר מעוצב כשילוב של שתי לשוניות משיכה עם מושך ומוט דחיפה. חבר את המשחזר בצד אחד למוט המשיכה בעל האחיזה הישרה כדי לספק כוח משיכה על הרקמה הרכה. לפיסת המשחזר השנייה יש שלושה חורי חיבור בעומקים שונים; בקש מהעוזר לחבר חורים אלה עם דוחף T בצד הנגדי כדי לסייע למנתח לדחוף את הרקמה הרכה.
9. לאחר מכן, השתמש בצינור מיקום בקוטר 3.2 מ"מ כדי לאבטח את המפזר לשני גופי החוליות הסמוכים של המקטע המנותח באמצעות חוטי K משני צדי המשך.
10. לחשוף את החלל הבין חולייתי, ולחתוך את הדיסק annulus fibrosus. הסר את הדיסק החולה, ולאחר מכן שחרר את הלחץ על תעלת עמוד השדרה מונחה על ידי מיקרוסקופ.
11. מגרדים את לוחית הקצה עם רוגין לוחית קצה. בחר מנגנון איחוי מותני קדמי בגודל מתאים באמצעות מודל ניסיון. מלאו שברי עצם אוטוגניים או חלקיקי בוץ עצם ועצם לתוך מנגנון האיחוי ושתלו אותם בחלל הבין חולייתי הניתוחי. השתמשו בקיבוע פנימי מתאים בהתאם לאיכות העצם והאבחנה.

3. לאחר הניתוח

1. השתמש 1 גרם של cefazolin נתרן לכל 6 שעות כדי למנוע זיהום במשך 24 שעות לאחר הניתוח, ולהגביל את המטופל מלאכול עד exufflation מעיים.
2. לאחר שהמטופל קם מהמיטה למחרת, לייעץ לו לעבור בהדרגה הכשרה שיקומית. יש להנחות את המטופל לחבוש סד להליכה ולהשתמש בסד קו המותניים ברציפות במשך 3 חודשים.

תוצאות

חולים שקיבלו Mini-ALIF למחלה ניוונית מותנית בבית החולים המסונף השלישי של האוניברסיטה הרפואית חביי בין יולי 2020 לאוגוסט 2022 נרשמו בדיעבד, ותועדו מידע בסיסי כגון גיל ומין, כמו גם רשומות רפואיות ומידע הדמיה. קריטריוני ההכללה היו חולים שקיבלו Mini-ALIF עבור היצרות עמוד השדרה המותני, כאבי גב תחתון דיסקו?...

Discussion

מספר סיבובים סביב הצפק במהלך חשיפה כירורגית Mini-ALIF ודקומפרסיה של תעלת עמוד השדרה הם שלבים קריטיים בניתוח. פגיעה בצפק הקדמי בעת פתיחת נדן הבטן הרקטוס הקדמי והפרדת הפאשיה הבטנית הרוחבית יכולה בקלות להוביל לכישלון בגישה זו⁵. בנוסף, חולים עם זיהומים בעמוד השדרה המותני והיסטוריה ש?...

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Anterior Lumbar Cage Instrument	LDR Medical	ROI-A
Cefazolin Sodium for Injection	Brilliant Pharmaceuticals	Chinese Drug Approval Number H20217016
Coagulation Forceps	Zhenjiang Hengsheng Juen Medical Instrument Co., Ltd.	BZN-Q-A-S
Coated, Braided Silk	Suzhou Jiasheng Medical Treatment Products Co.,Ltd.	2-0(4#)
Endplate Rugine	LDR Medical	IGO16R
Microscope	Carl Zeiss AG	S88
SPSS Statistics for Windows	IBM Corp	version 26.0
Surgical ablation electrodes	Jiangsu Yibo Leiming Medical Technology Co., Ltd.	LM-A5