顕微鏡支援低侵襲前腰椎椎体間固定術の臨床応用

要約

本稿で説明する手法は、Mini-ALIF法に適しており、優れた露光と減圧を可能にし、顕微鏡による操作を容易にします。

要約

本研究は、顕微鏡支援前部減圧固定術の技術的側面を調査し、低侵襲前腰椎椎体間固定術(Mini-ALIF)に適したスプレッダーシステムを導入することを目的としています。この記事では、顕微鏡下での腰椎前部手術の技術的な説明です。2020年7月から2022年8月の間に当院で顕微鏡支援Mini-ALIF手術を受けた患者さんの情報を遡及的に収集した。反復測定ANOVAを使用して、期間間の画像指標を比較しました。42人の患者が研究に含まれました。.術中出血の平均量は180mLで、平均手術時間は143分でした。.平均追跡期間は18ヵ月であった。腹膜破裂の1例を除けば、他の重篤な合併症は発生しなかった。術後の孔と椎間板の高さは、どちらも手術前よりも平均して高かった。スプレッダーアシストマイクロミニALIFはシンプルで使いやすいです。術中の椎間板曝露、重要な構造の識別、椎間腔の適切な広がり、必要な椎間高さの回復が可能で、経験の浅い外科医にとって非常に役立ちます。

概要

前腰椎椎に腹部アプローチをとる固定術である前腰椎椎体間固定術(ALIF)は、1983年にオブライエンによって最初に説明^{されました1。}出血が少なく、筋肉や神経の損傷が少なく、腰椎前弯症を回復し、後腰椎椎体体間固定術よりも隣接する分節変性への影響を軽減する能力があるという利点により、ALIFは現在、腰椎すべり症、脊椎変形、腰椎感染症、および変性腰椎椎間板疾患の治療に広く使用されています^2,3.ただし、この手順は、血管、神経、尿管の損傷などの合併症を引き起こす可能性もあります。早期の血管損傷は特に一般的であり、症例の10.4%で発生します4,5,6,7,8,9。

手術中に顕微鏡を使用すると、より明確な手術野が可能になり、組織の損傷を減らすという点で安全性が高くなり、外科的切^{開が小さく}なります^8,10。ただし、低侵襲前腰椎椎体間固定術 (Mini-ALIF) は依然として高度な視覚化と安定性が必要であり、適切なスプレッダーを使用する必要があります。SynframeシステムのActiv Oスプレッダーや現在使用されているMiaspas-ALIFスプレッダー(Aesculap)などの初期のフレーム腹腔鏡スプレッダーは、主に従来の開腹ALIF手術に使用されます¹¹が、顕微鏡安定性が低く、設置要件が複雑で、コストが高いため、腰椎前部手術での顕微鏡検査の使用が妨げられています。

本研究では、椎体に固定されたブロックとリトラクターを介して、顕微鏡下で手術野を開き、神経減圧を行う顕微鏡支援Mini-ALIFの新しいスプレッダーシステムを紹介します。本研究は、顕微鏡支援前部減圧融合術の技術的側面を調査し、Mini-ALIFに適したスプレッダーシステムを導入することを目的としています。このシステムは、良好な術中椎間板曝露、重要な構造の良好な識別、椎間腔の適切な広がり、および必要な椎間高さの回復を提供することができ、経験の浅い外科医にとって非常に役立ちます。

プロトコル

この研究は、河北医科大学第三附属病院倫理委員会によってレビューおよび承認され、すべての患者から書面によるインフォームドコンセントが得られました。また、患者を特定できる画像はありません。

1.術前の準備

1. 症状、徴候、腰椎・腹部手術歴、腹部検査、腰椎X線、CT、磁気共鳴画像法(MRI)などの画像診断など、患者の病歴から適切な症例を選定します。
2. 血管奇形を除外するために、腹部大動脈の術前CT血管造影と下大静脈のCT血管造影、および胃腸の準備のための手術前日の絶食と浣腸を受けるように患者にアドバイスします。

2.外科的処置

1. 図1 は、Mini-ALIFの外科的処置を示しています。全身麻酔後、術中の側方X線撮影に対応するために、患者を仰臥位に置き、手を平らにするか胸に当てます。
   注:腹壁と大腰筋の筋肉がきつすぎる場合は、太ももの下のパッドが追加され、患者は膀胱結石の位置に操作されます。
2. 腸骨稜の腹部触診とX線下のキルシュナー針の位置によって外科的腰椎セグメントを見つけます。
3. L5-S1セグメントの操作には右側の切開を使用し、残りのセグメントには左側のアプローチを使用します。メスを使用して、皮膚と皮下組織を順番に切断します。下腹部の横の腹直筋を横切開し、1つのセグメントの長さを~5cmにします。ダブルセグメント手術では、約8cmの斜めまたは垂直の切開を使用します。
4. 顕微鏡(作動距離535mm)の助けを借りて腹直筋前直筋鞘を特定し、切開します。次に、腹直筋をその外縁に鈍く分離し、引っ張りフックを使用して腹直筋の外縁を正中線に向かって引っ込め、後腹直筋鞘を露出させます。
5. 手術中は、顕微鏡から手術領域までの適切な距離と倍率を調整してください。次に、顕微鏡下でガーゼボールで腹膜の前外側腹壁を分離し、後腹膜腔に反対側に押し込んで椎骨腔の前面に到達します。
6. ガーゼと血管鉗子で椎体前軟部組織を鈍く分離します。仙骨血管腔を顕微鏡で調べます。血管鉗子と神経ストリッパーを使用して、腸骨動静脈を分離します。さらに、正中仙骨動脈を絹糸で結紮し、その閉塞性に応じて結紮します。
   注意: 下腹神経叢を損傷する可能性のある電気凝固術を使用しないように注意してください。
7. スプレッダーを使用して、術野を全方向に露出させます。垂直セクションの両側にあるKワイヤーポジショニングチューブを使用して、引っ張りフックを椎体に固定します。 図2A は、スプレッダーのプルフック部分を示しています。
8. 図2B、Cは、スプレッダーの2番目の部分を示しており、プーラーとプッシュロッドを備えた2つのドローオフタブの組み合わせとして設計されています。片側のリトラクターをストレートグリッププルロッドに接続して、軟部組織に引っ張り力を与えます。もう一方のリトラクターピースには、深さの異なる3つの取り付け穴があります。助手に反対側のTプッシャーでこれらの穴を取り付けてもらい、外科医が軟部組織を押しのけるのを助けます。
9. 次に、直径3.2mmの位置決めチューブを使用して、リトラクターの両側にあるKワイヤーを使用して、操作セグメントの隣接する2つの椎体にスプレッダーを固定します。
10. 椎間腔を露出させ、椎間板輪線維を切開します。患部の椎間板を取り除き、顕微鏡でガイドして脊柱管を減圧します。
11. エンドプレートをエンドプレートルギンでこすります。試験モデルを使用して適切なサイズの腰椎前部固定装置を選択します。自家生の骨片または骨の泥と骨の粒子を融合装置に充填し、外科的椎間腔に移植します。骨の質と診断に応じて適切な内固定を使用してください。

3.術後

1. 手術後24時間は感染を防ぐために、6時間あたり1gのセファゾリンナトリウムを使用し、腸管排泄まで患者の食事を制限します。
2. 患者が翌日ベッドから起き上がった後、徐々にリハビリテーショントレーニングを受けるようにアドバイスします。患者に、歩くために装具を着用し、ウエストライン装具を3か月間継続して使用するように指示します。.

結果

2020年7月から2022年8月の間に河北医科大学第三附属病院で腰椎変性疾患に対してMini-ALIFを投与された患者を遡及的に登録し、年齢や性別などの基礎情報、カルテ、画像情報を記録しました。選択基準は、腰椎脊柱管狭窄症、椎間板性腰痛、および6か月以上厳密に保存的治療に反応しなかった低悪性度(IまたはII)の滑りに対してMini-ALIFを投与されている患者でした。除外基準は以下の通りであっ...

ディスカッション

Mini-ALIF手術中の腹膜周囲の数回の回転と脊柱管の減圧は、手術の重要なステップです。腹直筋前鞘を開き、腹横筋膜を分離するときに前腹膜が損傷すると、^{このアプローチでは}簡単に失敗する可能性があります5。さらに、腰椎感染症や腹部手術の既往歴のある患者は、腹膜や軟部組織の癒着などの術中合併症を発症する可能性があり、これらは鈍解剖では分離が困難であり...

資料

Name	Company	Catalog Number	Comments
Anterior Lumbar Cage Instrument	LDR Medical	ROI-A
Cefazolin Sodium for Injection	Brilliant Pharmaceuticals	Chinese Drug Approval Number H20217016
Coagulation Forceps	Zhenjiang Hengsheng Juen Medical Instrument Co., Ltd.	BZN-Q-A-S
Coated, Braided Silk	Suzhou Jiasheng Medical Treatment Products Co.,Ltd.	2-0(4#)
Endplate Rugine	LDR Medical	IGO16R
Microscope	Carl Zeiss AG	S88
SPSS Statistics for Windows	IBM Corp	version 26.0
Surgical ablation electrodes	Jiangsu Yibo Leiming Medical Technology Co., Ltd.	LM-A5