Application clinique de la fusion intersomatique limatoire antérieure mini-invasive assistée par microscope

Résumé

La technique décrite dans cet article est bien adaptée à la procédure Mini-ALIF, permet une excellente exposition et décompression, et facilite la manipulation assistée par microscope.

Résumé

L’objectif de cette étude est d’étudier les aspects techniques de la fusion par décompression antérieure assistée par microscope et d’introduire un système d’écartement adapté à la fusion intersomatique lombaire antérieure mini-invasive (Mini-ALIF). Cet article est une description technique de la chirurgie antérieure du rachis lombaire au microscope. Nous avons recueilli rétrospectivement des informations sur les patients qui ont subi une chirurgie Mini-ALIF assistée par microscope dans notre hôpital entre juillet 2020 et août 2022. Une ANOVA à mesures répétées a été utilisée pour comparer les indicateurs d’imagerie entre les périodes. Quarante-deux patients ont été inclus dans l’étude. Le volume moyen de saignement peropératoire était de 180 ml et la durée opératoire moyenne était de 143 min. La durée moyenne de suivi était de 18 mois. À l’exception d’un cas de rupture péritonéale, aucune autre complication grave n’est survenue. La hauteur du foramen postopératoire et du disque était en moyenne plus élevée qu’avant la chirurgie. Le micro-Mini-ALIF assisté par épandeur est simple et facile à utiliser. Il peut fournir une bonne exposition peropératoire du disque, une bonne discrimination des structures importantes, une répartition adéquate de l’espace intervertébral et la restauration de la hauteur intervertébrale nécessaire, ce qui est très utile pour les chirurgiens moins expérimentés.

Introduction

La fusion intersomatique lombaire antérieure (ALIF), une procédure de fusion qui adopte une approche abdominale de la colonne lombaire antérieure, a été décrite pour la première fois par O’Brien en 1983¹. Avec les avantages de moins de saignements, moins de lésions musculaires et nerveuses, et la capacité de restaurer la lordose lombaire et de réduire l’impact sur la dégénérescence segmentaire adjacente mieux que la fusion intersomatique lombaire postérieure, ALIF est maintenant largement utilisé pour traiter le spondylolisthésis lombaire, les déformations de la colonne vertébrale, les infections de la colonne lombaire et la discopathie lombaire dégénérative ^2,3. Cependant, la procédure peut également entraîner des complications telles que des lésions vasculaires, nerveuses et urétérales ; Les lésions vasculaires précoces sont particulièrement fréquentes, survenant dans 10,4 % des cas 4,5,6,7,8,9.

L’utilisation d’un microscope pendant l’intervention permet d’obtenir un champ opératoire plus clair, ce qui se traduit par une plus grande sécurité en termes de réduction des lésions tissulaires, ainsi que des incisions chirurgicales plus petites ^8,10. Cependant, la fusion intersomatique lombaire antérieure mini-invasive (Mini-ALIF) nécessite toujours un haut degré de visualisation et de stabilité et nécessite l’utilisation d’écarteurs appropriés. Les premiers écarteurs laparoscopiques encadrés, tels que l’épandeur Activ O du système Synframe ou l’épandeur Miaspas-ALIF actuellement utilisé (Aesculap), sont principalement utilisés pour la chirurgie ALIF ouverte conventionnelle¹¹, mais leur faible stabilité microscopique, leurs exigences d’installation complexes et leurs coûts élevés ont entravé l’utilisation de la microscopie dans la chirurgie antérieure du rachis lombaire.

Dans cette étude, nous introduisons un nouveau système d’épandage pour Mini-ALIF assisté par microscope qui consiste à ouvrir le champ opératoire et à effectuer une décompression nerveuse au microscope à travers un bloc et des écarteurs fixés au corps vertébral. L’objectif de cette étude est d’étudier les aspects techniques de la fusion par décompression antérieure assistée par microscope et d’introduire un système d’épandage adapté à Mini-ALIF. Ce système peut fournir une bonne exposition peropératoire du disque, une bonne discrimination des structures importantes, une répartition adéquate de l’espace intervertébral et la restauration de la hauteur intervertébrale nécessaire, ce qui est très utile pour les chirurgiens moins expérimentés.

Protocole

Cette étude a été examinée et approuvée par le comité d’éthique du troisième hôpital affilié de l’Université médicale du Hebei, et le consentement éclairé écrit de tous les patients a été obtenu. De plus, aucune image n’est identifiable par les patients.

1. Préparation préopératoire

1. Sélectionnez les cas appropriés en fonction des antécédents du patient, y compris les symptômes, les signes, les antécédents de chirurgie lombaire et abdominale, l’examen abdominal et l’imagerie, tels que la radiographie lombaire, la tomodensitométrie (TDM) et l’imagerie par résonance magnétique (IRM).
2. Conseillez aux patients de subir une angiographie préopératoire de l’aorte abdominale et une angiographie tomodensitométrique de la veine cave inférieure pour exclure les malformations vasculaires, ainsi qu’un jeûne et des lavements la veille de la chirurgie pour la préparation gastro-intestinale.

2. Interventions chirurgicales

1. La figure 1 illustre l’intervention chirurgicale de Mini-ALIF. Après l’anesthésie générale, placez le patient en décubitus dorsal, les mains à plat ou sur la poitrine pour permettre une radiographie latérale peropératoire.
   REMARQUE : Si la paroi abdominale et les muscles principaux du psoas sont trop tendus, un rembourrage sous les cuisses est ajouté et les patients sont manœuvrés dans la position des calculs vésicaux.
2. Localiser le segment lombaire chirurgical par palpation abdominale de la crête iliaque et l’emplacement de l’aiguille de Kirschner sous radiographie.
3. Utilisez une incision du côté droit pour le fonctionnement du segment L5-S1 et utilisez une approche gauche pour le reste des segments. Utilisez un scalpel pour couper la peau et le tissu sous-cutané à tour de rôle. Faites une incision transversale dans le muscle droit latéral de l’abdomen à côté du bas-ventre, avec une longueur d’un seul segment de ~5 cm. Utiliser des incisions obliques ou verticales d’environ 8 cm en chirurgie à double segment.
4. Identifier et inciser la gaine antérieure du grand droit de l’abdomen à l’aide d’un microscope (avec une distance de travail de 535 mm). Ensuite, séparez le muscle droit de l’abdomen jusqu’à son bord externe et rétractez le bord externe du muscle droit de l’abdomen vers la ligne médiane à l’aide d’un crochet de traction pour révéler la gaine postérieure du grand droit de l’abdomen.
5. Ajustez la distance et le grossissement appropriés entre le microscope et la zone d’intervention pendant l’opération. Ensuite, séparez la paroi abdominale antérolatérale du péritoine avec des boules de gaze au microscope et poussez controlatéralement dans l’espace rétropéritonéal pour atteindre la face antérieure de l’espace vertébral.
6. Séparez les tissus mous prévertébraux sans ménagement avec de la gaze et une pince vasculaire. Explorez l’espace vasculaire sacré au microscope. Utilisez des pinces vasculaires et des pinces nerveuses pour séparer la veine artérioveineuse iliaque. De plus, ligaturez l’artère sacrée médiane à l’aide d’un fil de soie en fonction de son occlusion.
   REMARQUE : Veillez à éviter d’avoir à utiliser l’électrocoagulation, qui peut endommager le plexus ventral inférieur.
7. Utilisez l’épandeur pour exposer le champ chirurgical dans toutes les directions. Fixez le crochet de traction au corps vertébral à l’aide d’un tube de positionnement en fils K de chaque côté de la section verticale. La figure 2A montre la partie du crochet de traction de l’épandeur.
8. La figure 2B, C montre la deuxième partie de l’épandeur, qui est conçue comme une combinaison de deux languettes de tirage avec un extracteur et une tige de poussée. Connectez l’enrouleur d’un côté à la tige de traction à prise droite pour fournir une force de traction sur les tissus mous. L’autre pièce de l’enrouleur a trois trous de fixation à différentes profondeurs ; Demandez à l’assistant de fixer ces trous avec un poussoir en T du côté opposé pour aider le chirurgien à repousser les tissus mous.
9. Ensuite, utilisez un tube de positionnement de 3,2 mm de diamètre pour fixer l’épandeur aux deux corps vertébraux adjacents du segment opéré à l’aide de fils K de chaque côté de l’enrouleur.
10. Exposez l’espace intervertébral et incisez l’anneau fibreux du disque. Retirez le disque malade, puis décomprimez le canal rachidien guidé par un microscope.
11. Grattez la plaque d’extrémité avec une plaque d’extrémité rugine. Choisir un appareil de fusion lombaire antérieur d’une taille appropriée à l’aide d’un modèle d’essai. Remplissez des fragments d’os autogènes ou de la boue osseuse et des particules osseuses dans l’appareil de fusion et implantez-les dans l’espace intervertébral chirurgical. Utiliser une fixation interne appropriée en fonction de la qualité de l’os et du diagnostic.

3. Post-opératoire

1. Utilisez 1 g de céfazoline sodique par 6 h pour prévenir l’infection pendant 24 h après l’opération et empêcher le patient de manger jusqu’à l’exsufflation intestinale.
2. Une fois que le patient est sorti du lit le lendemain, conseillez-lui de suivre progressivement une formation en réadaptation. Demandez au patient de porter une attelle pour marcher et d’utiliser l’attelle de taille en continu pendant 3 mois.

Résultats

Les patients qui ont reçu Mini-ALIF pour une maladie dégénérative lombaire au troisième hôpital affilié de l’Université médicale du Hebei entre juillet 2020 et août 2022 ont été recrutés rétrospectivement, et des informations de base telles que l’âge et le sexe, ainsi que des dossiers médicaux et des informations d’imagerie, ont été enregistrées. Les critères d’inclusion étaient les patients recevant Mini-ALIF pour une sténose spinale lombaire, une lombalgie discogénique et un glissement de...

Discussion

Plusieurs tours entourant le péritoine lors de l’exposition chirurgicale Mini-ALIF et la décompression du canal rachidien sont des étapes critiques de la chirurgie. Une blessure au péritoine antérieur lors de l’ouverture de la gaine du grand droit antérieur de l’abdomen et de la séparation du fascia abdominal transverse peut facilement conduire à l’échec de cette approche⁵. De plus, les patients atteints d’infections de la colonne lombaire et ayant des antécédents de chirurgie...

matériels

Name	Company	Catalog Number	Comments
Anterior Lumbar Cage Instrument	LDR Medical	ROI-A
Cefazolin Sodium for Injection	Brilliant Pharmaceuticals	Chinese Drug Approval Number H20217016
Coagulation Forceps	Zhenjiang Hengsheng Juen Medical Instrument Co., Ltd.	BZN-Q-A-S
Coated, Braided Silk	Suzhou Jiasheng Medical Treatment Products Co.,Ltd.	2-0(4#)
Endplate Rugine	LDR Medical	IGO16R
Microscope	Carl Zeiss AG	S88
SPSS Statistics for Windows	IBM Corp	version 26.0
Surgical ablation electrodes	Jiangsu Yibo Leiming Medical Technology Co., Ltd.	LM-A5