Aplicação clínica da fusão intersomática lombar anterior minimamente invasiva assistida por microscópio

Resumo

A técnica descrita neste artigo é bem adequada ao procedimento Mini-ALIF, permite excelente exposição e descompressão e facilita a manipulação assistida por microscópio.

Resumo

Este estudo tem como objetivo investigar os aspectos técnicos da fusão da descompressão anterior assistida por microscópio e introduzir um sistema de distribuição adequado para fusão intersomática lombar anterior minimamente invasiva (Mini-ALIF). Este artigo é uma descrição técnica da cirurgia da coluna lombar anterior sob um microscópio. Coletamos retrospectivamente informações sobre pacientes que foram submetidos à cirurgia Mini-ALIF assistida por microscópio em nosso hospital entre julho de 2020 e agosto de 2022. Uma ANOVA de medidas repetidas foi usada para comparar os indicadores de imagem entre os períodos. Quarenta e dois pacientes foram incluídos no estudo. O volume médio de sangramento intraoperatório foi de 180 mL e o tempo operatório médio de 143 min. O tempo médio de seguimento foi de 18 meses. Com exceção de um caso de ruptura peritoneal, não ocorreram outras complicações graves. O forame pós-operatório e a altura do disco foram em média maiores do que antes da cirurgia. O micro-Mini-ALIF assistido por espalhador é simples e fácil de usar. Pode proporcionar boa exposição discal intraoperatória, boa discriminação de estruturas importantes, distribuição adequada do espaço intervertebral e restauração da altura intervertebral necessária, o que é muito útil para cirurgiões menos experientes.

Introdução

A fusão intersomática lombar anterior (IFLA), um procedimento de fusão que faz uma abordagem abdominal da coluna lombar anterior, foi descrita pela primeira vez por O'Brien em 1983¹. Com as vantagens de menor sangramento, menor dano muscular e nervoso e a capacidade de restaurar a lordose lombar e reduzir o impacto na degeneração segmentar adjacente melhor do que a fusão intersomática lombar posterior, o IFA é atualmente amplamente utilizado para tratar espondilolistese lombar, deformidades da coluna vertebral, infecções da coluna lombar e doença degenerativa do disco lombar ^2,3. No entanto, o procedimento também pode levar a complicações como lesões vasculares, nervosas e ureterais; Lesões vasculares precoces são especialmente comuns, ocorrendo em 10,4% dos casos4,5,6,7,8,9.

O uso de microscópio durante o procedimento permite um campo operatório mais claro, resultando em maior segurança na redução do dano tecidual, bem como menores incisões cirúrgicas ^8,10. No entanto, a fusão intersomática lombar anterior minimamente invasiva (Mini-ALIF) ainda requer um alto grau de visualização e estabilidade e requer o uso de spreaders apropriados. Os espalhadores laparoscópicos de estrutura inicial, como o espalhador Activ O do sistema Synframe ou o espalhador Miaspas-ALIF (Aesculap) atualmente usado, são usados principalmente para cirurgia aberta convencional de ALIF¹¹, mas sua baixa estabilidade microscópica, requisitos complexos de instalação e altos custos têm dificultado o uso da microscopia em cirurgia da coluna lombar anterior.

Neste estudo, apresentamos um novo sistema de espalhamento para Mini-ALIF assistido por microscópio que envolve a abertura do campo operatório e a realização de descompressão nervosa sob um microscópio através de um bloco e afastadores fixados ao corpo vertebral. Este estudo tem como objetivo investigar os aspectos técnicos da fusão da descompressão anterior assistida por microscópio e introduzir um sistema de distribuição adequado para Mini-ALIF. Este sistema pode proporcionar boa exposição discal intraoperatória, boa discriminação de estruturas importantes, distribuição adequada do espaço intervertebral e restauração da altura intervertebral necessária, o que é muito útil para cirurgiões menos experientes.

Protocolo

Este estudo foi revisado e aprovado pelo comitê de ética do Hebei Medical University Third Affiliated Hospital, e todos os pacientes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. Além disso, nenhuma imagem é identificável para nenhum paciente.

1. Preparo pré-operatório

1. Selecione os casos apropriados com base na história do paciente, incluindo sintomas, sinais, história de cirurgia lombar e abdominal prévia, exame abdominal e exames de imagem, como radiografia lombar, tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética (RM).
2. Orientar os pacientes a realizarem angiotomografia pré-operatória da aorta abdominal e angiotomografia da veia cava inferior para descartar malformações vasculares, bem como jejum e enemas na véspera da cirurgia para preparo gastrointestinal.

2. Procedimentos cirúrgicos

1. A Figura 1 ilustra o procedimento cirúrgico para Mini-ALIF. Após anestesia geral, colocar o paciente em decúbito dorsal horizontal, com as mãos planas ou sobre o tórax para acomodar uma radiografia lateral intraoperatória.
   NOTA: Se a parede abdominal e os músculos do psoas maior estiverem muito apertados, o acolchoamento sob as coxas é adicionado e os pacientes são manobrados para a posição de cálculo vesical.
2. Localizar o segmento lombar cirúrgico pela palpação abdominal da crista ilíaca e a localização da agulha de Kirschner sob radiografia.
3. Use uma incisão do lado direito para a operação do segmento L5-S1 e use uma abordagem à esquerda para o restante dos segmentos. Use um bisturi para cortar a pele e o tecido subcutâneo por sua vez. Realizar incisão transversal no músculo reto abdominal lateral próximo ao abdome inferior, com comprimento de segmento único de ~5 cm. Utilizar incisões oblíquas ou verticais de cerca de 8 cm em cirurgia de duplo segmento.
4. Identificar e incisar a bainha anterior do músculo reto abdominal com o auxílio de um microscópio (com uma distância de trabalho de 535 mm). Em seguida, separe o músculo reto abdominal bruscamente até sua borda externa e retraia a borda externa do reto abdominal em direção à linha média, usando um gancho de tração para revelar a bainha posterior do reto abdominal.
5. Ajuste a distância e ampliação apropriadas do microscópio para a área de operação durante a operação. Em seguida, separe a parede abdominal anterolateral do peritônio com bolas de gaze ao microscópio e empurre contralateralmente para o espaço retroperitoneal para alcançar a face anterior do espaço vertebral.
6. Separe os tecidos moles pré-vertebrais sem rodeios com gaze e pinça vascular. Explore o espaço vascular sacral microscopicamente. Use pinças vasculares e strippers de nervo para separar a veia arteriovenosa ilíaca. Além disso, ligadura da artéria sacral mediana com fio de seda, dependendo de sua oclusão.
   OBS: Tome cuidado para não ter que usar eletrocoagulação, que pode danificar o plexo ventral inferior.
7. Use o espalhador para expor o campo cirúrgico em todas as direções. Fixe o gancho de tração no corpo vertebral usando um tubo de posicionamento de fios K em ambos os lados da seção vertical. A Figura 2A mostra a parte do gancho de tração do espalhador.
8. A Figura 2B, C mostra a segunda parte do espalhador, que é projetado como uma combinação de duas abas de retirada com um extrator e um push-rod. Conecte o afastador de um lado ao pull-rod de pega reta para fornecer uma força de tração no tecido mole. A outra peça afastadora possui três orifícios de fixação em diferentes profundidades; peça ao assistente que prenda esses orifícios com um empurrador em T no lado oposto para ajudar o cirurgião a afastar o tecido mole.
9. Em seguida, utilizar um tubo de posicionamento de 3,2 mm de diâmetro para fixar o espalhador aos dois corpos vertebrais adjacentes do segmento operado usando fios K em cada lado do afastador.
10. Expor o espaço intervertebral e incisar o disco ânulo fibroso. Remova o disco doente e, em seguida, descomprima o canal espinhal guiado por um microscópio.
11. Raspe a placa terminal com uma rugina de placa terminal. Selecionar aparelhos de fusão lombar anterior de tamanho apropriado usando um modelo experimental. Preencher fragmentos ósseos autógenos ou lama óssea e partículas ósseas no aparelho de fusão e implantá-los no espaço intervertebral cirúrgico. Utilizar fixação interna adequada de acordo com a qualidade óssea e diagnóstico.

3. Pós-operatório

1. Use 1 g de cefazolina sódica por 6 h para prevenir a infecção por 24 h após a operação e restrinja o paciente de comer até a exsuflação intestinal.
2. Depois que o paciente sair da cama no dia seguinte, aconselhe-o a se submeter gradualmente ao treinamento de reabilitação. Instruir o paciente a usar uma cinta para andar e a usar a cintura continuamente por 3 meses.

Resultados

Os pacientes que receberam Mini-ALIF para doença degenerativa lombar no Hebei Medical University Third Affiliated Hospital entre julho de 2020 e agosto de 2022 foram inscritos retrospectivamente, e informações básicas, como idade e sexo, bem como registros médicos e informações de imagem, foram registradas. Os critérios de inclusão foram pacientes em uso de Mini-ALIF para estenose da coluna lombar, lombalgia discogênica e escorregamento de baixo grau (I ou II) que não responderam ao tratamento estritamente con...

Discussão

Várias voltas ao redor do peritônio durante a exposição cirúrgica do Mini-ALIF e a descompressão do canal vertebral são etapas críticas na cirurgia. A lesão do peritônio anterior ao abrir a bainha anterior do músculo reto abdominal e separar a fáscia abdominal transversa pode facilmente levar ao insucesso dessa^abordagem5. Além disso, pacientes com infecções da coluna lombar e história de cirurgia abdominal podem desenvolver complicações intraoperatórias, como aderências do peri...

Materiais

Name	Company	Catalog Number	Comments
Anterior Lumbar Cage Instrument	LDR Medical	ROI-A
Cefazolin Sodium for Injection	Brilliant Pharmaceuticals	Chinese Drug Approval Number H20217016
Coagulation Forceps	Zhenjiang Hengsheng Juen Medical Instrument Co., Ltd.	BZN-Q-A-S
Coated, Braided Silk	Suzhou Jiasheng Medical Treatment Products Co.,Ltd.	2-0(4#)
Endplate Rugine	LDR Medical	IGO16R
Microscope	Carl Zeiss AG	S88
SPSS Statistics for Windows	IBM Corp	version 26.0
Surgical ablation electrodes	Jiangsu Yibo Leiming Medical Technology Co., Ltd.	LM-A5