טכניקת אזור בידוד אנדוסקופי מלא לטיפול בפריצת דיסק מותני

Summary

כאן, אנו מציגים פרוטוקול לטכניקת "אזור הבידוד" בטיפול בפריצת דיסק מותני (LDH) בניתוח אנדוסקופי מלא בעמוד השדרה (FESS), כולל היווצרות פתח בין חולייתי, צנתור ממוקד, כריתת גרעין פולפוס והיווצרות טבעת פיברוזוס, אשר יחד חוסמים לחלוטין את הכאב ממסלול ההולכה העצבית.

Abstract

פריצת דיסק מותנית (LDH) היא סוג של תפקוד לקוי חמור של סינוס או עצב סיאטי הנגרם על ידי בליטת גרעין פולפוסוס וקרעים בטלים פיברוזוס. הסימפטומים הקליניים שלה כוללים לעתים קרובות כאבי גב תחתון חמורים, תנועה מותנית מוגבלת, כאב עצבי סיאטי בגפיים התחתונות, ואפילו תסמונת קאודה אקווינה. הטיפול הנפוץ ב- LDH הוא תוכנית טיפול שמרנית הכוללת תרופות, מנוחה ופיזיותרפיה. עם זאת, אם תוכנית הטיפול השמרנית אינה יעילה, נוקטת גישה טיפולית כירורגית. לניתוח מותני פתוח מסורתי יש כמה חסרונות, כולל פוטנציאל לטראומה כירורגית חמורה, איבוד דם חמור במהלך הניתוח, חוסר יציבות של עמוד השדרה המותני ואובדן היחידה המוטורית המותנית. בין התוכניות הכירורגיות הזעיר פולשניות, ניתוח עמוד שדרה אנדוסקופי מלא (FESS) הוא ללא ספק המתאים ביותר ויש לו את היתרונות של טראומה מינימלית, בטיחות גבוהה, התאוששות מהירה לאחר הניתוח, ושמירה על המבנה היציב והיחידה המוטורית של עמוד השדרה המותני. עם זאת, בו זמנית, הסרה חלקית של גרעין pulposus ותפקוד עצבי שיורי לאחר ניתוח יכול להתרחש. כדי להימנע מחסרונות אלה, למדנו טכניקה ספציפית לאנדוסקופיה של עמוד השדרה, אסטרטגיית הניתוח "אזור הבידוד", שיכולה לחסום ביעילות את הכאב ממסלול ההולכה העצבית על ידי הקלה מוחלטת על דחיסת העצבים ותפקוד לקוי של העצבים באמצעות טיפול מסודר בגרעין הבולט, הסדק של טבעת הפיברוזוס, עצב הסינוס והרקמות הרכות הדלקתיות שמסביב.

Introduction

LDH היא מחלה ניוונית נפוצה בעמוד השדרה. LDH מלווה בשינויים רב-גורמיים, כגון ניוון הדיסק הבין חולייתי והמבנים הסובבים אותו. האינטראקציה בין ניוון מולטיפקטוריאלי לבין מערכת העצבים גורמת לכאב¹. הכאב של מחלה זו מתבטא בכאבי גב תחתון וכאבי רגליים, ולעיתים LDH יכול להיות קשור לחוסר יכולת לשמור על אותה יציבה או הפרעה סנסורית-מוטורית של הגפיים התחתונות². הסימפטומים הקליניים החמורים של LDH מביאים כאב רב לחולים ומייצגים בעיה רפואית וחברתית חמורה ^3,4. עבור חולים עם פריצת דיסק בין חולייתי ברורה או טבעת פיברוזוס קרועה, טיפולים שמרניים מסורתיים, כולל טיפול תרופתי, פיזיותרפיה ומנוחה, אינם יכולים לפתור ביעילות את הבעיה שלהם⁵. ניתוח קיבוע מותני משמש בדרך כלל לטיפול בחולים עם LDH שעבורם טיפול שמרני אינו יעיל⁶. עם זאת, ניתוח זה יש עלות כלכלית גבוהה וגורם טראומה כירורגית גדולה והרס המבנה היציב של עמוד השדרה; בנוסף, השיפור לאחר הניתוח בכאבי גב תחתון, הפרעה סנסורית-מוטורית בגפיים התחתונות, תפקוד התנועה המותנית וכו', לעיתים אינו מספק⁷. הפיתוח של FESS לא רק שיפר את ההשפעות המרפאות של ניתוח מותני, אלא גם הפחית את העלות והסיכון של ניתוח ^8,9. עם זאת, אם גרעין הפולפוס אינו מוסר לחלוטין במהלך ניתוח אנדוסקופי והטיפול בגורמים הגורמים לכאב אינו מקיף, המטופל יסבול מכאבי גב תחתון, דיססתזיה בגפיים התחתונות ותופעות לוואי אחרות לאחר הניתוח 10,11,12,13.

כדי למנוע הסרה לא מספקת של גרעין הפולסוס במהלך ניתוח אנדוסקופי והקלה לא מספקת של תפקוד נוירולוגי לקוי לאחר הניתוח, צוות המחקר שלנו יישם טכניקת "אזור בידוד" אנדוסקופית בעמוד השדרה. טכנולוגיית "אזור הבידוד" נועדה לחסום את מסלול העברת הכאב של עצב חוליית הסינוסים והעצב הסיאטי על ידי הסרת פריצת דיסק בין חולייתי, טבעת פיברוזוס קרועה, ורקמה דלקתית היפרפלסטית. בנוסף, מתווכים דלקתיים פתוגניים על פני הדיסק והתעלה התוך שדרתית מוסרים¹³. טכניקת "אזור הבידוד" יכולה לשחרר לחלוטין את הלחץ על עצבי עמוד השדרה הדחוסים החד צדדיים. אסטרטגיה טכנית זו היא זעיר פולשנית ויעילה יותר מאשר שיטות כירורגיות מסורתיות.

Protocol

הפרוטוקול עוקב אחר הנחיות ועדת האתיקה של בית החולים המרכזי קאנגז'ו (מס '20210205). התקבלה הסכמה מדעת מהמטופלים לכלול אותם, והנתונים הופקו במסגרת מחקר זה.

1. הכנה טרום ניתוחית

1. בחר מטופלים על פי קריטריוני ההכללה וההדרה הבאים.
   1. פעל בהתאם לקריטריוני ההכללה המוזכרים להלן:
      1. כלול מטופלים עם כאבי מותניים תחתונים הנגרמים על ידי ישיבה ארוכת טווח, עמידה, הליכה ופעילויות מותניים, עם או בלי כאב עצבי סיאטי טיפוסי.
      2. כלול מטופלים עם צילומי רנטגן, CT, MRI או נתוני הדמיה אחרים לפני הניתוח המראים פריצת דיסק בין-חולייתי במקטע יחיד או קרע פיברוזוס בטל, חלל בין-חולייתי שאינו קורס וללא היצרות גרמית בעמוד השדרה.
      3. כלול מטופלים עם בדיקה גופנית המראה תפקוד נוירולוגי ברור של הגפיים התחתונות ובדיקת הגבהת רגל ישרה חיובית.
      4. כלול חולים עם טיפול שמרני שיטתי לא יעיל במשך 6 שבועות לפחות ותסמינים קליניים המשפיעים באופן חמור על עבודתם וחייהם.
      5. כלול מטופלים עם כאבי גב תחתון ללא כאב עצבי בגפיים התחתונות. עבור חולים אלה, לבצע בלוק עצבי סלקטיבי באמצעות תערובת של לידוקאין בריכוז נמוך ו triamcinolone acetonide דרך הפתח הבין חולייתי. זה מקטין את הסולם האנלוגי החזותי (VAS) של כאבי גב תחתון ביותר מ -50% בתוך 48 שעות.
   2. פעל בהתאם לקריטריוני ההחרגה המוזכרים להלן:
      1. לא לכלול חולים עם חוסר יציבות מותני או spondylolisthesis.
      2. לא לכלול חולים עם גידולים תוך שדרתיים מותניים או גידולים בעמוד השדרה.
      3. לא לכלול חולים עם היפרטרופיה ligamentum flavum או היצרות הפסקה contralateral.
      4. לא לכלול חולים עם הפרעות נפשיות.
      5. לא לכלול חולים עם תפקוד לקוי של קרישה.
      6. לא לכלול חולים שאינם מוכנים לעבור ניתוח.
         הערה: מצב ההרדמה היה הרדמה מקומית חדירה, והתנוחה הניתוחית הייתה רוחבית. ההליכים בוצעו על חולים במצב שכיבה על הצד בהנחיית מכונת רנטגן זרוע G או C-arm.

2. הרדמה וחשיפה לנגעים

1. מתן הרדמה מקומית לכל החולים (15 מ"ל של 2% לידוקאין + 10 מ"ל של 1% ropivacaine + 45 מ"ל של 0.9% מלוחים).
   הערה: רמת ההרדמה היא העור, הפאשיה התת עורית השטחית, הפאשיה התורקולומברית, מפרק הפאצט ופני השטח של טבעת הפיברוזוס של הדיסק הבין חולייתי.
2. השתמש במחט ניקוב 18 G כדי לנקב את החלק התחתון של התהליך המפרקי. יש לוודא כי קצה מחט הניקוב ממוקם בקצה הפנימי של התהליך המפרקי בצילום הרנטגן הקדמי ובמרכז החלל הבין חולייתי או בקצה העליון של גוף החוליה הדיסטלי בצילום הרנטגן הצידי.
3. מניחים חוט מנחה דק דרך מחט ניקוב 18 גרם, ומבצעים חתך עור בקוטר 7 מ"מ. הניחו צנתרים להרחבת רקמות רכות בקטרים שונים דרך חוט המנחה, ולאחר מכן הקצו את מאתר טום שידי לאורך חוט ההנחיה (איור 1A).
4. תקן את קצה מאתר טום שידי בקצה התהליך המפרקי המעולה, הצביע לעבר המטרה של פריצת הדיסק, והכה אותו בעדינות כדי לגרום לו לעבור דרך עצם התהליך המפרקי. התאימו את עומק מאתר טום שידי הנכנס לתעלת עמוד השדרה בהתאם למיקום פריצת הדיסק (איור 1C, D).
5. הסירו את מאתר טום שידי, החליפו את החוט המנחה, והשתמשו במקדחות עצם בקטרים שונים כדי לפעול לאורך חוט ההנחיה (איור 1B), אשר משמש לטחינת חלק ממפרקי הפאצט לצורך ניתוח אמינופלסטיקה בין-חולייתי (איור 1E, F).
   הערה: ניתן לראות את האזור בעוצמה גבוהה של הדיסק הבין חולייתי L4/5 ואת הבליטה של גרעין הפולפוסוס ב-MRI המותני לפני הניתוח (איור 2A, B).
6. לאחר שהפתח הבין חולייתי נוצר על ידי מקדח עצם (4 מ"מ, 5 מ"מ, 6 מ"מ, 7 מ"מ וקוטר 8 מ"מ), הכנס את מוט ההנחיה לאורך חוט המנחה. הניחו את תעלת העבודה של האנדוסקופ לאורך מוט המנחה, ואשרו שערוץ העבודה הגיע שוב לנקודת המטרה באמצעות פלואורוסקופיה תוך ניתוחית (איור 2C, D).

3. טכניקת "אזור בידוד" של אנדוסקופיה בעמוד השדרה

1. באופן מלעורי וטרנספורמינלי מניחים אנדוסקופ עמוד שדרה בקוטר 7.5 מ"מ עם תעלת עבודה בקוטר 3.7 מ"מ בפריצת הדיסק המותני ברמה המתאימה כדי לחקור ולנקות את הרצועות ואת שברי העצם השיוריים באזור הפתח הבין חולייתי, הרקמות הרכות בתעלת עמוד השדרה והדיסק הבין חולייתי המותני הבולט.
2. הסר את הרקמות הרכות המתפשטות, המודלקות והאדומות המפוזרות בתעלת החוליות בעזרת כלי ניתוח מיקרוסקופיים. השתמש במלקחיים גרעין פולפוסוס כדי לחקור את האזור הקרוע של annulus fibrosus, ולהסיר את הרקמה מנוונת מאוד ולא אלסטית.
3. הסר את החלק הקרוע של טבעת פיברוזוס ואת הגרעין הבולט pulposus באמצעות מלקחיים כירורגיים מיניאטוריים. השתמש גלי רדיו דו קוטביים גמישים כדי לקרוש את annulus fibrosus ואת הגרעין pulposus כדי לעצור את הדימום לכווץ ו denervate אותם.
4. כאשר יש מספיק מקום סביב שורש העצב והשק הדוראלי במהלך הניתוח, השתמש בגלי רדיו דו קוטביים גמישים כדי לבצע annuloplasty ו nucleoplasty על annulus fibrosus שיורית ו nucleus pulposus, בהתאמה.
5. חקור את שורש העצב עם וו בדיקה מיניאטורי כדי לוודא שיש לו מספיק מקום ופעימות ספונטניות (איור 2E). הסר את האנדוסקופ ואת תעלת העבודה שלו, ותפר את העור בתפר חוט כירורגי 4-0 שאינו סופג.

4. יישום תרופה תוך ניתוחית

1. במהלך הניתוח, השתמש תמיד במכשיר האנדוסקופי תחת השקיה רציפה עם מלוחים רגילים. בהתאם למצבו של המטופל, בחר תרופות המוסטטיות תוך ורידי מתאימות (למשל, טפטוף תוך ורידי לפני הניתוח של 1 גרם חומצה טרנקסמית) או תרופות משככי כאבים (למשל, טפטוף תוך ורידי לפני הניתוח של 100 מ"ג של axetil flurbiprofen).
2. אם המטופל רגיש לכאב או שיש לו גירוי עצבי חמור במהלך הניתוח, בקש מהרופא המרדים עזרה ביישום תרופות הרגעה ומשככי כאבים במהלך הניתוח.
3. לאחר הניתוח, תפרו את העור ואת הפאשיה השטחית בחתך של אנדוסקופ עמוד השדרה מבלי להניח צינור ניקוז. יש להזריק ropivacaine סביב החתך כדי להקל על כאב ואי נוחות סביב החתך.

5. טיפול לאחר הניתוח

1. לספק משככי כאבים לאחר הניתוח עם תרופות דרך הפה או תוך ורידי (לדוגמה, טבליות שחרור מושהה דיקלופנק נתרן דרך הפה ב 75 מ"ג / יום או אקסטיל flurbiprofen תוך ורידי ב 100 מ"ג / יום) במשך 3-5 ימים, תרופות נוירוטרופיות (טבליות מקובלמין דרך הפה, 5 מ"ג בכל פעם, שלוש פעמים ביום) במשך 6 שבועות, ואת הטיפול סימפטומטי המתאים.
2. ביום הראשון לאחר הניתוח, לייעץ למטופל לקום מהמיטה ולנוע תוך לבישת אורתוזיס מותני. תחת ההגנה של אורתוזיס המותני, לייעץ למטופל לממש את הגפיים שלהם. להנחות את המטופל לבצע תרגילים פונקציונליים של שרירי הגב המותניים, תרגילי הרמת רגל ישרה (SLR) ותוכניות אימון תפקודיות מדי יום.

תוצאות

FESS עם אסטרטגיית "אזור הבידוד" אומצה במחקר זה לטיפול ב- LDH, ושיטה זו הקלה ביעילות על כאבי גב תחתון ו / או כאבי עצבים סיאטיים. עבור כל החולים שעברו ניתוח בהרדמה מקומית, לא היה צורך להפסיק את הניתוח בגלל כאבים בלתי נסבלים. ציון VAS, מדד ODI והציונים המצוינים והטובים של קריטריוני MacNab ששונו מהמחקר הקוד...

Discussion

LDH היא מחלה ניוונית של עמוד השדרה המשפיעה קשות על חיי היומיום והעבודה. הביטויים הקליניים העיקריים הם כאבי גב תחתון וכאבי עצבים סיאטיים. תנועות מותניים קיצוניות, יציבה קבועה ועבודה פיזית יכולות להחמיר את הסימפטומים ^4,15. אם טיפול שמרני אינו יכול להקל על הסימפט...

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
18 G puncture needle	tong lu	KB401.061
3.7 mm spinal endoscope	joimax	FS6342181C
4-0 nonabsorbent surgical suture	Johnson & Johnson	WB761
7.5 mm working channel	maxmore	1001-ES04
Bone drill	maxmore	1001-BD(001-005)	4 mm, 5 mm, 6 mm, 7 mm, 8 mm diameter
C-arm X-ray machine	GE	OEC one
Catheters	maxmore	1001-DC 001
Expansion guide rod	maxmore	1001-DC 002
Flexible bipolar radiofrequency	tian song	G8002.2
Guide wire	maxmore	1001-GW 003	1mm diameter
Nucleus pulposus forceps	maxmore	1001-EF 001 003	0°and 15°
Tom Shidi locator	maxmore	1001-TS 001