요추 추간판 탈출증 치료를 위한 전체 내시경 격리 구역 기술

요약

여기에서는 전체 내시경 척추 수술(FESS)에서 요추 추간판 탈출증(LDH) 치료에서 추간공 형성, 표적 카테터 삽입, 수핵 절제술, 고리 섬유증 형성을 포함한 "격리 영역" 기술에 대한 프로토콜을 제시하며, 이 둘이 함께 신경 전도 경로에서 통증을 완전히 차단합니다.

초록

요추 추간판 탈출증(LDH)은 치수핵 돌출 및 고리 섬유증 파열로 인해 발생하는 심각한 부비동 또는 좌골 신경 기능 장애의 일종입니다. 임상 증상으로는 종종 심한 요통, 요추 운동 제한, 하지의 좌골 신경통, 심지어 카우다 에퀴나 증후군이 있습니다. LDH의 일반적인 치료법은 약물치료, 휴식치료, 물리치료를 포함하는 보존적 치료입니다. 그러나 보존적 치료법이 효과가 없는 경우에는 수술적 치료법을 채택합니다. 전통적인 개복 요추 수술은 심각한 외상, 수술 중 심각한 출혈, 요추의 불안정성, 요추 운동 장치의 손실 등 몇 가지 단점이 있습니다. 최소 침습 수술 계획 중 전체 내시경 척추 수술(FESS)이 의심할 여지 없이 가장 적합하며 외상 최소화, 높은 안전성, 빠른 수술 후 회복, 요추의 안정적인 구조와 운동 단위 유지의 장점이 있습니다. 그러나 동시에 치핵의 불완전한 제거와 수술 후 잔류 신경 기능 장애가 발생할 수 있습니다. 이러한 단점을 피하기 위해 돌출된 치수핵, 고리 섬유의 균열, 부비동 신경 및 주변 염증성 연조직의 질서 있는 치료를 통해 신경 압박 및 신경 기능 장애를 완전히 완화하여 신경 전도 경로의 통증을 효과적으로 차단할 수 있는 특정 척추 내시경 기술인 "격리 영역" 수술 전략을 연구했습니다.

서문

LDH는 척추의 흔한 퇴행성 질환입니다. LDH는 추간판과 주변 구조의 퇴행과 같은 다인자적 변화를 동반합니다. 다인자성 변성과 신경계 사이의 상호작용은 통증을 유발한다¹. LDH는 요통과 다리 통증으로 나타나며, 때로는 하지의 감각 운동 장애나 자세를 유지할 수 없는 경우와 관련이 있을 수 있다². LDH의 심각한 임상 증상은 환자에게 큰 고통을 주며 심각한 의학적, 사회적 문제를 나타낸다 ^3,4. 추간판 탈출증이나 섬유고리 파열이 뚜렷한 환자의 경우, 약물 치료, 물리 치료, 휴식 등 전통적인 보존적 치료로는 문제를 효과적으로 해결할 수 없다⁵. 요추 유합술은 보존적 치료가 효과가 없는 LDH 환자를 치료하는 데 주로 사용된다⁶. 그러나 이 수술은 경제적 비용이 많이 들고 큰 외상과 척추의 안정적인 구조를 파괴하는 원인이 됩니다. 또한 수술 후 요통, 하지의 감각운동장애, 요추운동기능 등의 개선이 불만족스러울 수 있다⁷. FESS의 개발은 요추 수술의 치료 효과를 향상시켰을 뿐만 아니라 수술 비용과 위험을 감소시켰다 ^8,9. 그러나 내시경 수술 중에 치수핵이 완전히 제거되지 않고 통증 유발 인자의 치료가 포괄적이지 않은 경우 환자는 수술 후 요통, 하지의 감각 이상 및 기타 부작용을 겪게 된다^10,11,12,13.

내시경 수술 중 치수핵의 부적절한 제거와 수술 후 신경 기능 장애의 부적절한 완화를 피하기 위해 우리 연구팀은 수정된 척추 내시경 "격리 영역" 기술을 적용했습니다. "격리 영역" 기술은 추간판 탈출증, 섬유성 고리 파열, 과형성 염증 조직을 제거하여 부비동 척추 신경과 좌골 신경의 통증 전달 경로를 차단하는 것을 목표로 합니다. 또한, 디스크 표면과 척추관 내 병원성 염증 매개체가 제거된다¹³. "격리 영역" 기술은 편측 압박된 척추 신경을 완전히 감압할 수 있습니다. 이 기술 전략은 전통적인 수술 방법보다 최소 침습적이고 효과적입니다.

프로토콜

이 프로토콜은 창저우 중앙 병원 윤리 위원회(번호: 20210205)의 지침을 따릅니다. 이를 포함하기 위해 환자로부터 정보에 입각한 동의를 얻었고 데이터는 이 연구의 일부로 생성되었습니다.

1. 수술 전 준비

1. 다음 포함 및 제외 기준에 따라 환자를 선택합니다.
   1. 아래에 언급된 포함 기준을 따르십시오.
      1. 전형적인 좌골 신경통이 있거나 없는 장기간 앉아있거나, 서거나, 걷거나, 허리 활동으로 인한 허리 통증이 있는 환자를 포함합니다.
      2. 수술 전 X-ray, CT, MRI 또는 단일 분절 추간판 탈출증 또는 고리 섬유성 파열, 무너지지 않는 추간 공간, 뼈 척추관 협착증이 없는 기타 영상 데이터가 있는 환자를 포함합니다.
      3. 하지의 명백한 신경학적 기능 장애를 보여주는 신체 검사와 양성 직선 다리 상승 테스트가 있는 환자를 포함합니다.
      4. 최소 6주 동안 효과적이지 않고 체계적인 보존적 치료를 받은 환자와 직장 및 생활에 심각한 영향을 미치는 임상 증상을 가진 환자를 포함합니다.
      5. 하지 신경통이 없는 요통 환자를 포함합니다. 이러한 환자의 경우 저농도 리도카인과 트리암시놀론 아세토나이드의 혼합물을 사용하여 추간공을 통해 선택적 신경 차단술을 시행합니다. 이를 통해 요통의 시각적 아날로그 척도(VAS)가 48시간 이내에 50% 이상 감소합니다.
   2. 아래에 언급된 제외 기준을 따르십시오.
      1. 요추 불안정성 또는 척추전방전위증이 있는 환자는 제외합니다.
      2. 요추 내 종양 또는 척수 종양이 있는 환자는 제외합니다.
      3. 인대 플라붐 비대 또는 반대측 함몰 협착증이 있는 환자는 제외합니다.
      4. 정신 장애가 있는 환자는 제외합니다.
      5. 응고 기능 장애가 있는 환자는 제외합니다.
      6. 수술을 꺼리는 환자는 제외한다.
         참고: 마취 모드는 국소 침윤 마취였으며 수술 위치는 측면이었습니다. 시술은 G-arm 또는 C-arm X-ray 기계의 안내에 따라 옆으로 눕는 자세의 환자에게 수행되었습니다.

2. 마취 및 병변 노출

1. 모든 환자에게 국소 마취를 실시합니다(2% 리도카인 15mL + 1% 로피바카인 10mL + 0.9% 식염수 45mL).
   참고: 마취 수준은 피부, 표재성 피하 근막, 흉요추 근막, 후관절 및 추간판의 고리 섬유의 표면입니다.
2. 18G의 천자 바늘을 사용하여 관절 돌기의 바닥을 뚫습니다. 천자 바늘의 끝이 전후 X선에서 관절 돌기의 안쪽 가장자리에 있고 외측 X선에서 추간 공간의 중앙 또는 원위 척추체의 위쪽 가장자리에 있는지 확인합니다.
3. 18G의 천자 바늘에 얇은 가이드 와이어를 끼우고 7mm의 피부를 절개합니다. 가이드 와이어를 통해 직경이 다른 연조직 확장 카테터를 삽입한 다음 가이드 와이어를 따라 Tom Shidi 로케이터를 보조합니다(그림 1A).
4. Tom Shidi 로케이터의 끝을 상관절돌기 끝에 고정하고 추간판 탈출증의 대상을 향하게 하고 부드럽게 망치질하여 관절돌기 뼈를 통과하도록 합니다. 추간판 탈출증의 위치에 따라 척추관으로 들어가는 Tom Shidi 로케이터의 깊이를 조정합니다(그림 1C, D).
5. Tom Shidi 로케이터를 제거하고, 가이드 와이어를 교체하고, 직경이 다른 뼈 드릴을 사용하여 가이드 와이어(그림 1B)를 따라 작동하며, 이는 추간무성형술을 위해 후관절의 일부를 연마하는 데 사용됩니다(그림 1E, F).
   참고: L4/5 분절 추간판 고리 섬유와 치수핵 돌출부의 고강도 영역은 수술 전 요추 MRI에서 볼 수 있습니다(그림 2A, B).
6. 뼈 드릴(직경 4mm, 5mm, 6mm, 7mm, 8mm)로 추간공을 형성한 후 가이드 와이어를 따라 가이드 로드를 삽입합니다. 가이드 로드를 따라 내시경 작업 채널을 놓고 수술 중 형광 투시로 작업 채널이 목표 지점에 도달했는지 다시 확인합니다(그림 2C, D).

3. 척추 내시경의 "격리 구역" 기법

1. 요추 추간판 탈출증에 직경 3.7mm의 작동 채널이 있는 직경 7.5mm의 척추 내시경을 적절한 높이로 경피적 및 경공적으로 배치하여 추간공 부위의 인대와 잔여 뼈 조각, 척추관의 연조직 및 돌출된 요추 추간판을 탐색하고 청소합니다.
2. 척추관에 흩어져 있는 증식, 염증 및 적색 연조직을 현미경 수술 기구로 제거합니다. nucleus pulposus 겸자를 사용하여 고리 섬유의 찢어진 부분을 탐색하고 심하게 퇴화되고 비탄력적인 조직을 제거합니다.
3. 고리 섬유의 파열된 부분과 돌출된 치수핵을 소형 수술용 집게를 사용하여 제거합니다. 유연한 양극성 고주파를 사용하여 고리 섬유와 치핵을 응고시켜 출혈을 멈추고 수축 및 탈주합니다.
4. 수술 중 신경근과 경막낭 주변에 충분한 공간이 있으면 유연한 양극성 고주파를 사용하여 각각 잔여 고리 섬유와 치수핵에 고리성형술과 핵성형술을 시행합니다.
5. 소형 프로브 후크로 신경근을 탐색하여 충분한 공간과 자발적인 맥동이 있는지 확인합니다(그림 2E). 내시경과 작동 채널을 제거하고 4-0 비흡수성 수술용 실 봉합사로 피부를 봉합합니다.

4. 수술 중 약물 적용

1. 수술 중에는 항상 생리식염수로 지속적으로 세척하면서 내시경 기구를 사용하십시오. 환자의 상태에 따라 적절한 정맥 지혈제(예: 트라넥삼산 1g의 수술 전 정맥 주사) 또는 진통제(예: 플루르비프로펜 액세틸 100mg의 수술 전 정맥 주사)를 선택합니다.
2. 환자가 수술 중 통증에 민감하거나 심한 신경 자극을 받은 경우 마취과 의사에게 수술 중 진정제 및 진통제 적용에 대한 도움을 요청하십시오.
3. 수술 후 배액관을 삽입하지 않고 척추 내시경 절개부에서 피부와 표재성 근막을 봉합합니다. 절개 부위 주변에 로피바카인을 주사하여 절개 부위의 통증과 불편함을 완화합니다.

5. 수술 후 관리

1. 수술 후 진통에 경구 또는 정맥 주사제(예: 경구용 디클로페낙 나트륨 서방성 정제 75mg/일 또는 플루르비프로펜 액세틸 100mg/일 정맥 주사)를 3-5일 동안 투여하고, 신경영양제(경구용 메코발라민 정제, 매회 5mg, 하루 3회) 및 적절한 대증 치료를 제공합니다.
2. 수술 첫날에는 환자에게 침대에서 일어나 요추 보조기를 착용한 채 움직이도록 조언합니다. 요추 보조기의 보호 하에 환자에게 팔다리를 운동하도록 조언하십시오. 환자에게 요추 등 근육의 기능적 운동, 곧은 다리 들어 올리기(SLR) 운동 및 기능적 운동 계획을 매일 수행하도록 지시합니다.

결과

이 연구에서는 LDH를 치료하기 위해 "격리 구역" 전략을 사용한 FESS를 채택했으며, 이 방법은 환자의 요통 및/또는 좌골 신경통을 효과적으로 완화했습니다. 국소 마취 하에 수술을 받은 모든 환자들은 참을 수 없는 통증 때문에 수술을 중단할 필요가 없었습니다. VAS 점수, ODI 지수 및 이전 연구에서 수정된 MacNab 기준의 우수 및 양호 비율은 표 1에 나와 있습니다.

수...

토론

LDH는 일상 생활과 업무에 심각한 영향을 미치는 척추의 퇴행성 질환입니다. 주요 임상 증상은 요통과 좌골 신경통입니다. 극단적인 허리 움직임, 고정된 자세, 육체 노동은 증상을 악화시킬 수 있다 ^4,15. 보존적 치료로 임상적 증상을 완화할 수 없는 경우, LDH 환자를 치료하기 위해 최소 침습 방법을 사용합니다. Momenzadeh 등은 경피적 레이저 디스크 감압?...

자료

Name	Company	Catalog Number	Comments
18 G puncture needle	tong lu	KB401.061
3.7 mm spinal endoscope	joimax	FS6342181C
4-0 nonabsorbent surgical suture	Johnson & Johnson	WB761
7.5 mm working channel	maxmore	1001-ES04
Bone drill	maxmore	1001-BD(001-005)	4 mm, 5 mm, 6 mm, 7 mm, 8 mm diameter
C-arm X-ray machine	GE	OEC one
Catheters	maxmore	1001-DC 001
Expansion guide rod	maxmore	1001-DC 002
Flexible bipolar radiofrequency	tian song	G8002.2
Guide wire	maxmore	1001-GW 003	1mm diameter
Nucleus pulposus forceps	maxmore	1001-EF 001 003	0°and 15°
Tom Shidi locator	maxmore	1001-TS 001