Vollendoskopische Isolationszonentechnik zur Behandlung von lumbalen Bandscheibenvorfällen

Zusammenfassung

Hier stellen wir ein Protokoll für die "Isolationszone"-Technik bei der Behandlung des lumbalen Bandscheibenvorfalls (LDH) unter der vollendoskopischen Wirbelsäulenchirurgie (FESS) vor, einschließlich der Bildung des Foramens intervertebralis, der gezielten Katheterisierung, der Resektion des Nucleus pulposus und der Bildung des Anulus fibrosus, die zusammen den Schmerz von der Nervenleitungsbahn vollständig blockieren.

Zusammenfassung

Der lumbale Bandscheibenvorfall (LDH) ist eine Art schwerwiegender Sinus- oder Ischiasnervenfunktionsstörung, die durch einen Vorsprung des Nucleus pulposus und Risse des Anulus fibrosus verursacht wird. Zu den klinischen Symptomen gehören oft starke Rückenschmerzen, eingeschränkte Lendenwirbelbewegung, Ischiasnervschmerzen in den unteren Gliedmaßen und sogar das Cauda-Equina-Syndrom. Die übliche Behandlung von LDH ist ein konservatives Behandlungsschema, das Medikamente, Ruhe und Physiotherapie umfasst. Wenn das konservative Behandlungsschema jedoch unwirksam ist, wird ein chirurgischer Behandlungsansatz gewählt. Die traditionelle offene Lendenwirbelsäulenchirurgie hat einige Nachteile, darunter das Potenzial für schwere chirurgische Traumata, starken Blutverlust während der Operation, Instabilität der Lendenwirbelsäule und Verlust der Lendenwirbelsäule. Unter den minimalinvasiven Operationsschemata ist die vollendoskopische Wirbelsäulenchirurgie (FESS) zweifellos die am besten geeignete und hat die Vorteile eines minimalen Traumas, hoher Sicherheit, schneller postoperativer Genesung und der Beibehaltung der stabilen Struktur und der motorischen Einheit der Lendenwirbelsäule. Gleichzeitig kann es jedoch zu einer unvollständigen Entfernung des Nucleus pulposus und einer Restnervendysfunktion nach der Operation kommen. Um diese Mängel zu vermeiden, untersuchten wir eine spezifische spinale Endoskopietechnik, die chirurgische Strategie der "Isolationszone", die den Schmerz in der Nervenleitungsbahn effektiv blockieren kann, indem sie die Nervenkompression und Nervenfunktionsstörung durch die geordnete Behandlung des hervorstehenden Nucleus pulposus, der Fissur des Anulus fibrosus, des Sinusnervs und der umgebenden entzündlichen Weichteile vollständig lindert.

Einleitung

LDH ist eine häufige degenerative Erkrankung der Wirbelsäule. LDH geht mit multifaktoriellen Veränderungen einher, wie z. B. einer Degeneration der Bandscheibe und der umgebenden Strukturen. Die Wechselwirkung zwischen multifaktorieller Degeneration und dem Nervensystem verursacht Schmerzen¹. Die Schmerzen dieser Krankheit manifestieren sich als Schmerzen im unteren Rücken und in den Beinen, und manchmal kann LDH mit der Unfähigkeit, die gleiche Haltung beizubehalten, oder einer sensomotorischen Störung der unteren Gliedmaßen zusammenhängen². Die schweren klinischen Symptome der LDH verursachen große Schmerzen bei den Patienten und stellen ein ernstes medizinisches und soziales Problem dar ^3,4. Bei Patienten mit offensichtlichen Bandscheibenvorfällen oder einem gerissenen Anulus fibrosus können traditionelle konservative Behandlungen, einschließlich medikamentöser Therapie, Physiotherapie und Ruhe, ihr Problem nicht effektiv lösen⁵. Die Lumbalfusionschirurgie wird in der Regel zur Behandlung von Patienten mit LDH eingesetzt, bei denen eine konservative Behandlung unwirksam ist⁶. Diese Operation ist jedoch mit hohen wirtschaftlichen Kosten verbunden und verursacht große chirurgische Traumata und Zerstörung der stabilen Struktur der Wirbelsäule. Darüber hinaus ist die postoperative Verbesserung von Kreuzschmerzen, sensomotorischen Störungen der unteren Gliedmaßen und der Lendenwirbelbewegungsfunktion usw. manchmal unbefriedigend⁷. Die Entwicklung von FESS hat nicht nur die heilende Wirkung der Lendenwirbelsäulenchirurgie verbessert, sondern auch die Kosten und das Risiko der Operation reduziert ^8,9. Wenn der Nucleus pulposus jedoch während der endoskopischen Operation nicht vollständig entfernt wird und die Behandlung der schmerzauslösenden Faktoren nicht umfassend ist, hat der Patient nach der Operation Rückenschmerzen, Dysästhesie in den unteren Extremitäten und andere Nebenwirkungen 10,11,12,13.

Um eine unzureichende Entfernung des Nucleus pulposus während der endoskopischen Operation und eine unzureichende Linderung der postoperativen neurologischen Dysfunktion zu vermeiden, wandte unser Forschungsteam eine modifizierte spinale endoskopische "Isolationszonen"-Technik an. Die "Isolationszone"-Technologie zielt darauf ab, den Schmerzübertragungsweg des Sinuswirbelnervs und des Ischiasnervs zu blockieren, indem der Bandscheibenvorfall, der gerissene Anulus fibrosus und das hyperplastische Entzündungsgewebe entfernt werden. Darüber hinaus werden pathogene Entzündungsmediatoren auf der Oberfläche der Bandscheibe und des intraspinalen Kanals entfernt¹³. Die Technik der "Isolationszone" kann die einseitig komprimierten Spinalnerven vollständig dekomprimieren. Diese technische Strategie ist minimalinvasiver und effektiver als herkömmliche chirurgische Methoden.

Protokoll

Das Protokoll folgt den Richtlinien der Ethikkommission des Zentralkrankenhauses Cangzhou (Nr.: 20210205). Von den Patienten wurde eine informierte Zustimmung eingeholt, um sie einzubeziehen, und die Daten wurden im Rahmen dieser Studie generiert.

1. Präoperative Vorbereitung

1. Wählen Sie Patienten nach den folgenden Ein- und Ausschlusskriterien aus.
   1. Befolgen Sie die unten genannten Einschlusskriterien:
      1. Schließen Sie Patienten mit Schmerzen in der unteren Taille ein, die durch langfristiges Sitzen, Stehen, Gehen und Taillenaktivitäten verursacht werden, mit oder ohne typische Ischiasnervenschmerzen.
      2. Schließen Sie Patienten mit präoperativen Röntgen-, CT-, MRT- oder anderen bildgebenden Daten ein, die einen Bandscheibenvorfall in einem Segment oder einen Riss des Anulus fibrosus, einen Zwischenwirbelraum, der nicht kollabiert, und keine knöcherne Spinalkanalstenose zeigen.
      3. Schließen Sie Patienten mit einer körperlichen Untersuchung ein, die eine offensichtliche neurologische Dysfunktion der unteren Gliedmaßen zeigt, und einem positiven Test zur Erhöhung der geraden Beine.
      4. Patienten mit unwirksamer systematischer konservativer Behandlung für mindestens 6 Wochen und klinischen Symptomen, die ihre Arbeit und ihr Leben ernsthaft beeinträchtigen, einbeziehen.
      5. Schließen Sie Patienten mit Rückenschmerzen ohne Nervenschmerzen der unteren Extremitäten ein. Führen Sie bei diesen Patienten eine selektive Nervenblockade durch, indem Sie eine Mischung aus niedrig konzentriertem Lidocain und Triamcinolonacetonid durch das Foramen intervertebrales verwenden. Dies verringert die visuelle Analogskala (VAS) von Kreuzschmerzen innerhalb von 48 Stunden um mehr als 50%.
   2. Befolgen Sie die unten genannten Ausschlusskriterien:
      1. Patienten mit lumbaler Instabilität oder Spondylolisthesis ausschließen.
      2. Patienten mit lumbalen intraspinalen Tumoren oder Rückenmarkstumoren ausschließen.
      3. Patienten mit Ligamentum-Flavum-Hypertrophie oder kontralateraler Recessusstenose ausschließen.
      4. Patienten mit psychischen Störungen ausschließen.
      5. Patienten mit Gerinnungsstörung ausschließen.
      6. Schließen Sie Patienten aus, die nicht bereit sind, sich einer Operation zu unterziehen.
         HINWEIS: Der Anästhesiemodus war eine lokale Infiltrationsanästhesie und die chirurgische Position war seitlich. Die Eingriffe wurden an Patienten in seitlich liegender Position unter Anleitung eines G-Bogen- oder C-Bogen-Röntgengeräts durchgeführt.

2. Anästhesie und Läsionsexposition

1. Verabreichen Sie allen Patienten eine Lokalanästhesie (15 ml 2% Lidocain + 10 ml 1% Ropivacain + 45 ml 0,9% Kochsalzlösung).
   HINWEIS: Das Anästhesieniveau ist die Haut, die oberflächliche subkutane Faszie, die thorakolumbale Faszie, das Facettengelenk und die Oberfläche des Anulus fibrosus der Bandscheibe.
2. Verwenden Sie eine 18-G-Punktionsnadel, um den Boden des Gelenkfortsatzes zu punktieren. Achten Sie darauf, dass sich die Spitze der Punktionsnadel im anteroposterioren Röntgenbild am inneren Rand des Gelenkfortsatzes und im lateralen Röntgenbild in der Mitte des Zwischenwirbelraums bzw. am oberen Rand des distalen Wirbelkörpers befindet.
3. Führen Sie einen dünnen Führungsdraht durch eine 18-G-Punktionsnadel und machen Sie einen 7-mm-Hautschnitt. Legen Sie Weichteilexpansionskatheter mit unterschiedlichen Durchmessern durch den Führungsdraht und beschleunigen Sie dann den Tom-Shidi-Locator entlang des Führungsdrahts (Abbildung 1A).
4. Befestigen Sie die Spitze des Tom Shidi-Locators an der Spitze des oberen Gelenkfortsatzes, die auf das Ziel des Bandscheibenvorfalls zeigt, und hämmern Sie ihn vorsichtig, damit er durch den Gelenkfortsatzknochen verläuft. Passen Sie die Tiefe des Tom-Shidi-Locators, der in den Spinalkanal eintritt, entsprechend der Position des Bandscheibenvorfalls an (Abbildung 1C, D).
5. Entfernen Sie den Tom-Shidi-Locator, ersetzen Sie den Führungsdraht und verwenden Sie Knochenbohrer mit unterschiedlichen Durchmessern, um entlang des Führungsdrahts zu arbeiten (Abbildung 1B), der zum Abschleifen eines Teils der Facettengelenke für die intervertebrale Aminoplastik verwendet wird (Abbildung 1E, F).
   HINWEIS: Die hochintensive Zone des L4/5-Segments des Bandscheibenanulus fibrosus und der Nucleus pulposus-Vorwölbung sind in der präoperativen lumbalen MRT zu sehen (Abbildung 2A, B).
6. Nachdem das Foramen intervertebrale durch einen Knochenbohrer (4 mm, 5 mm, 6 mm, 7 mm und 8 mm Durchmesser) gebildet wurde, führen Sie die Führungsstange entlang des Führungsdrahts ein. Platzieren Sie den Endoskop-Arbeitskanal entlang der Führungsstange und bestätigen Sie erneut, dass der Arbeitskanal den Zielpunkt durch intraoperative Durchleuchtung erreicht hat (Abbildung 2C, D).

3. Technik der "Isolationszone" der Wirbelsäulenendoskopie

1. Platzieren Sie perkutan und transforaminal ein Wirbelsäulenendoskop mit einem Durchmesser von 7,5 mm und einem Arbeitskanal mit einem Durchmesser von 3,7 mm am Bandscheibenvorfall in geeigneter Höhe, um die Bänder und die verbleibenden Knochenfragmente im Bereich des Foramen intervertebralis, die Weichteile im Spinalkanal und die hervorstehende Bandscheibe der Lendenwirbelsäule zu untersuchen und zu reinigen.
2. Entfernen Sie die wuchernden, entzündeten und roten Weichteile, die im Wirbelkanal verstreut sind, mit mikroskopisch kleinen chirurgischen Instrumenten. Verwenden Sie eine Nucleus pulposus-Pinzette, um den gerissenen Bereich des Anulus fibrosus zu untersuchen und das stark degenerierte und unelastische Gewebe zu entfernen.
3. Entfernen Sie den gerissenen Teil des Anulus fibrosus und den hervorstehenden Nucleus pulposus mit einer chirurgischen Miniaturzange. Verwenden Sie flexible bipolare Radiofrequenz, um den Anulus fibrosus und den Nucleus pulposus zu koagulieren, um die Blutung zu stoppen und sie zu schrumpfen und zu denervieren.
4. Wenn während der Operation genügend Platz um die Nervenwurzel und den Duralsack herum vorhanden ist, verwenden Sie eine flexible bipolare Radiofrequenz, um eine Anuloplastik und eine Nukleoplastik am verbleibenden Anulus fibrosus bzw. am Nucleus pulposus durchzuführen.
5. Untersuchen Sie die Nervenwurzel mit einem Miniatur-Sondenhaken, um sicherzustellen, dass sie genügend Platz und spontane Pulsation hat (Abbildung 2E). Entfernen Sie das Endoskop und seinen Arbeitskanal und nähen Sie die Haut mit einer nicht saugfähigen 4-0-chirurgischen Fadennaht.

4. Intraoperative Arzneimittelapplikation

1. Verwenden Sie das endoskopische Instrument während der Operation immer unter kontinuierlicher Spülung mit normaler Kochsalzlösung. Wählen Sie je nach Zustand des Patienten geeignete intravenöse hämostatische Medikamente (z. B. präoperativer intravenöser Tropf von 1 g Tranexamsäure) oder Analgetika (z. B. präoperativer intravenöser Tropf von 100 mg Flurbiprofenaxetil).
2. Wenn der Patient während der Operation schmerzempfindlich ist oder eine starke Nervenstimulation hat, bitten Sie den Anästhesisten um Hilfe bei der Anwendung von Beruhigungsmitteln und Schmerzmitteln während der Operation.
3. Nach der Operation vernähen Sie die Haut und die oberflächliche Faszie am Schnitt des Wirbelsäulenendoskops, ohne einen Drainageschlauch zu legen. Injizieren Sie Ropivacain um den Einschnitt, um Schmerzen und Beschwerden um den Einschnitt zu lindern.

5. Nachsorge

1. Stellen Sie eine postoperative Analgesie mit oralen oder intravenösen Medikamenten (z. B. orale Diclofenac-Natrium-Retardtabletten mit 75 mg / Tag oder intravenöses Flurbiprofenaxetil mit 100 mg / Tag) für 3-5 Tage, neurotrophe Medikamente (orale Mecobalamin-Tabletten, jeweils 5 mg, dreimal täglich) für 6 Wochen und die entsprechende symptomatische Behandlung bereit.
2. Raten Sie dem Patienten am ersten Tag nach der Operation, das Bett zu verlassen und sich mit einer Lumbalorthese zu bewegen. Raten Sie dem Patienten unter dem Schutz der Lendenorthese, seine Gliedmaßen zu trainieren. Weisen Sie den Patienten an, jeden Tag funktionelle Übungen der Lendenwirbelsäule, Übungen zum Heben der geraden Beine (SLR) und funktionelle Trainingspläne durchzuführen.

Ergebnisse

FESS mit der "Isolationszone"-Strategie wurde in dieser Studie zur Behandlung von LDH angewendet, und diese Methode linderte effektiv die Rückenschmerzen und/oder Ischiasnervenschmerzen der Patienten. Bei allen Patienten, die unter örtlicher Betäubung operiert wurden, musste die Operation nicht wegen unerträglicher Schmerzen unterbrochen werden. Der VAS-Score, der ODI-Index und die exzellenten und guten Raten der modifizierten MacNab-Kriterien aus der vorherigen Studie sind in Tabelle 1 dargestellt.<...

Diskussion

LDH ist eine degenerative Erkrankung der Wirbelsäule, die das tägliche Leben und die Arbeit stark beeinträchtigt. Die wichtigsten klinischen Manifestationen sind Rückenschmerzen und Ischiasnervenschmerzen. Extreme Taillenbewegungen, feste Körperhaltung und körperliche Arbeit können die Symptome verschlimmern ^4,15. Wenn eine konservative Behandlung die klinischen Symptome nicht lindern kann, werden minimalinvasive Methoden zur Behandlung von Patienten mit L...

Materialien

Name	Company	Catalog Number	Comments
18 G puncture needle	tong lu	KB401.061
3.7 mm spinal endoscope	joimax	FS6342181C
4-0 nonabsorbent surgical suture	Johnson & Johnson	WB761
7.5 mm working channel	maxmore	1001-ES04
Bone drill	maxmore	1001-BD(001-005)	4 mm, 5 mm, 6 mm, 7 mm, 8 mm diameter
C-arm X-ray machine	GE	OEC one
Catheters	maxmore	1001-DC 001
Expansion guide rod	maxmore	1001-DC 002
Flexible bipolar radiofrequency	tian song	G8002.2
Guide wire	maxmore	1001-GW 003	1mm diameter
Nucleus pulposus forceps	maxmore	1001-EF 001 003	0°and 15°
Tom Shidi locator	maxmore	1001-TS 001