Методика полной эндоскопической изоляции зоны при лечении грыжи межпозвоночного диска поясничного отдела позвоночника

Резюме

Здесь мы представляем протокол применения техники «изолированной зоны» при лечении грыжи межпозвоночного диска поясничного отдела позвоночника (ЛДГ) в рамках полной эндоскопической хирургии позвоночника (FESS), включая формирование межпозвонкового отверстия, прицельную катетеризацию, резекцию пульпозного ядра и формирование фиброзного кольца, которые вместе полностью блокируют боль от нервной проводимости.

Аннотация

Грыжа межпозвоночного диска поясничного отдела позвоночника (ЛДГ) — это тип серьезной дисфункции синуса или седалищного нерва, вызванный выпячиванием пульпозного ядра и разрывами фиброзного кольца. Его клинические симптомы часто включают сильную боль в пояснице, ограниченную подвижность поясницы, боль в седалищном нерве в нижних конечностях и даже синдром конского хвоста. Распространенным методом лечения ЛДГ является консервативная схема лечения, включающая медикаментозное лечение, отдых и физиотерапию. Однако, если консервативная схема лечения неэффективна, применяется хирургический подход к лечению. Традиционная открытая операция на поясничном отделе имеет некоторые недостатки, в том числе возможность тяжелой хирургической травмы, сильную кровопотерю во время операции, нестабильность поясничного отдела позвоночника и потерю поясничного двигательного аппарата. Среди малоинвазивных хирургических схем полная эндоскопическая хирургия позвоночника (FESS), несомненно, является наиболее подходящей и обладает преимуществами минимальной травматичности, высокой безопасности, быстрого послеоперационного восстановления, а также сохранения стабильной структуры и двигательной единицы поясничного отдела позвоночника. Однако одновременно может произойти неполное удаление пульпозного ядра и дисфункция остаточного нерва после операции. Чтобы избежать этих недостатков, мы изучили специфическую технику эндоскопии позвоночника, хирургическую стратегию «зоны изоляции», которая может эффективно блокировать боль со стороны нервной проводимости, полностью снимая компрессию нерва и дисфункцию нерва путем упорядоченного лечения выступающего пульпозного ядра, щели фиброзного кольца, синусового нерва и окружающих воспалительных мягких тканей.

Введение

ЛДГ является распространенным дегенеративным заболеванием позвоночника. ЛДГ сопровождается многофакторными изменениями, такими как дегенерация межпозвоночного диска и окружающих структур. Взаимодействие между многофакторной дегенерацией и нервной системой вызывает боль¹. Боль при этом заболевании проявляется в виде боли в пояснице и ногах, а иногда ЛДГ может быть связана с неспособностью поддерживать прежнюю осанку или сенсомоторным расстройством нижних конечностей². Тяжелые клинические симптомы ЛДГ причиняют больным сильную боль и представляют собой серьезную медико-социальную проблему ^3,4. Для пациентов с явной грыжей межпозвоночных дисков или разрывом фиброзного кольца традиционные консервативные методы лечения, включая медикаментозную терапию, физиотерапию и отдых, не могут эффективно решить их проблему⁵. Операция поясничного спондилодеза обычно используется для лечения пациентов с ЛДГ, для которых консервативное лечение неэффективно⁶. Однако эта операция имеет высокую экономическую стоимость и вызывает большую операционную травму и разрушение стабильной структуры позвоночника; Кроме того, послеоперационное улучшение при болях в пояснице, сенсомоторных нарушениях нижних конечностей, двигательной функции поясничного отдела и т. д. иногда бывает неудовлетворительным⁷. Разработка FESS не только улучшила лечебный эффект поясничной хирургии, но и снизила стоимость и риск хирургического вмешательства ^8,9. Однако, если пульпозное ядро не будет полностью удалено во время эндоскопической операции и лечение болеусующих факторов не будет комплексным, у пациента возникнут боли в пояснице, дизестезия в нижних конечностях и другие побочные реакции после операции 10,11,12,13.

Чтобы избежать неадекватного удаления пульпозного ядра во время эндоскопической операции и неадекватного облегчения послеоперационной неврологической дисфункции, наша исследовательская группа применила модифицированную технику спинальной эндоскопической «зоны изоляции». Технология «изолированной зоны» направлена на блокирование пути передачи боли синусового позвоночного нерва и седалищного нерва путем удаления грыжи межпозвоночного диска, разрыва фиброзного кольца и гиперпластической воспалительной ткани. Кроме того, удаляются патогенные медиаторы воспаления на поверхности диска и интраспинального канала¹³. Техника «изолированной зоны» позволяет полностью декомпрессировать односторонне сдавленные спинномозговые нервы. Эта техническая стратегия является более малоинвазивной и эффективной, чем традиционные хирургические методы.

протокол

Протокол составлен в соответствии с рекомендациями Комитета по этике Центральной больницы Цанчжоу (No 20210205). От пациентов было получено информированное согласие на их включение, и данные были получены в рамках этого исследования.

1. Предоперационная подготовка

1. Отбирайте пациентов в соответствии со следующими критериями включения и исключения.
   1. Следуйте критериям включения, указанным ниже:
      1. Включают пациентов с болью в пояснице, вызванной длительным сидением, стоянием, ходьбой и активностью в пояснице, с типичной болью в седалищном нерве или без нее.
      2. Включить пациентов с предоперационными рентгенологическими данными, КТ, МРТ или другими данными визуализации, показывающими односегментную грыжу межпозвоночного диска или разрыв фиброзного кольца, межпозвонковое пространство, которое не разрушается, и отсутствие костного стеноза позвоночного канала.
      3. Включите пациентов с физикальным осмотром, показывающим явную неврологическую дисфункцию нижних конечностей, и положительным тестом на подъем прямых ног.
      4. Включать пациентов с неэффективным систематическим консервативным лечением в течение не менее 6 недель и клиническими симптомами, серьезно влияющими на их работу и жизнь.
      5. Включите пациентов с болью в пояснице без боли в нервах нижних конечностей. Таким пациентам проводят селективную блокаду нервов с использованием смеси лидокаина низкой концентрации и триамцинолона ацетонида через межпозвонковое отверстие. Это уменьшает зрительную аналоговую шкалу (ВАШ) боли в пояснице более чем на 50% в течение 48 часов.
   2. Следуйте критериям исключения, указанным ниже:
      1. Исключить пациентов с поясничной нестабильностью или спондилолистезом.
      2. Исключить пациентов с поясничными интраспинальными опухолями или опухолями спинного мозга.
      3. Исключить пациентов с гипертрофией желтой связки или контралатеральным стенозом углубления.
      4. Исключить пациентов с психическими расстройствами.
      5. Исключить пациентов с нарушением свертываемости крови.
      6. Исключить пациентов, которые не желают проходить операцию.
         ПРИМЕЧАНИЕ: Режим анестезии - местная инфильтрационная анестезия, а хирургическое положение - боковое. Процедуры проводились пациентам в положении лежа на боку под контролем рентгеновского аппарата G-дуги или С-дуги.

2. Анестезия и воздействие на очаг поражения

1. Всем пациентам проводят местную анестезию (15 мл 2% лидокаина + 10 мл 1% ропивакаина + 45 мл 0,9% физиологического раствора).
   ПРИМЕЧАНИЕ: Уровень анестезии - это кожа, поверхностная подкожная фасция, грудопоясничная фасция, фасеточный сустав и поверхность фиброзного кольца межпозвоночного диска.
2. Используйте иглу для прокола 18 G, чтобы проколоть нижнюю часть суставного отростка. Убедитесь, что кончик иглы для пункции расположен на внутреннем крае суставного отростка на переднезаднем рентгеновском снимке и в центре межпозвонкового пространства или на верхнем крае дистального тела позвонка на боковом рентгеновском снимке.
3. Проденьте тонкую направляющую проволоку через иглу для прокола 18 G и сделайте разрез кожи диаметром 7 мм. Поместите расширительные катетеры мягких тканей разного диаметра через направляющую проволоку, а затем проведите локатор Тома Шиди вдоль направляющей проволоки (Рисунок 1A).
4. Закрепите кончик локатора Тома Шиди на кончике верхнего суставного отростка, направленный в сторону грыжи межпозвоночного диска, и осторожно вбейте его, чтобы он прошел через кость суставного отростка. Отрегулируйте глубину входа локатора Тома Шиди в спинномозговой канал в соответствии с положением грыжи межпозвоночного диска (рис. 1C, D).
5. Снимите локатор Тома Шиди, замените направляющую проволоку и используйте костные сверла разного диаметра для работы вдоль направляющей проволоки (рис. 1B), которая используется для стачивания части фасеточных суставов для межпозвонковой аминопластики (рис. 1E, F).
   ПРИМЕЧАНИЕ: На предоперационном МРТ поясничного отдела позвоночника можно увидеть высокоинтенсивную зону фиброзного кольца межпозвоночного диска сегмента L4/5 и протрузию пульпозного ядра (рис. 2A, B).
6. После того, как межпозвонковое отверстие будет сформировано костным сверлом (диаметром 4 мм, 5 мм, 6 мм, 7 мм и 8 мм), вставьте направляющий стержень вдоль направляющей проволоки. Поместите рабочий канал эндоскопа вдоль направляющего стержня и снова подтвердите, что рабочий канал достиг целевой точки с помощью интраоперационной рентгеноскопии (рис. 2C, D).

3. Методика эндоскопии позвоночника «Изоляционная зона»

1. Чрескожно и трансфораминально помещают спинальный эндоскоп диаметром 7,5 мм с рабочим каналом диаметром 3,7 мм на грыжу межпозвоночного диска на соответствующем уровне для исследования и очистки связок и остаточных костных фрагментов в области межпозвонкового отверстия, мягких тканей в спинномозговом канале и выпячивающегося поясничного межпозвоночного диска.
2. Удалить разросшиеся, воспаленные и красные мягкие ткани, рассеянные в позвоночном канале, с помощью микроскопических хирургических инструментов. Используйте щипцы пульпозного ядра, чтобы исследовать разорванный участок фиброзного кольца и удалить сильно дегенеративную и неэластичную ткань.
3. Удалите разорванную часть фиброзного кольца и выступающее пульпозное ядро с помощью миниатюрных хирургических щипцов. Используйте гибкую биполярную радиочастоту для коагуляции фиброзного кольца и пульпозного ядра, чтобы остановить кровотечение, уменьшить и денервировать их.
4. Когда во время операции будет достаточно места вокруг нервного корешка и дурального мешка, используйте гибкую биполярную радиочастоту для выполнения аннулопластики и нуклеопластики остаточного фиброзного и пульпозного ядра соответственно.
5. Исследуйте нервный корешок с помощью миниатюрного щупа-крючка, чтобы убедиться, что у него достаточно места и спонтанная пульсация (рис. 2E). Извлеките эндоскоп и его рабочий канал и зашвите кожу нитью 4-0 с нерассасывающейся хирургической нитью.

4. Интраоперационное применение препарата

1. Во время операции всегда используйте эндоскопический инструмент при непрерывном орошении физиологическим раствором. В зависимости от состояния пациента следует выбрать соответствующие внутривенные кровоостанавливающие препараты (например, предоперационное внутривенное капельное введение 1 г транексамовой кислоты) или обезболивающие препараты (например, предоперационное внутривенное капельное введение 100 мг флурбипрофена аксетила).
2. Если пациент чувствителен к боли или испытывает сильную стимуляцию нервов во время операции, обратитесь к анестезиологу за помощью с применением седативных и обезболивающих препаратов во время операции.
3. После операции зашить кожу и поверхностную фасцию в месте разреза спинального эндоскопа без установки дренажной трубки. Введите ропивакаин вокруг разреза, чтобы облегчить боль и дискомфорт вокруг разреза.

5. Послеоперационный уход

1. Обеспечьте послеоперационное обезболивание пероральными или внутривенными препаратами (например, пероральными таблетками диклофенака натрия с замедленным высвобождением в дозе 75 мг/сут или внутривенным флурбипрофеном аксетилом в дозе 100 мг/сут) в течение 3-5 дней, нейротрофическими препаратами (пероральные таблетки мекобаламина по 5 мг каждый раз, три раза в день) в течение 6 недель и соответствующим симптоматическим лечением.
2. В первые сутки после операции посоветуйте пациенту встать с постели и передвигаться, надев поясничный ортез. Под защитой поясничного ортеза посоветуйте пациенту тренировать конечности. Проинструктируйте пациента выполнять функциональные упражнения для мышц поясничного отдела спины, упражнения по подъему прямых ног (SLR) и планы функциональных упражнений каждый день.

Результаты

В этом исследовании для лечения ЛДГ была применена стратегия FESS со стратегией «зоны изоляции», и этот метод эффективно облегчал боль в пояснице и/или боль в седалищном нерве у пациентов. Всем пациентам, перенесшим операцию под местной анестезией, не пришлось прерывать операцию из-за не?...

Обсуждение

ЛДГ – это дегенеративное заболевание позвоночника, которое серьезно влияет на повседневную жизнь и работу. Основными клиническими проявлениями являются боли в пояснице и седалищном нерве. Чрезмерные движения талии, фиксированная осанка и физический труд могут усугубить симптомы

Материалы

Name	Company	Catalog Number	Comments
18 G puncture needle	tong lu	KB401.061
3.7 mm spinal endoscope	joimax	FS6342181C
4-0 nonabsorbent surgical suture	Johnson & Johnson	WB761
7.5 mm working channel	maxmore	1001-ES04
Bone drill	maxmore	1001-BD(001-005)	4 mm, 5 mm, 6 mm, 7 mm, 8 mm diameter
C-arm X-ray machine	GE	OEC one
Catheters	maxmore	1001-DC 001
Expansion guide rod	maxmore	1001-DC 002
Flexible bipolar radiofrequency	tian song	G8002.2
Guide wire	maxmore	1001-GW 003	1mm diameter
Nucleus pulposus forceps	maxmore	1001-EF 001 003	0°and 15°
Tom Shidi locator	maxmore	1001-TS 001