腰椎椎間板ヘルニア治療のための全内視鏡的隔離ゾーン技術

要約

ここでは、椎間孔形成、標的カテーテル法、髄核切除術、線維輪形成を含む完全内視鏡的脊椎手術(FESS)における腰椎椎間板ヘルニア(LDH)の治療における「分離ゾーン」技術のプロトコルを提示します。

要約

腰椎椎間板ヘルニア(LDH)は、髄核の突出と線維輪の裂傷によって引き起こされる重篤な副鼻腔または坐骨神経機能障害の一種です。その臨床症状には、重度の腰痛、腰椎の動きの制限、下肢の坐骨神経痛、さらには馬尾症候群が含まれることがよくあります。LDHの一般的な治療法は、薬物療法、安静療法、理学療法を含む保存療法です。ただし、保存的治療スキームが効果的でない場合は、外科的治療アプローチが採用されます。従来の開腹腰椎手術には、重度の外科的外傷の可能性、手術中の重度の失血、腰椎の不安定性、腰椎運動ユニットの喪失など、いくつかの欠点があります。低侵襲手術計画の中で、完全内視鏡的脊椎手術(FESS)は間違いなく最も適切であり、最小限の外傷、高い安全性、迅速な術後回復、および腰椎の安定した構造と運動単位の保持という利点があります。しかし、同時に、髄核の不完全な除去と手術後の残存神経機能障害が発生する可能性があります。これらの欠点を回避するために、私たちは特定の脊椎内視鏡技術である「分離ゾーン」手術戦略を研究しました 突き出た髄核、線維輪の亀裂、洞神経、および周囲の炎症性軟部組織の整然とした治療により、神経圧迫と神経機能障害を完全に緩和することにより、神経伝導経路からの痛みを効果的にブロックできます。

概要

LDHは脊椎の一般的な変性疾患です。LDHは、椎間板や周囲の構造の変性などの多因子変化を伴います。多因子変性と神経系との相互作用は、痛みを引き起こします¹.この病気の痛みは腰痛や下肢痛として現れ、LDHは同じ姿勢を維持できないことや下肢の感覚運動障害に関連している^{こともあります2。}LDHの重篤な臨床症状は、患者に大きな苦痛をもたらし、深刻な医学的・社会的問題となっています^3,4。明らかな椎間板ヘルニアまたは線維輪の断裂を伴う患者の場合、薬物療法、理学療法、安静などの従来の保存的治療^{では、問題}を効果的に解決することはできません5。腰椎固定術は、通常、保存的治療が効果のないLDH患者の治療に用いられます⁶。しかし、この手術は経済的コストが高く、大きな外科的外傷と脊椎の安定した構造の破壊を引き起こします。また、腰痛、下肢の感覚運動障害、腰椎運動機能などの術後改善が不十分な場合^{もある7。}FESSの開発により、腰椎手術の治癒効果が改善されただけでなく、手術の費用とリスクも軽減されました^8,9。ただし、内視鏡手術中に髄核が完全に除去されず、痛みを誘発する因子の治療が包括的でない場合、患者は手術後に腰痛、下肢の感覚異常、およびその他の副作用を起こします^{10、11、12、13}。

内視鏡手術中の髄核の不適切な除去と術後の神経学的機能障害の不十分な緩和を避けるために、私たちの研究チームは修正された脊椎内視鏡「分離ゾーン」技術を適用しました。「アイソレーションゾーン」技術は、椎間板ヘルニア、線維輪破裂、過形成性炎症組織を除去することにより、洞椎神経と坐骨神経の痛み伝達経路を遮断することを目的としています。さらに、椎間板および脊柱管の表面にある病原性炎症性メディエーターが除去される¹³。「アイソレーションゾーン」技術は、片側の圧迫された脊髄神経を完全に減圧することができます。この技術的戦略は、従来の外科的方法よりも低侵襲で効果的です。

プロトコル

プロトコルは、滄州中央病院の倫理委員会(No.:20210205)のガイドラインに従います。インフォームドコンセントは、それらを含めるために患者から得られ、データはこの研究の一部として生成されました。

1.術前の準備

1. 以下の包含基準と除外基準に従って患者を選択します。
   1. 以下の選択基準に従ってください。
      1. 典型的な坐骨神経痛の有無にかかわらず、長時間の座位、立位、歩行、および腰の活動によって引き起こされる下腰痛のある患者を含めます。
      2. 術前のX線、CT、MRI、または単一セグメント椎間板ヘルニアまたは線維輪裂傷、崩壊しない椎間腔、および骨脊柱管狭窄症のないその他の画像データを持つ患者を含めます。
      3. 下肢の明らかな神経学的機能障害を示す身体検査と、まっすぐな脚挙上テストが陽性の患者を含めます。
      4. 少なくとも6週間の効果のない体系的な保存的治療と、仕事と生活に深刻な影響を与える臨床症状のある患者を含めます。
      5. 下肢の神経痛を伴わない腰痛の患者を含めます。これらの患者には、椎間孔から低濃度のリドカインとトリアムシノロンアセトニドの混合物を使用して選択的神経ブロックを実行します。これにより、腰痛の視覚的アナログスケール(VAS)が48時間以内に50%以上減少します。
   2. 以下の除外基準に従ってください。
      1. 腰椎不安定性または脊椎すべり症の患者を除外します。.
      2. 腰椎脊髄内腫瘍または脊髄腫瘍の患者を除外します。
      3. 靭帯フラブム肥大または対側凹部狭窄症の患者を除外します。
      4. 精神障害のある患者を除外します。
      5. 凝固機能障害のある患者を除外します。
      6. 手術を受けることを望まない患者を除外します。
         注:麻酔モードは局所浸潤麻酔であり、手術位置は横方向でした。手順は、GアームまたはCアームのX線装置の指導の下で横向きの姿勢の患者に対して行われました。

2.麻酔と病変の曝露

1. すべての患者に局所麻酔を投与します(15 mLの2%リドカイン+ 10 mLの1%ロピバカイン+ 45 mLの0.9%生理食塩水)。
   注:麻酔レベルは、皮膚、表在性皮下筋膜、胸腰椎筋膜、椎間関節、および椎間板の線維輪の表面です。
2. 18Gの穿刺針を使用して、関節突起の底に穿刺します。穿刺針の先端が前後X線では関節突起の内縁にあり、側方X線では椎間腔の中心または遠位椎体の上端にあることを確認してください。
3. 18Gの穿刺針に細いガイドワイヤーを通し、7mmの皮膚切開を行います。直径の異なる軟部組織拡張カテーテルをガイドワイヤーに通し、Tom Shidiロケーターをガイドワイヤーに沿って進めます(図1A)。
4. トムシディロケーターの先端を上関節突起の先端に固定し、椎間板ヘルニアのターゲットに向けて、軽く叩いて関節突起の骨を通過させます。椎間板ヘルニアの位置に応じて、脊柱管に入るTom Shidiロケーターの深さを調整します(図1C、D)。
5. Tom Shidiロケーターを取り外し、ガイドワイヤーを交換し、直径の異なるボーンドリルを使用して、椎間アミノプラスティのために椎間関節の一部を削り取るために使用されるガイドワイヤー(図1B)に沿って操作します(図1E、F)。
   注:L4 / 5セグメント椎間板線維輪と髄核突起の高強度ゾーンは、術前の腰椎MRIで見ることができます(図2A、B)。
6. 骨ドリル(直径4mm、5mm、6mm、7mm、8mm)で椎間孔を形成した後、ガイドワイヤーに沿ってガイドロッドを挿入します。ガイドロッドに沿って内視鏡の作業チャネルを配置し、術中の透視検査で作業チャネルが目標点に達したことを再度確認します(図2C、D)。

3. 脊椎内視鏡検査の「隔離ゾーン」技術

1. 腰椎椎間板ヘルニアに直径3.7mmの作業チャネルを備えた直径7.5mmの脊椎内視鏡を経皮的および経椎間孔的に配置して、椎間孔領域の靭帯と残存骨片、脊柱管の軟部組織、および突出した腰椎椎間板を探索して洗浄します。
2. 脊柱管に散在する増殖、炎症を起こした、赤い軟部組織を顕微鏡手術器具で除去します。髄核鉗子を使用して、線維輪の引き裂かれた領域を探索し、ひどく変性した非弾性組織を取り除きます。
3. 線維輪の破裂部分と突き出た髄核をミニチュア外科用鉗子を使用して除去します。柔軟なバイポーラ高周波を使用して、線維輪と髄核を凝固させ、出血を止め、それらを縮小および除神経します。
4. 手術中に神経根と硬膜嚢の周囲に十分なスペースがある場合は、柔軟なバイポーラ高周波を使用して、残存線維輪と髄核にそれぞれ弁輪形成術と核形成術を行います。
5. ミニチュアプローブフックで神経根を探り、十分なスペースと自発的な脈動があることを確認します(図2E)。内視鏡とその作業チャネルを取り外し、4-0の非吸収性の外科用糸縫合糸で皮膚を縫合します。

4.術中薬物申請

1. 手術中は、常に通常の生理食塩水で連続灌漑下で内視鏡器具を使用してください。患者の状態に応じて、適切な静脈内止血薬(例:.、術前点滴 1 gのトラネキサム酸)または鎮痛薬(例:.、100 mgのフルルビプロフェンアキセチルの術前静脈内点滴)。.
2. 手術中に痛みに敏感な場合や、神経に強い刺激がある場合は、手術中に鎮静薬や鎮痛薬を服用する手助けを麻酔科医に依頼してください。
3. 手術後、ドレナージチューブを留置せずに脊椎内視鏡の切開部で皮膚と表在性筋膜を縫合します。切開部周辺の痛みや不快感を和らげるために、切開部の周囲にロピバカインを注射します。

5.術後のケア

1. 術後の鎮痛に経口薬または静脈内薬(たとえば、75 mg /日の経口ジクロフェナクナトリウム徐放錠または100 mg /日の静脈内フルビプロフェンアキセチル)を3〜5日間、神経栄養薬(経口メコバラミン錠剤、毎回5 mg、1日3回)を6週間提供し、適切な対症療法を行います。.
2. 手術後の最初の日には、腰椎装具を着用したままベッドから出て動き回るように患者にアドバイスします。腰椎装具の保護下で、患者に手足を動かすようにアドバイスします。腰椎背筋の機能的エクササイズ、ストレートレッグリフティング(SLR)エクササイズ、および機能的エクササイズ計画を毎日実行するように患者に指示します。.

結果

本研究では、LDHの治療に「隔離ゾーン」戦略を用いたFESSを採用し、患者の腰痛や坐骨神経痛を効果的に緩和しました。局所麻酔下で手術を受けたすべての患者について、耐え難い痛みのために手術を中断する必要はありませんでした。VASスコア、ODI指数、および以前の研究からの修正されたMacNab基準の優れた率と良好な率を 表1に示します。

術後の腰椎の再...

ディスカッション

LDHは脊椎の変性疾患で、日常生活や仕事に深刻な影響を及ぼします。主な臨床症状は、腰痛と坐骨神経痛です。極端な腰の動き、固定姿勢、肉体労働は症状を悪化させる可能性があります^4,15。保存的治療で臨床症状を緩和できない場合は、LDH患者の治療に低侵襲の方法が使用されます。Momenzadehらは、経皮的レーザー椎間板減圧術(PLDD)を使用してLDH...

資料

Name	Company	Catalog Number	Comments
18 G puncture needle	tong lu	KB401.061
3.7 mm spinal endoscope	joimax	FS6342181C
4-0 nonabsorbent surgical suture	Johnson & Johnson	WB761
7.5 mm working channel	maxmore	1001-ES04
Bone drill	maxmore	1001-BD(001-005)	4 mm, 5 mm, 6 mm, 7 mm, 8 mm diameter
C-arm X-ray machine	GE	OEC one
Catheters	maxmore	1001-DC 001
Expansion guide rod	maxmore	1001-DC 002
Flexible bipolar radiofrequency	tian song	G8002.2
Guide wire	maxmore	1001-GW 003	1mm diameter
Nucleus pulposus forceps	maxmore	1001-EF 001 003	0°and 15°
Tom Shidi locator	maxmore	1001-TS 001