Tecnica della zona di isolamento endoscopico completo per il trattamento dell'ernia del disco lombare

Riepilogo

Qui, presentiamo un protocollo per la tecnica della "zona di isolamento" nel trattamento dell'ernia del disco lombare (LDH) sotto chirurgia endoscopica completa della colonna vertebrale (FESS), compresa la formazione del forame intervertebrale, il cateterismo mirato, la resezione del nucleo polposo e la formazione dell'anulus fibroso, che insieme bloccano completamente il dolore dalla via di conduzione nervosa.

Abstract

L'ernia del disco lombare (LDH) è un tipo di grave disfunzione del seno o del nervo sciatico causata dalla protrusione del nucleo polposo e dalle lacerazioni dell'anulus fibroso. I suoi sintomi clinici spesso includono una forte lombalgia, un movimento lombare limitato, dolore al nervo sciatico agli arti inferiori e persino la sindrome della cauda equina. Il trattamento comune per l'LDH è uno schema di trattamento conservativo che coinvolge medicina, riposo e terapia fisica. Tuttavia, se lo schema di trattamento conservativo è inefficace, viene adottato un approccio di trattamento chirurgico. La chirurgia lombare tradizionale a cielo aperto presenta alcuni svantaggi, tra cui il potenziale di gravi traumi chirurgici, grave perdita di sangue durante l'operazione, instabilità della colonna lombare e perdita dell'unità motoria lombare. Tra gli schemi chirurgici mini-invasivi, la chirurgia full-endoscopica della colonna vertebrale (FESS) è senza dubbio la più appropriata e presenta i vantaggi di un trauma minimo, un'elevata sicurezza, un rapido recupero postoperatorio e il mantenimento della struttura stabile e dell'unità motoria della colonna lombare. Tuttavia, contemporaneamente, può verificarsi una rimozione incompleta del nucleo polposo e una disfunzione nervosa residua dopo l'intervento chirurgico. Per evitare queste carenze, abbiamo studiato una specifica tecnica di endoscopia spinale, la strategia chirurgica della "zona di isolamento", in grado di bloccare efficacemente il dolore dalla via di conduzione nervosa alleviando completamente la compressione nervosa e la disfunzione nervosa attraverso il trattamento ordinato del nucleo polposo sporgente, della fessura dell'anulus fibroso, del nervo sinusale e dei tessuti molli infiammatori circostanti.

Introduzione

L'LDH è una comune malattia degenerativa della colonna vertebrale. L'LDH è accompagnata da alterazioni multifattoriali, come la degenerazione del disco intervertebrale e delle strutture circostanti. L'interazione tra la degenerazione multifattoriale e il sistema nervoso provoca dolore¹. Il dolore di questa malattia si manifesta come lombalgia e dolore alle gambe, e talvolta la LDH può essere correlata a un'incapacità di mantenere la stessa postura o a un disturbo senso-motorio degli arti inferiori². I gravi sintomi clinici della LDH causano grande dolore ai pazienti e rappresentano un grave problema medico e sociale ^3,4. Per i pazienti con ernia del disco intervertebrale evidente o con un anulus fibroso lacerato, i trattamenti conservativi tradizionali, tra cui la terapia farmacologica, la terapia fisica e il riposo, non possono risolvere efficacemente il loro problema⁵. La chirurgia di fusione lombare viene solitamente utilizzata per trattare pazienti con LDH per i quali il trattamento conservativo è inefficace⁶. Tuttavia, questo intervento chirurgico ha un costo economico elevato e provoca grandi traumi chirurgici e la distruzione della struttura stabile della colonna vertebrale; Inoltre, il miglioramento postoperatorio della lombalgia, dei disturbi senso-motori degli arti inferiori, della funzione di movimento lombare, ecc., è talvolta insoddisfacente⁷. Lo sviluppo della FESS non solo ha migliorato gli effetti curativi della chirurgia lombare, ma ha anche ridotto i costi e i rischi della chirurgia ^8,9. Tuttavia, se il nucleo polposo non viene completamente rimosso durante la chirurgia endoscopica e il trattamento dei fattori che inducono il dolore non è completo, il paziente avrà lombalgia, disestesia agli arti inferiori e altre reazioni avverse dopo l'intervento chirurgico 10,11,12,13.

Per evitare una rimozione inadeguata del nucleo polposo durante la chirurgia endoscopica e l'inadeguato sollievo della disfunzione neurologica postoperatoria, il nostro team di ricerca ha applicato una tecnica endoscopica spinale modificata della "zona di isolamento". La tecnologia della "zona di isolamento" mira a bloccare la via di trasmissione del dolore del nervo vertebrale sinusale e del nervo sciatico rimuovendo l'ernia del disco intervertebrale, la rottura dell'anulus fibroso e il tessuto infiammatorio iperplastico. Inoltre, vengono rimossi i mediatori infiammatori patogeni sulla superficie del disco e del canale intraspinale¹³. La tecnica della "zona di isolamento" può decomprimere completamente i nervi spinali compressi unilateralmente. Questa strategia tecnica è meno invasiva ed efficace rispetto ai metodi chirurgici tradizionali.

Protocollo

Il protocollo segue le linee guida del Comitato Etico dell'Ospedale Centrale di Cangzhou (n.: 20210205). È stato ottenuto il consenso informato dai pazienti per includerli e i dati sono stati generati come parte di questo studio.

1. Preparazione pre-operatoria

1. Selezionare i pazienti in base ai seguenti criteri di inclusione ed esclusione.
   1. Segui i criteri di inclusione indicati di seguito:
      1. Includere pazienti con dolore alla parte inferiore della vita causato da attività a lungo termine da seduti, in piedi, in piedi e in vita, con o senza dolore tipico del nervo sciatico.
      2. Includere pazienti con radiografia, TC, risonanza magnetica preoperatoria o altri dati di imaging che mostrano un'ernia del disco intervertebrale a segmento singolo o una lacerazione del fibroso anulus, uno spazio intervertebrale che non collassa e nessuna stenosi spinale ossea.
      3. Includere pazienti con un esame obiettivo che mostra un'evidente disfunzione neurologica degli arti inferiori e un test positivo di elevazione della gamba tesa.
      4. Includere pazienti con trattamento conservativo sistematico inefficace per almeno 6 settimane e sintomi clinici che influenzano seriamente il loro lavoro e la loro vita.
      5. Includere pazienti con lombalgia senza dolore ai nervi degli arti inferiori. Per questi pazienti, eseguire un blocco nervoso selettivo utilizzando una miscela di lidocaina a bassa concentrazione e triamcinolone acetonide attraverso il forame intervertebrale. Ciò riduce la scala analogica visiva (VAS) della lombalgia di oltre il 50% entro 48 ore.
   2. Segui i criteri di esclusione indicati di seguito:
      1. Escludere i pazienti con instabilità lombare o spondilolistesi.
      2. Escludere i pazienti con tumori intraspinali lombari o tumori del midollo spinale.
      3. Escludere i pazienti con ipertrofia del legamento flavum o stenosi del recesso controlaterale.
      4. Escludere i pazienti con disturbi mentali.
      5. Escludere i pazienti con disfunzione della coagulazione.
      6. Escludere i pazienti che non sono disposti a sottoporsi a un intervento chirurgico.
         NOTA: La modalità di anestesia era l'anestesia ad infiltrazione locale e la posizione chirurgica era laterale. Le procedure sono state eseguite su pazienti in posizione sdraiata sul fianco sotto la guida di una macchina a raggi X con braccio a G o a C.

2. Anestesia ed esposizione alle lesioni

1. Somministrare l'anestesia locale a tutti i pazienti (15 mL di lidocaina al 2% + 10 mL di ropivacaina all'1% + 45 mL di soluzione fisiologica allo 0,9%).
   NOTA: Il livello dell'anestesia è la pelle, la fascia sottocutanea superficiale, la fascia toracolombare, la faccetta articolare e la superficie dell'anulus fibroso del disco intervertebrale.
2. Utilizzare un ago da puntura da 18 G per perforare la parte inferiore del processo articolare. Assicurarsi che la punta dell'ago per puntura si trovi sul bordo interno del processo articolare nella radiografia anteroposteriore e al centro dello spazio intervertebrale o sul bordo superiore del corpo vertebrale distale nella radiografia laterale.
3. Posizionare un filo guida sottile attraverso un ago da puntura da 18 G ed eseguire un'incisione cutanea di 7 mm. Posizionare i cateteri per l'espansione dei tessuti molli con diametri diversi attraverso il filo guida, quindi far scorrere il localizzatore Tom Shidi lungo il filo guida (Figura 1A).
4. Fissare la punta del localizzatore Tom Shidi sulla punta del processo articolare superiore, puntata verso il bersaglio dell'ernia del disco, e martellarla delicatamente per farla passare attraverso l'osso del processo articolare. Regolare la profondità del localizzatore Tom Shidi che entra nel canale spinale in base alla posizione dell'ernia del disco (Figura 1C, D).
5. Rimuovere il localizzatore Tom Shidi, sostituire il filo guida e utilizzare frese ossee di diverso diametro per operare lungo il filo guida (Figura 1B), che viene utilizzato per levigare parte delle faccette articolari per l'aminoplastica intervertebrale (Figura 1E, F).
   NOTA: La zona ad alta intensità del segmento L4/5 del disco intervertebrale anulus fibrosus e la protrusione del nucleo polposo possono essere viste nella risonanza magnetica lombare preoperatoria (Figura 2A, B).
6. Dopo che il forame intervertebrale è stato formato da una fresa ossea (4 mm, 5 mm, 6 mm, 7 mm e 8 mm di diametro), inserire l'asta guida lungo il filo guida. Posizionare nuovamente il canale di lavoro dell'endoscopio lungo l'asta di guida e verificare che il canale di lavoro abbia raggiunto il punto target mediante fluoroscopia intraoperatoria (Figura 2C, D).

3. Tecnica di endoscopia spinale "Isolation zone"

1. Posizionare per via percutanea e transforaminale un endoscopio spinale di 7,5 mm di diametro con un canale di lavoro di 3,7 mm di diametro in corrispondenza dell'ernia del disco lombare al livello appropriato per esplorare e pulire i legamenti e i frammenti ossei residui nell'area del forame intervertebrale, i tessuti molli nel canale spinale e il disco intervertebrale lombare sporgente.
2. Rimuovere i tessuti molli proliferati, infiammati e arrossati sparsi nel canale vertebrale con strumenti chirurgici microscopici. Utilizzare una pinza per il nucleo polposo per esplorare l'area lacerata dell'anulus fibroso e rimuovere il tessuto gravemente degenerato e anelastico.
3. Rimuovere la parte rotta dell'anulus fibroso e il nucleo polposo sporgente utilizzando una pinza chirurgica in miniatura. Utilizzare la radiofrequenza bipolare flessibile per coagulare l'anulus fibroso e il nucleo polposo per fermare l'emorragia e ridurli e denervarli.
4. Quando c'è abbastanza spazio intorno alla radice nervosa e al sacco durale durante l'operazione, utilizzare la radiofrequenza bipolare flessibile per eseguire un'annuloplastica e una nucleoplastica rispettivamente sull'anulus fibroso residuo e sul nucleo polposo.
5. Esplorare la radice nervosa con un gancio sonda in miniatura per assicurarsi che abbia spazio sufficiente e pulsazioni spontanee (Figura 2E). Rimuovere l'endoscopio e il suo canale di lavoro e suturare la pelle con una sutura chirurgica a filo 4-0 non assorbente.

4. Applicazione intraoperatoria del farmaco

1. Durante l'operazione, utilizzare sempre lo strumento endoscopico in irrigazione continua con soluzione fisiologica. In base alle condizioni del paziente, scegliere farmaci emostatici per via endovenosa appropriati (ad es. flebo endovenosa preoperatoria di 1 g di acido tranexamico) o farmaci analgesici (ad es. flebo endovenosa preoperatoria di 100 mg di flurbiprofene ascetile).
2. Se il paziente è sensibile al dolore o ha una forte stimolazione nervosa durante l'operazione, chiedere aiuto all'anestesista per l'applicazione di farmaci sedativi e analgesici durante l'operazione.
3. Dopo l'operazione, suturare la pelle e la fascia superficiale in corrispondenza dell'incisione dell'endoscopio spinale senza posizionare un tubo di drenaggio. Iniettare ropivacaina intorno all'incisione per alleviare il dolore e il disagio intorno all'incisione.

5. Cure post-operatorie

1. Somministrare analgesia postoperatoria con farmaci orali o endovenosi (ad esempio, compresse orali a rilascio prolungato di diclofenac sodico a 75 mg/die o flurbiprofene axetil per via endovenosa a 100 mg/die) per 3-5 giorni, farmaci neurotrofici (compresse orali di mecobalamina, 5 mg ogni volta, tre volte al giorno) per 6 settimane e il trattamento sintomatico appropriato.
2. Il primo giorno dopo l'operazione, consigliare al paziente di alzarsi dal letto e muoversi indossando un'ortesi lombare. Sotto la protezione dell'ortesi lombare, consigliare al paziente di esercitare gli arti. Istruire il paziente a eseguire esercizi funzionali dei muscoli lombari della schiena, esercizi di sollevamento della gamba tesa (SLR) e piani di esercizi funzionali ogni giorno.

Risultati

La FESS con la strategia della "zona di isolamento" è stata adottata in questo studio per trattare l'LDH e questo metodo ha alleviato efficacemente la lombalgia e/o il dolore al nervo sciatico dei pazienti. Per tutti i pazienti sottoposti ad intervento chirurgico in anestesia locale, l'intervento non ha dovuto essere interrotto a causa di dolori insopportabili. Il punteggio VAS, l'indice ODI e i tassi eccellenti e buoni dei criteri MacNab modificati dello studio precedente sono mostrati nella Tabella 1....

Discussione

L'LDH è una malattia degenerativa della colonna vertebrale che colpisce gravemente la vita quotidiana e il lavoro. Le principali manifestazioni cliniche sono la lombalgia e il dolore al nervo sciatico. I movimenti estremi della vita, la postura fissa e il lavoro fisico possono aggravare i sintomi ^4,15. Se il trattamento conservativo non è in grado di alleviare i sintomi clinici, vengono utilizzati metodi minimamente invasivi per trattare i pazienti con LDH. Mom...

Materiali

Name	Company	Catalog Number	Comments
18 G puncture needle	tong lu	KB401.061
3.7 mm spinal endoscope	joimax	FS6342181C
4-0 nonabsorbent surgical suture	Johnson & Johnson	WB761
7.5 mm working channel	maxmore	1001-ES04
Bone drill	maxmore	1001-BD(001-005)	4 mm, 5 mm, 6 mm, 7 mm, 8 mm diameter
C-arm X-ray machine	GE	OEC one
Catheters	maxmore	1001-DC 001
Expansion guide rod	maxmore	1001-DC 002
Flexible bipolar radiofrequency	tian song	G8002.2
Guide wire	maxmore	1001-GW 003	1mm diameter
Nucleus pulposus forceps	maxmore	1001-EF 001 003	0°and 15°
Tom Shidi locator	maxmore	1001-TS 001