כריתה לפרוסקופית של מקטע כבד אנטומי שבע עם חתך פרנכימלי בכבד לפי גישת עדיפות. מבוא. קשה לזהות את המישור המפריד בין מקטע הכבד 7 ו-8. אחד האתגרים העיקריים הוא קביעת המישור האנטומי של הכבד לדיסקציה.
למעשה, ישנן שתי תיאוריות לכך. שיקול ראשון הוא שהענף הגבי של פדיקל הכבד במקטע שמונה בכבד מסתעף לעתים קרובות על פני האזור שבו וריד הכבד הימני מעצבב את מקטע שבע של הכבד. שיקול נוסף הוא שגבול האיסכמיה בין מקטע הכבד 7 ל-8 עשוי שלא לכסות לחלוטין את אזור הגידול או לספק שוליים מספיקים של הגידול.
לפיכך, כיום לא ניתן ליצור גבול מתאים בין קטע 7 ל-8 של הכבד על ידי כריתת עוקץ הכבד בלבד בקטע שבע. המרכז שלנו יישם את שיטת העדיפות של פרנכימת הכבד לאחר שנים של ניסיון, תוך מתן עדיפות לדיסקציה של פרנכימת הכבד על פני ניתוק פדיקל בכבד בעת ביצוע ניתוחים אלו, כל אספקת הדם בכבד נחסמה כאשר פרנכימת הכבד נותקה לסירוגין, כל זאת מבלי להרחיב את היקף הניתוח. השינוי היחיד שבוצע היה לפי סדר התהליכים הכירורגיים, מה שהקל על חסימת זרימת הדם הנכנסת בכבד והפחית את הסיכוי לדימום מדיסקציה הילרית.
שיטת העדיפות של פרנכימת הכבד אינה מושפעת משינויים אנטומיים, כגון שבע עצבוביות של מקטע הכבד על ידי הענף הגבי של פדיקל הכבד החוצה את וריד הכבד הימני, מה שמועיל להתקדמות ושימוש בניתוח כריתת כבד אנטומי. אנו מציגים מקרה של חולה גבר בן 54 שאושפז בבית החולים שלנו בספטמבר 2022, שמסת הכבד שלו הייתה נוכחת במשך שבוע. ההיסטוריה הרפואית שלו חשפה הפטיטיס B. טומוגרפיה ממוחשבת משופרת של ניגודיות בטן חשפה מסה עם שיפור הטרוגני הממוקמת בקטע שבע של הכבד.
הערך הנמדד של חלבון עוברי אלפא בחולה זה היה 559.6 ננוגרם למיליליטר. ציון Child-Pugh הצביע על תפקודי כבד בדרגה A ושיעור פינוי ה-ICG R15 היה 6.2%הסרטן סווג כשלב A על פי אלגוריתם BCLC, ושלב I על פי אלגוריתם CNLC. יתר על כן, שחזור תלת מימד גילה כי הענף הגבי של שמונה המקטע של פדיקל הכבד חוצה את וריד הכבד הימני ומספק את אזור החלק השביעי של הכבד.
אם משתמשים בגישת הדיסקציה המועדפת המסורתית כדי להגיע לפדיקל הכבד של הקטע השביעי לחשיפת הקו האיסכמי או נעשה שימוש בצביעה פלואורסצנטית, טווח הכריתה לא יכסה לחלוטין את כל אזור הקטע השביעי. לכן, אימצנו את גישת עדיפות פרנכימת הכבד לכריתה האנטומית של קטע שבע, ובכך נמנענו משגיאות הנגרמות על ידי וריאציה ספציפית זו בטווח הכריתה. ניתוח זה חל על כל שבע כריתות המקטעים המכילות וריאציות מיוחדות של וריד הפורטל. פרוטוקול.
כל השיטות המתוארות במחקר זה אושרו על ידי ועדת האתיקה של בית החולים המחוזי של גואנגדונג לרפואה סינית מסורתית. אינדיקציות כירורגיות והתוויות נגד התבססו על הנחיות האבחון והטיפול העיקריות של סרטן הכבד של CSCO. קריטריונים להכללה.
אישר שהמסה ממוקמת בקטע שבע של הכבד וזיהה אותו כגידול ממאיר ראשוני או משני או מחלות כבד שפירות. ודא שההליך הכירורגי המתוכנן הוא כריתה של הקטע השביעי של הכבד בשיטת עדיפות הפרנכימה. ודא שדרגת Child-Pugh לפני הניתוח היא A.בדוק ששארית הכבד העתידית מייצגת יותר מ-40% מנפח הכבד הסטנדרטי.
קריטריונים לאי-הכללה. אל תכלול מקרים בהם גידולים פולשים לפורטל או לוורידי הכבד. לא לכלול מקרים עם גרורות תוך-כבדיות או מרוחקות של הגידול.
אל תכלול חולים עם פתולוגיה של איברים חיוניים המונעת מתן הרדמה וסובלנות להתערבות כירורגית. הכנה לפני הניתוח. ודא את זמינותן של מערכות הדמיה לפרוסקופיות, תמונות פנאומופריטונאום ואזמלי אולטרסאונד.
ודא שהמטופל עובר הכנת מעיים לפני הניתוח והערכת סיכונים לפני הניתוח לפני מתן ההרדמה. עבור מטופלים הנוטלים אספירין, יש להפסיק את האספירין לפני הניתוח. מתן אנטיביוטיקה תוך ורידי 30 דקות לפני הניתוח.
לדלל נתרן cefuroxime 1.5 גרם ב-100 מיליליטר של תמיסת נתרן כלורי 0.9%. לבצע אינטובציה של קנה הנשימה בהרדמה כללית. הנח קטטר עורקי וצנתר ורידי מרכזי.
ודא שהלחץ הוורידי המרכזי בשניים עד שלושה מילימטרים של כספית. עמדה כירורגית. הנח את המטופל במצב שכיבה.
הרם את המותניים הימנית ב-15 מעלות וודא שהמנתח הראשי עומד בין רגלי המטופל. כירורגיה. שלב ההכנה. ודא שהמנתח שוטף ידיים לפני ההליך.
לחטא את העור במקום הניתוח, באורך של 15 סנטימטרים, פעמיים עם תמיסת יוד של 5% ושלוש פעמים עם אלכוהול של 75%. הנח מגבות סטריליות בקו הפטמה, בקו האמצע השמאלי, בקו האמצע הימני של בית השחי ובקוצים הקדמיים העליונים הדו-צדדיים החושפים את אזור הניתוח. מיקום טרוקר.
בצע חתך של שני סנטימטרים מימין לטבור כחור לפרוסקופי. הכנס מחט פנאומופריטונאום לפי שיטת Veress כדי ליצור פנאומופריטונאום. שמור על לחץ פנאומופריטונאום ב-12 עד 14 מילימטרים של כספית.
הניחו טרוקר של 12 מילימטרים בארבעה סנטימטרים מתחת לקו האמצע של עצם הבריח הימנית משולי הצלעות. הניחו טרוקר של חמישה מילימטרים בקו בית השחי הקדמי הימני ארבעה סנטימטרים מתחת לשולי הצלעות. לאחר מכן הניחו טרוקרים של חמישה מילימטרים ו -10 מילימטרים בקדמת קו האמצע של עצם החזה ושני סנטימטרים מהקצה התחתון של תהליך ה- xiphoid בהתאמה.
התאימו את זווית שולחן הניתוחים, כך שראשו של המטופל ימוקם גבוה מכפות רגליו, גבוה מימין ונמוך משמאל. לנתח את הכבד הימני ולהשעות את וריד הכבד הימני. בגודל ולנתח את הצפק מול הווריד הנבוב התחתון ושער הכבד השלישי באמצעות סכין אולטרסאונד לאחר חקירה שגרתית של חלל הבטן.
עקבו אחר הווריד הנבוב התחתון מצד כף הרגל לכיוון צד הראש. חשוף את וריד הכבד התחתון הימני האחורי העבה ואת ורידי הכבד הקצרים. השתמש בתפרים כדי לקשור את וריד הכבד התחתון האחורי הימני ולאחר מכן חתוך אותו באמצעות סכין אולטרסאונד.
השתמש בקליפסים של כלי הדם כדי לקשור את ורידי הכבד הקצרים ולשחרר את מנהרות הכבד האחוריות. זה מאפשר חשיפה נאותה של חלל הביניים הקדמי של הווריד הנבוב התחתון וחלל הביניים הסמוך לווריד הנבוב התחתון. נתק את הרצועה המשולשת הימנית והרצועה הכלילית של הכבד באמצעות סכין אולטרסאונד עם עוזר המבצע חשיפה נאותה, ובכך לשחרר לחלוטין את הכבד הימני.
הפרד את הרצועה של מקוצ'י באמצעות אולטרסאונד NIF. משוך את הכבד הימני לכיוון הבטן השמאלית בעזרת עוזר כדי לחשוף את שורש וריד הכבד הימני ואת הווריד הנבוב התחתון. הפרד את וריד הכבד הימני בצורה בוטה לאורך שקע וריד הכבד והחלל הקדמי של הווריד הנבוב התחתון ותלה את שורש וריד הכבד הימני עם רצועת זיהוי כלי דם כסמן לדיסקציה של פרנכימה בכבד שלאחר מכן.
קטע כבד. נתח את פרנכימת הכבד לאורך האזור החשוף של הכבד באמצעות סכין אולטרסאונד ואתר את תא המטען הראשי של וריד הכבד הימני. השתמש בשילוב של הפרדה קהה וחדה באמצעות סכין אולטרסאונד לניתוח וריד הכבד הימני.
אתר את הענף הגבי הקטוע שמונה של פדיקל הכבד מול הגזע הראשי של קשירת וריד הכבד הימני ונתק אותו. מצא את פדיקל הכבד השביעי מאחורי וריד הכבד הימני הראשי והשתמש ב-Hem-o-lo כדי להדק אותו ולנתק אותו באמצעות סכין אולטרסאונד או מספריים. חתכו את פרנכימת הכבד לאורך וריד הכבד הימני מצד כף הרגל לצד הראש עם שורש וריד הכבד הימני כסמן בצד הראש והווריד הנבוב התחתון כסמן בצד האחורי כדי לקבוע את רמת דיסקציית הכבד.
חשוף את הגזע הראשי של וריד הכבד הימני בתוך מקטע הכבד לאורך וריד הכבד הימני לאורך כל התהליך. צוות ההרדמה חייב להפחית את הלחץ הוורידי המרכזי ולמזער דימום חור CIV על פני השטח הנגרם על ידי מילוי ורידי. השתמש באלקטרו-קואגולציה דו קוטבית לדימום חור CIV קטן.
חורים גדולים ב-CIV דורשים לעתים קרובות תפירה כדי לעצור את הדימום. שימו לב להגנה על הענף הגבי של קטע שמונה הזורם בחזרה מווריד הכבד הימני מול וריד הכבד הימני תוך פילוח פרנכימת הכבד בין קטע שבע למקטע שמונה. לנתח את הכבד בצד ימין של וריד הכבד הזורם בחזרה מהענף הגבי של קטע שמונה.
חתכו עוד יותר את ענפי וריד הכבד הזורמים בחזרה לווריד הכבד הימני, בזה אחר זה. חשוף לחלוטין את וריד הכבד הימני מהגזע הראשי לשורש וחתך את פרנכימת הכבד בצד ימין של וריד הכבד הימני עם הגזע הראשי של הווריד והווריד הנבוב התחתון כמישור להסרה מוחלטת של קטע שבע של הכבד. הוצא את הדגימה.
הכניסו את הדגימה הכירורגית לשקית הדגימה. בהתאם למצב, הארך את החתך של שרוול A והסר את הדגימה. הנח ניקוז בטן באתר כריתת הכבד ואחד בנקב של ווינסלו.
לתפור את כל חתכי הטרוקר שכבה אחר שכבה. טיפול לאחר הניתוח. גרמו למטופל לשכב בחדר ההתאוששות לאחר הניתוח למשך כ-H עד שהמטופל מתעורר לחלוטין.
עקוב אחר אספקת החמצן כדי להבטיח חמצון של המטופל בתקופה זו. החזרת המטופל למחלקה מחדר הניתוח לאחר שהמטופל ער לחלוטין. מעקב.
הנחו את המטופל לחזור לבית החולים לאחר חודש עם מעקב כל שלושה עד שישה חודשים לבדיקות דם ובדיקות CT משופרות. תוצאות מייצגות. במקרה מייצג זה, גישת העדיפות של פרנכימת הכבד לכריתה אנטומית של מקטע שבע בכבד בוצעה בהצלחה בחולה גבר בן 54.
זמן הניתוח הכולל היה 110 דקות עם אובדן דם מוערך תוך ניתוחי של 100 מיליליטר. המטופל התאושש בהצלחה ביום השביעי לאחר הניתוח ושוחרר מבית החולים ללא סיבוכים לאחר הניתוח, כגון דימום, דליפת מעיים, זיהום תת-פרני, צניחה של בית החזה הימני או אי ספיקת כבד. תוצאות פתולוגיות הראו ש-HCC ו-CT לאחר הניתוח הציעו כריתה מלאה של הגידול.
מינואר 2019 עד אפריל 2023, 27 חולים טופלו בהצלחה בפרנכימת כבד עדיפות לפרוסקופית מקטע כבד אנטומי שבע כריתות, ואף אחד מהניתוחים לא הוסב לניתוח פתוח. הגיל הממוצע של החולים היה 56.8 פלוס מינוס 13.0 שנים. קוטר הגידול הממוצע היה 3.24 פלוס מינוס 1.47 סנטימטרים.
ומשך הניתוח הממוצע היה 74.5 פלוס מינוס 49.7 דקות. אובדן הדם הממוצע שנתקלו בו במהלך הניתוח היה 260.9 פלוס מינוס 391.8 מיליליטר. אף מטופל לא נזקק לעירויי דם במהלך הניתוח.
זמן הוצאת צינור הניקוז היה 7.7 פלוס מינוס 1.9 ימים, וזמן האשפוז לאחר הניתוח היה 8.6 פלוס מינוס 2.1 ימים. ניתוח פתולוגי לאחר הניתוח אישר מקרה אחד של אדנומה הפטו-תאית, מקרה אחד של כולנגיוקרצינומה ו-25 מקרים של HCC. כל החולים שוחררו בהצלחה ושני חולים פיתחו תפליט פלאורלי ימני לאחר הניתוח שנרפא על ידי ניקוז ניקוב בית החזה.
אף מטופל לא סבל מסיבוכים חמורים, כגון פיסטולה בכיס המרה, זיהום תת-פרני או אי ספיקת כבד. לאחר הניתוח, 22 חולים קיבלו כימואמבוליזציה טרנס-עורקית, TACE, טיפול משלים ועברו בדיקות מעבדה והדמיה במרפאות חוץ שגרתיות. בדיקה חוזרת של תפקודי הכבד לאחר הניתוח גילתה כי אינדיקטורים כמו אלנין טרנסאמינאז, ALT, פוספטאז אלקליין, בילירובין בסרום ואלבומין פלזמה התאוששו במהירות וחזרו לקדמותם ביום החמישי לאחר הניתוח.
לא היו הרוגים במהלך המבצע. תקופת המעקב נעה בין חודש ל-44 חודשים עם חציון של 13 חודשים. שני חולים חוו הישנות גידול לאחר הניתוח.
הנתונים המפורטים עבור כל החולים מוצגים בטבלה שלוש. הליך זה שימש לטיפול כירורגי בכל 27 החולים שנכללו במחקר. בהשוואה לכריתת שבעה מקטע כבד אנטומי לפרוסקופית מסורתית עם גישת פדיקל כבד עדיפות, הליך זה מפחית משמעותית את זמן הניתוח מבלי להגדיל את הדימום התוך ניתוחי, משך האשפוז לאחר הניתוח או אירועי סיבוכים.
