Questo è un video che mostra la riparazione della rete laparoscopica di una grande, definita come maggiore di sette centimetri di lunghezza, ernia iatale scorrevole usando Gore Bio-A Mesh. Questo paziente è un 68enne che ha presentato sintomi di reflusso, non risponde al trattamento medico e anemia da carenza di ferro. La successiva gastroscopia ha trovato lesioni di Cameron, grandi erosioni lineari nel corpo gastrico e un'ernia iatale rotolante di 10 centimetri, rispetto ai quattro centimetri della precedente gastroscopia di un anno fa.
Prima dell'intervento chirurgico, al paziente è stato somministrato Optifast per una settimana per ridurre le dimensioni del fegato e assistere la retrazione epatica intraoperatoria. Stabilire lo pneumoperitoneo di 12 millimetri di mercurio attraverso un ago Veress subcostale sinistro nel punto di Palmer. definito come tre centimetri sotto il margine subcostale nella linea medioclavicolare sinistra.
Utilizzando un sistema di accesso ottico diretto senza lama, inserire la porta, che è sopraumbilicale, con una mano che si estende dal margine costale e a sinistra della linea mediana per la telecamera. Elevare il lobo sinistro del fegato con un divaricatore epatico Nathanson attraverso una piccola incisione paraxifoide sinistra. Posizionare altre due porte da cinque millimetri sotto visione diretta accanto alla porta della telecamera.
Uno a livello della linea medioclavicolare destra. La seconda porta sulla linea ausiliaria anteriore sinistra. Inserire una porta da 10 millimetri che sia più cefalad sulla linea midclavicolare sinistra per creare una triangolazione di lavoro ideale.
In questa fase, la maggior parte dello stomaco sarà erniata nel mediastino. Pertanto, tirare lo stomaco incarcerato nella loro cavità addominale con trazione continua dall'assistente per visualizzare la giunzione gastroesofagea. Inserire la curvatura minore a livello della pars flaccida del legamento gastroepatico e sezionare progressivamente, ridurre e asportare il sacco erniario utilizzando la cauterizzazione.
Ciò porterà a un'esposizione graduale di entrambe le crure diaframmatiche. La nota è fatta della vena cava inferiore e del lobo caudato del fegato in relazione al cru destro. Mobilitare l'esofago circonferenzialmente dividendo tutte le aderenze paraesofagee congenite all'interno della pausa.
Continuare a mobilitare l'ernia iatale dalla crura bilaterale per aiutare a ritrarre il sacco erniario nella cavità addominale. Identificare e preservare i nervi vago e sia la pleura. Creare una finestra posteriormente tra l'esofago e l'aorta toracica e posizionare del nastro attorno all'esofago distale per consentire una delicata retrazione.
Mobilitare l'esofago distale prossimamente, circa 10 centimetri di distanza, fino a quando non vi è un'adeguata lunghezza esofagea intraaddominale, che è di circa tre o quattro centimetri e quindi l'esofago si trova privo di tensione. Approssimare la crura diaframmatica con tre o quattro suture intrecciate non assorbibili 1-O interrotte e rinforzare la riparazione con una rete biosintetica preformata che viene introdotta dietro l'esofago in modo onlay. Il bordo destro della rete dovrebbe scivolare sotto il lobo caudato del fegato.
Se necessario, dividere il legamento triangolare sinistro per accogliere la rete. Non sono richiesti pegni se la qualità e la tensione della crura sono adeguate. L'estensione della chiusura della crura non dovrebbe causare restringimento o compressione sull'esofago inferiore.
Una guida approssimativa per una chiusura adeguata è essere in grado di far passare una presa attraverso lo spazio rimanente. Fissare la rete biosintetica con quattro mLs di colla alla fibrina. Eseguire una fundoplicazione Dor anteriore a 180 gradi modificata utilizzando suture intrecciate non riassorbibili 2-O suturando il fondo gastrico al crus sinistro, quindi fissando sequenzialmente la maggiore curvatura piegata dello stomaco anteriormente al diaframma e fino al crus destro prossimale.
Di solito sono necessarie quattro suture. Incorporare la mesh nella prima sutura. Fare attenzione a non ferire il pericardio durante la fundoplication.
Un Bougie non viene utilizzato. Inserire uno scarico di aspirazione chiuso. Chiudere la pelle con suture sintetiche assorbibili e monofilamenti sottocuticolari 3-O.
Postoperatoriamente, il paziente viene allattato con la testa sollevata a 30 gradi per evitare l'aspirazione. Il paziente è stato sottoposto a regolari antiemetici. Al paziente sono consentiti sorsi d'acqua durante la notte seguiti da liquidi chiari se tollerati.
Lo scarico viene solitamente rimosso dopo due giorni. Si consiglia al paziente di avere una dieta purea per quattro-sei settimane. Risultati. 32 pazienti sono stati sottoposti a questa tecnica.
Di questi, 26 erano femmine e sei erano maschi. Il follow-up mediano è stato di 19 mesi. L'età media per questo gruppo era di 72 anni.
Di questi 32 pazienti, quattro erano di tipo uno, tutti questi erano superiori a sette centimetri, 23 erano di tipo tre, di cui tre ricorrenti e, infine, quattro erano di tipo quattro. Di questi pazienti, c'è stata una recidiva e una mortalità. Questo paziente aveva un'ernia iatale di tipo tre ricorrente, e questa era una dissezione difficile.
Postoperatoriamente, questo paziente stava abbastanza bene e tollerava bene i liquidi per le prime 48 ore. Poi inaspettatamente rapidamente scompensata dal tamponamento cardiaco non riconosciuto. Conclusione. I punti chiave per questa procedura includono una mobilizzazione completa e circonferenziale dell'ernia iatale con escissione del sacco.
Due, esposizione adeguata e riparazione della crura. Tre, rinforzo della cruroplastica con rete biosintetica. Quattro, ulteriore rinforzo della riparazione con una fundoplicazione Dor anteriore a 180 gradi modificata.
Utilizzando questa tecnica, è possibile ottenere un basso tasso di recidiva. Tuttavia, il paziente deve avere un follow-up continuo con endoscopia regolare. Viene anche incoraggiato uno stile di vita più sano.
