Questo protocollo dimostra la fattibilità e la sicurezza dell'esecuzione di LPD utilizzando la tecnica di isolamento no-touch in situ che potrebbe elevare la velocità di resezione R0. Il vantaggio principale di questo metodo è quello di garantire che tutti i passaggi seguano i principi oncologici del no-touch al fine di ridurre il rischio di metastasi nelle cellule tumorali. A causa delle complesse tecniche di resezione e ricostruzione, questa procedura può essere eseguita solo da team chirurgici esperti in centri ad alto volume con competenze chirurgiche pancreatiche sia aperte che laparoscopiche.
Questo metodo è un processo operativo ideale oncologico. Per iniziare, esplora meticolosamente gli organi intraperitoneali e le superfici peritoneali per metastasi extra-pancreatiche inaspettate. Resecare l'omento maggiore e aprire il sacco minore dividendo il legamento gastrocolico.
Quindi ligate la vena gastrocolica del tronco di Henle. Esplora lo spazio tra il collo pancreatico e SMV sul bordo inferiore del pancreas. Il colon trasverso e il suo mesentere sono elevati cefali.
Quindi esporre la seconda e la terza parte del duodeno dopo la sezione del mesentere. Esporre la vena cava inferiore, la vena renale sinistra, il tronco celiaco, l'aorta e la SMA per riconfermare la resecabilità e mobilizzare la parte posteriore della testa pancreatica. Quindi eseguire la dissezione lungo l'SMV per eliminare tutti i tessuti sul lato destro.
Assicurarsi che non vi sia ischemia nel colon trasverso. Ligare la radice dell'arteria del colon medio per esporre completamente l'SMV. Posizionare l'intero intestino tenue sul lato sinistro per facilitare l'esposizione, quindi esporre la dissezione del duodeno distale prossimale al legamento di Treitz.
Dividere il digiuno prossimale con una pinzatrice ed esporre la SMA tracciando lungo l'arteria digiunale. Posizionare un catetere francese 8 per appendere e circondare l'aspetto dorsale della SMA e della SMV. Tirare il catetere verso il lato superiore destro per consentire la dissezione SMA sul suo piano periavventiziale sul margine anteriore sinistro e la sua separazione dal mesopancreas.
Ligare la prima arteria digiunale coinvolta dal tumore e sacrificare. Identificare la prima vena digiunale e le vene pancreaticoduodenali inferiori, o IPDV, che sono i rami dal lato dorsale del SMV. Arginare e sezionare l'IPDV.
Sezionare circonferenzialmente la SMA per identificare l'arteria pancreaticoduodenale inferiore, o IPDA, che forma un tronco comune con la prima arteria digiunale o nasce direttamente dalla SMA. Quindi sacrificare l'IPDA. All'approccio posteriore sinistro, sezionare la SMA, che si identifica alla sua origine sopra il LRV, libera dal mesopancreas.
Iniziare l'approccio SMA dalla regione del colon superiore. Quindi, appendendo l'SMV attraverso un elastico, utilizzare un dispositivo di cucitura per dividere lo stomaco da tre a cinque centimetri di distanza dal piloro. Rimuovere la cistifellea.
Dividere il dotto biliare comune e applicare i morsetti per bulldog laparoscopici per occludere temporaneamente il CBD. Quindi sezionare il legamento epatoduodenale, ligate, quindi sezionare l'arteria gastrica destra e identificare l'arteria gastroduodenale. Doppiamente legare o suturare il GDA ed eseguire una linfoadenectomia lungo la CHA, l'arteria epatica corretta, o PHA, e la vena porta.
Esplora lo spazio tra il collo pancreatico e SMV sul bordo inferiore del pancreas e transetta il collo del pancreas con un coltello ad ultrasuoni. Quindi, eseguire un esame patologico congelato del moncone pancreatico. Sospendi la vena splenica usando un elastico e seziona gli aspetti destro e dorsale della SMA all'interno della finestra a forma di diamante.
Resecare i tessuti grassi e fibrosi intorno a SMA e CA dal lato caudale al lato cefalico. Legare e transettare l'arteria di processo uncinato sotto la vena splenica, lasciando il campione attaccato alla vena splenica SMV. Utilizzare morsetti per bulldog laparoscopici per bloccare temporaneamente la vena splenica e l'SMV e transettare la vena coinvolta con margine sufficiente.
Dopo di ciò, tagliare i linfatici e sezionare il duodeno dal retroperitoneo. Misurare la lunghezza del difetto venoso con un righello morbido. Se il difetto supera i tre centimetri, utilizzare un innesto di interposizione artificiale.
Eseguire la ricostruzione SMV da caudale a cefalica mediante sutura continua, utilizzando suture 5-0 Prolene. Quindi eseguire una sutura a strato singolo epaticodigiunostomia con 4-0 suture assorbibili da un capo all'altro. Condurre l'anastomosi pancreatica mediante digiunostomia pancreatico-distretto-mucosa end-to-side con uno stent interno.
Infine, condurre anastomosi gastrodigiunale. Le immagini rappresentative mostrano la massa nel processo uncinato del pancreas. L'aspirazione endoscopica con ago sottile ecoguidato è stata eseguita per acquisire la diagnosi patologica di adenocarcinoma.
Sono stati eseguiti otto cicli di regime modificato di FOLFIRINOX come chemioterapia neoadiuvante sul paziente. Dopo la chemioterapia neoadiuvante, il diametro massimo del tumore si è ridotto da 4,2 centimetri a 3,5 centimetri. Quando si tenta questa procedura, i passaggi che richiedono particolare attenzione includono la conferma della resecabilità e della mobilizzazione della parte posteriore della testa pancreatica, il posizionamento del catetere francese 8 per appendere e circondare l'aspetto dorsale della SMA e SMV, la legatura della prima arteria digiunale coinvolta dal tumore e l'identificazione di IPDA.
