新生児におけるアート頭蓋超音波画像の状態

要約

Cranial ultrasound (CUS) is a valuable tool for brain imaging in critically ill neonates. This video shows a comprehensive approach for neonatal (Doppler) CUS for both clinical and research purposes, including a bedside demonstration of the technique.

要約

Cranial ultrasound (CUS) is a reputable tool for brain imaging in critically ill neonates. It is safe, relatively cheap and easy to use, even when a patient is unstable. In addition it is radiation-free and allows serial imaging. CUS possibilities have steadily expanded. However, in many neonatal intensive care units, these possibilities are not optimally used. We present a comprehensive approach for neonatal CUS, focusing on optimal settings, different probes, multiple acoustic windows and Doppler techniques. This approach is suited for both routine clinical practice and research purposes. In a live demonstration, we show how this technique is performed in the neonatal intensive care unit. Using optimal settings and probes allows for better imaging quality and improves the diagnostic value of CUS in experienced hands. Traditionally, images are obtained through the anterior fontanel. Use of supplemental acoustic windows (lambdoid, mastoid, and lateral fontanels) improves detection of brain injury. Adding Doppler studies allows screening of patency of large intracranial arteries and veins. Flow velocities and indices can be obtained. Doppler CUS offers the possibility of detecting cerebral sinovenous thrombosis at an early stage, creating a window for therapeutic intervention prior to thrombosis-induced tissue damage. Equipment, data storage and safety aspects are also addressed.

概要

Since its clinical introduction in the late 1970’s cranial ultrasound (CUS) has been widely used for detecting congenital anomalies and acquired brain lesions during the neonatal period. In many neonatal intensive care units (NICUs), CUS has become indispensable in the care for critically ill neonates. Major advantages are its relatively low cost and the fact that it can be performed at bedside, even when a patient is unstable. In addition it is radiation-free and allows for serial imaging. Another technique often used for neuroimaging in critically ill neonates is magnetic resonance imaging (MRI). MRI provides excellent image quality, but its clinical use in NICU’s is currently limited because of logistic and safety issues¹.

Over time, quality of CUS has drastically improved, with advancing technique leading to higher resolution, faster image processing and digital display and back-up. Important brain structures can be adequately visualized using optimal settings. Traditionally, images are obtained through the anterior fontanel. This approach is less suitable for evaluation of infratentorial structures because they are located far away from the transducer and the highly echoic tentorium impedes their assessment. Use of high-frequency linear transducers through alternative acoustic windows and adapted settings also provides access to these brain regions. Examples of these supplemental acoustic windows are the lambdoid (posterior), mastoid and lateral (temporal) fontanels. So far, however, only few NICUs use these additional acoustic windows routinely^2-5. Doppler techniques can be used for screening patency of intracranial vessels. Flow velocities and indices in cerebral arteries can also be obtained. Some manufacturers now provide hardware to visualize flow around 2 cm/sec (Raets, et al., unpublished data). Small vessels are well displayed: medullary trunks and channels, subependymal veins tributing to the thalamostriate veins, and perforator arteries.

We present our approach of neonatal CUS, focusing on the use of different transducers, multiple acoustic windows and Doppler techniques. Neonatologists and radiologists use this approach in daily clinical practice but is also suitable for research purposes. In the practical part of the video we demonstrate bedside use in the NICU.

プロトコル

注：このプロトコルは、地元の人間研究倫理委員会のガイドラインに従っています。

1.一般的な考慮事項

注：機器、データストレージおよび安全性に関する一般的な考慮事項は議論に対処されている。

1. （説明を参照）の周波数帯域に複数の変換器と、高解像度、リアルタイム、モバイル2D超音波装置を用いて画像を取得する。一般的に、7.5から8.5までの周波数でプローブを使用して良質の画像を得る。

CUS試験の調製

1. それはそのような血液採取などの他の手順と一致しないように、CUSの検査をスケジュールします。
2. そのような新生児個別発達ケアと評価プログラム⁶の原理に基づくもののような戦略を使用して、検査中に新生児を医療従事者や親がサポートする使用可能であることを確認し、および/ ​​または快適さ^</ SUP>。

大泉門を通して3.審査

1. インキュベーターまたはベビーベッドに沿って超音波装置を取り付けます。
2. プローブと皮膚との間の良好な接触を確実にするために、プローブにトランスデューサゲルを適用する。使用前にゲルを暖め考えてみましょう。
3. Bモードで凸プローブと大泉門を通してイメージングを開始します。新生児の右側になってプローブ上のマーカーと泉門の真ん中にプローブを配置します。脳の左側は、モニタの右側に表示される。
   NOTE：大泉門を通してイメージングは、任意の位置³で ​​新生児を行うことができる。研究目的のためには、標準的なヘッド位置のために努力する必要があるかもしれない。
   1. 少なくとも5つの冠状および5矢状面におけるレコードのイメージ。最初の画像に頭蓋の輪郭を含むセクタを充填する画像を生成する深さ、ゲイン、時間利得補償の設定を調整し、回避明るすぎたり暗いイメージをると近く、より深い構造物からの反射との間の平衡を目指して。
   2. 冠状面
      注：完全に対称画像を得るようにしてください。前頭葉の凸部の近くに病変が疑われる場合には1半球が（ 図1）より良い詳細に表示されるように、特定の斜めの冠状切片を記録することを検討してください。
      1. 冠状前頭前野画像の場合、角度プローブは前方には、嗅覚脳溝のレベルで、側脳室の正面の角に前方に前頭葉を可視化した。
      2. モンローのレベルでのコロナル像については、角度側脳室の正面の角を描写するためにテラの脈絡膜への冠状断面の前方を可視化するプローブ、耳甲隔pellucidi、脳梁、溝のcinguli。大脳基底核の部分のエコー源性に注意してください。
      3. 視床のレベルでのコロナル像の場合、角度は、プローブは後方後半を識別するためにRAL亀裂、第三脳室と側頭葉の屋根でテラ脈絡膜。大脳基底核に関連する視床（特に腹外側核）のエコー源性に注意してください。視床枕でネットワーク障害がちょうど心房の前に余分な冠状断面で可視化することができることに注意してください。
      4. 心房のレベルでのコロナル画像について、脈絡叢のレベルで側脳を視覚化する。頭葉と小脳半球を特定します。脈絡叢に比べて脳室周囲白質のエコー源性に注意してください。早産新生児における心房に上記と横通常の高エコー領域と光学的放射を比較してください。
      5. 冠状頭頂後頭の画像の場合、頭頂後頭溝のレベルにプローブ後方に角度が頭頂後頭ローブを識別します。
   3. サジタルプレーン
      1. 新生児の顔の方を向いて、プローブ上のマーカーでプローブ90°回転します。目脳の電子の前方部分は、モニタの左側に表示されます。以下の構造（ 図2）のレベルで画像を記録する。
      2. 正中矢状画像の場合は、脳梁、耳甲隔pellucidi（CSP）、第3および第4脳室、虫部、大槽、橋と中脳を視覚化する。腔Vergaeと耳甲ヴェリinterpositi ⁷の存在に注意してください。
      3. 1 gangliothalamic卵形を通して矢状画像（ 例えば 、右）のために、側脳室を通じて矢ビュー用のプローブ横向きの角度。脈絡叢を特定し、視床や大脳基底核のエコー源性に注意してください。矢状面のためのスキャンされた側が適切にテキストツールで示されるべきである。
      4. 矢島画像、島を経て、さらに横方向の角度プローブ用。横方向の亀裂とfrontal-、temporal-、parietal-と後頭葉を識別します。
      5. Tを繰り返し矢のイメージ彼の反対側（ すなわち 、左）。
   4. カラードップラー
      1. カラードップラーを使用して凸状のプローブで大泉門を通してイメージングを続行します。大脳動脈と静脈の流速を評価し、派生インデックスを取得することを検討してください。
         注： - 拡張末期速度/ピーク収縮期速度抵抗指数（RI）は、ピーク収縮期速度として定義されている。 RIは角度に依存しない、絶対速度の値は^8-10ではありません。 RIは異なる口径の動脈で類似していない。同じ容器の正確な同じ場所で行われた場合に一連の測定にのみ有用である。
   5. 以下の血管の冠状面での記録画像（ 図3）：
      1. 小脳のレベルで横洞を視覚化。 1つまたは全く横洞が可視化されている場合、パルス繰り返し周波数（PRF）を下げてください。当時はまだ一つだけまたは横洞の。ない場合大泉門を介して同定することができ、乳様突起泉門を通して可視化するための高周波リニアプローブを使用します（セクション4.4.2を参照）。
      2. 内頸動脈、中大脳動脈とウィリス動脈輪を視覚化し、側脳室の正面の角のレベルで脳動脈を前方。左右の前大脳動脈を区別することは、しばしば困難であるが、通常は不要です。動脈の線条体燭台を特定します。
      3. 角度後方に隣接する頸静脈と脳底動脈を可視化するプローブ。
      4. さらに後方に角度が内部脳と視床線条体静脈を可視化した。
   6. 1前大脳動脈（ 図4）の矢状面に画像を記録します。 （通常は脳梁の膝の下）この容器の特定の部分での流速とRIを評価する。近く内部大脳静脈における正中線速度が可能容易に測定。
   7. 大泉門に前頭面の高周波リニアプローブを用いて、上矢状静脈洞を識別する。これは、失敗泉門のプローブを用いて適用される圧力の量を減らす必要がある場合。
      NOTE：リニアプローブは、表面構造（髄膜、くも膜及び硬膜下腔、皮質）の詳細な視覚化のために使用することができる。タンジェンシャル船がくも膜下腔にある。理想的には、前の手順で説明したようにドップラーイメージングは​​、新生児の最初のCUSの検査中に実行されます。フォローアップ検査中のステップの一部は省略してもよい。ステップ3.3.5.1に記載されているように疑われる脳sinovenous血栓症ドップラーイメージングの場合には、3.3.7と4.4.2を実行する必要があります。

オルタナティブアコースティック窓から4.審査

1. 次に、別の音響窓から審査を継続する。
2. （POSラムダを通して画像を記録考えてみましょう凸プローブ（ 図5）を使用して、内部を塗っ）泉門。後部泉門は、矢状及びラムダ縫合^3,11の接合部に位置しています。側臥位で新生児を配置することによって事後泉門を介して画像。
   注記：良好な画像も仰臥位³に幼児と矢状縫合の後方側面によって得ることができる多くの未熟児で。
   1. 矢状ビューの事後泉門の中央にプローブを配置します。角度側脳室とその後頭部ホーンの本体を識別するために、わずかに正中線オフプローブ。冠状ビューを取得するためにおよそ90°プローブを回します。側脳室の後頭の角を特定します。
3. 耳（ 図6）上記凸状または直線状のプローブを用いて、横方向（時間）窓から画像を記録することを検討してください。
   1. 必要であれば、許可する横窓を通して画像を得る脳幹¹²の詳細図。耳の前に水平に上記と少しプローブを配置します。脳花梗が可視化されるまでプローブを移動します。
      注：他の構造を同定することができる第三脳室、水道橋と頭葉である。カラードップラーを使用して、ウィリス動脈輪を可視化することができる。
4. 乳様突起泉門を通して録音画像（ 図7）。乳様突起泉門は、時間、頭頂と後頭部の骨⁴の接合部に、耳の後ろに位置しています。側臥位³で新生児を配置することによって乳様突起泉門スルー画像。
   注：乳様突起の泉門を経て画像が得られた場合、当社の経験では、新生児は、多くの場合、不快感の兆候を示している。したがって、大泉門と他の音響窓から撮影した後、これを行うのがベストでしょう。我々は、この不快感がPULSに聴覚反応のメカニズムによって引き起こされる可能性があることを仮定した高周波エネルギー¹³のES。
   1. 凸状のプローブを使用した乳様突起の泉門を介して画像。冠状ビューを得るために、耳にプローブを平行に配置してください。小脳半球、虫部、第3および第4脳室、脳橋と大槽を識別するために、前後にプローブをスイープ。小さなpretermsでは対側小脳半球はうまく描くことができる。
   2. リニアプローブを用いた乳様突起の泉門を介して画像。 （一）横洞が大泉門を介して同定することができない場合には、乳様突起泉門を通って可視化するための高周波線形プローブを使用する。冠状ビューを得るために、耳たぶにプローブを平行に配置してください。
      1. 小脳半球と第四脳室を識別します。カラードップラーを使用して、横方向およびS状静脈洞、tentorial洞と使者静脈を識別する。
5. 大後頭孔¹⁴を介して後頭蓋窩の追加の可視化を考えてみましょう。

結果

7 -記載されたプロトコールに従って作製イメージングの例は、 図1に示されている。画像は慎重に経験豊富な観察者によって解釈されるべきである。対称的なイメージングは、大泉門（ 図1）を介して行わコロナル画像の適切な解釈のために必要である。疑わしい病変は大泉門以外の音響窓を通して冠状及び（ミッド）矢状面の両方で、または可視化に?...

ディスカッション

私たちは、記述し、新生児のドップラーCUSのための最先端のアプローチを実証する。経験豊富な手では、これは安全で、シリアルベッドサイド新生児の脳イメージングのための優れたツールです。多くのNICUsに記載されて可能性が最適に使用されていません。ドップラー研究を追加すると、頭蓋内動脈と静脈の開通のスクリーニングが可能になります。流速が評価指標を得ることができる。?...

資料

Name	Company	Catalog Number	Comments
MyLab 70	Esaote (Genoa, Italy)		Ultrasound system