État de l'imagerie par ultrasons Art crânienne les nouveau-nés

Résumé

Cranial ultrasound (CUS) is a valuable tool for brain imaging in critically ill neonates. This video shows a comprehensive approach for neonatal (Doppler) CUS for both clinical and research purposes, including a bedside demonstration of the technique.

Résumé

Cranial ultrasound (CUS) is a reputable tool for brain imaging in critically ill neonates. It is safe, relatively cheap and easy to use, even when a patient is unstable. In addition it is radiation-free and allows serial imaging. CUS possibilities have steadily expanded. However, in many neonatal intensive care units, these possibilities are not optimally used. We present a comprehensive approach for neonatal CUS, focusing on optimal settings, different probes, multiple acoustic windows and Doppler techniques. This approach is suited for both routine clinical practice and research purposes. In a live demonstration, we show how this technique is performed in the neonatal intensive care unit. Using optimal settings and probes allows for better imaging quality and improves the diagnostic value of CUS in experienced hands. Traditionally, images are obtained through the anterior fontanel. Use of supplemental acoustic windows (lambdoid, mastoid, and lateral fontanels) improves detection of brain injury. Adding Doppler studies allows screening of patency of large intracranial arteries and veins. Flow velocities and indices can be obtained. Doppler CUS offers the possibility of detecting cerebral sinovenous thrombosis at an early stage, creating a window for therapeutic intervention prior to thrombosis-induced tissue damage. Equipment, data storage and safety aspects are also addressed.

Introduction

Since its clinical introduction in the late 1970’s cranial ultrasound (CUS) has been widely used for detecting congenital anomalies and acquired brain lesions during the neonatal period. In many neonatal intensive care units (NICUs), CUS has become indispensable in the care for critically ill neonates. Major advantages are its relatively low cost and the fact that it can be performed at bedside, even when a patient is unstable. In addition it is radiation-free and allows for serial imaging. Another technique often used for neuroimaging in critically ill neonates is magnetic resonance imaging (MRI). MRI provides excellent image quality, but its clinical use in NICU’s is currently limited because of logistic and safety issues¹.

Over time, quality of CUS has drastically improved, with advancing technique leading to higher resolution, faster image processing and digital display and back-up. Important brain structures can be adequately visualized using optimal settings. Traditionally, images are obtained through the anterior fontanel. This approach is less suitable for evaluation of infratentorial structures because they are located far away from the transducer and the highly echoic tentorium impedes their assessment. Use of high-frequency linear transducers through alternative acoustic windows and adapted settings also provides access to these brain regions. Examples of these supplemental acoustic windows are the lambdoid (posterior), mastoid and lateral (temporal) fontanels. So far, however, only few NICUs use these additional acoustic windows routinely^2-5. Doppler techniques can be used for screening patency of intracranial vessels. Flow velocities and indices in cerebral arteries can also be obtained. Some manufacturers now provide hardware to visualize flow around 2 cm/sec (Raets, et al., unpublished data). Small vessels are well displayed: medullary trunks and channels, subependymal veins tributing to the thalamostriate veins, and perforator arteries.

We present our approach of neonatal CUS, focusing on the use of different transducers, multiple acoustic windows and Doppler techniques. Neonatologists and radiologists use this approach in daily clinical practice but is also suitable for research purposes. In the practical part of the video we demonstrate bedside use in the NICU.

Protocole

NOTE: Ce protocole suit les directives du comité d'éthique de la recherche sur les humains locale.

1. Considérations générales

REMARQUE: Considérations générales en matière d'équipement, de stockage et de sécurité des données sont abordées dans la discussion.

1. Obtenir des images en utilisant une haute résolution, en temps réel, machine à ultrasons 2D mobile avec plusieurs transducteurs avec une bande de fréquences (voir la discussion). En règle générale, obtenir des images de bonne qualité en utilisant une sonde à une fréquence de 7,5 à 8,5 MHz.

2. Préparation de l'examen de CUS

1. Planifier l'examen CUS afin qu'il ne coïncide pas avec d'autres procédures telles que l'échantillonnage de sang.
2. Veiller à ce que le travailleur de soins de santé ou un parent est disponible pour soutenir et / ou le confort du nouveau-né lors de l'examen, en utilisant des stratégies comme celles selon les principes du nouveau-né individualisé développement Entretien et Programme d'évaluation ^{6 <}/ Sup>.

3. Examen Grâce antérieur Fontanel

1. Installez la machine à ultrasons le long de l'incubateur ou un berceau.
2. Appliquer le gel du transducteur à la sonde pour assurer un bon contact entre la sonde et la peau. Considérez réchauffement le gel avant utilisation.
3. Lancer une imagerie par l'fontanelle antérieure avec une sonde convexe B-mode. Placer la sonde au milieu de la fontanelle avec le marqueur sur la sonde tourné vers le côté droit du nouveau-né. Le côté gauche du cerveau est alors affiché du côté droit de l'écran.
   REMARQUE: Imagerie par la fontanelle peut être effectuée avec le nouveau-né dans ne importe quelle position ^3. Pour des fins de recherche, il peut être nécessaire de tendre vers une position de la tête standard.
   1. Enregistrez les images dans au moins cinq coronale et cinq sagittal. Dans la première image régler la profondeur, le gain de temps et les réglages de compensation de gain pour produire une image de remplissage du secteur, contenant les contours crâniens, évitering images trop claires ou foncées et de parvenir à un équilibre entre les réflexions de structures voisines et plus profondes.
   2. Plans frontal
      REMARQUE: Essayez d'obtenir des images parfaitement symétriques. Lorsque les lésions près du lobe frontal convexité sont soupçonnés, envisager des coupes coronales obliques enregistrement spécifiques, de sorte que un hémisphère se affiche de façon plus détaillée (Figure 1).
      1. Pour l'image préfrontal coronaire, l'angle vers l'avant de la sonde de visualiser les lobes frontaux, en avant des cornes frontales des ventricules latéraux au niveau des sillons olfactif.
      2. Pour l'image coronale au niveau de Monro, l'angle de la sonde pour visualiser la section coronale antérieure à la choroïde tela pour dépeindre les cornes frontales des ventricules latéraux, cavum septi pellucidi, corps calleux, sillon cinguli. Notez l'échogénicité de parties de noyaux gris centraux.
      3. Pour l'image coronale au niveau du thalamus, de l'angle vers l'arrière de la sonde pour identifier la fin des annéesfissures RAL, tela choroïde dans le toit du troisième ventricule et lobes temporaux. Notez l'échogénicité du thalamus (en particulier les noyaux ventrolatérales) par rapport aux noyaux gris centraux. Notez que les blessures de réseau dans pulvinar peut être visualisée dans une section coronale supplémentaire juste en face de l'oreillette.
      4. Pour l'image coronale au niveau des oreillettes, les ventricules latéraux visualiser au niveau du plexus choroïde. Identifier les lobes temporaux et hémisphères cérébelleux. Remarque l'échogénicité de la substance blanche périventriculaire rapport à plexus choroïde. Comparer rayonnement optique avec les zones hyperéchogènes supérieures à la normale et latéraux à l'oreillette chez les prématurés.
      5. Pour l'image pariéto-occipitale coronale, l'angle vers l'arrière de la sonde au niveau du sillon pariéto-occipitale d'identifier les pariétales et occipitales lobes.
   3. Sagittal
      1. Tournez la sonde 90 ° avec le marqueur sur la sonde tourné vers le visage du nouveau-né. The partie antérieure du cerveau sera affichée sur le côté gauche de l'écran. Enregistrez les images au niveau des structures suivantes (figure 2).
      2. Pour l'image sagittal médian, visualiser le corps calleux, cavum septi pellucidi (CSP), troisième et quatrième ventricule, vermis, grande citerne, Pons et mésencéphale. Notez la présence de cavum Vergae et cavum veli interpositi ^7.
      3. Pour l'image parasagittale travers une ovoïde gangliothalamic (par exemple, le droit), l'angle de la sonde sur le côté pour une vue parasagittale à travers le ventricule latéral. Identifier les plexus choroïde et notez l'échogénicité thalamus et noyaux gris centraux. Le côté numérisée pour les avions parasagittales doit être dûment indiquée avec des outils de texte.
      4. Pour l'image insulaire parasagittale, l'angle de la sonde encore latérale à travers l'insula. Identifier la fissure latérale et frontal-, temporalité, parietal- et lobes occipitaux.
      5. Images parasagittales Répéter pour til côté controlatéral (c.-à-gauche).
   4. Doppler couleur
      1. Continuer imagerie à travers la fontanelle antérieure avec une sonde convexe Doppler couleur. Considérons l'évaluation des vitesses d'écoulement dans les artères et les veines cérébrales et l'obtention des indices dérivés.
         REMARQUE: Indice de résistance (RI) est définie comme la vitesse de pic systolique - diastolique extrémité vitesse / vitesse systolique de pointe. RI est-angle indépendante, les valeurs de vitesse ne sont pas absolus ^8-10. RI ne est pas similaire dans les artères de calibre différent. Des mesures en série ne sont utiles que si elle est effectuée dans le même emplacement exact de la même récipient.
   5. Enregistrez les images en plans frontal des navires suivants (Figure 3):
      1. Visualiser les sinus transverse au niveau du cervelet. Si aucune ou une seule sinus transversale est visualisée, essayez de diminuer la fréquence de répétition des impulsions (PRF). Si donc toujours qu'un seul ou aucun des sinus transversauxpeuvent être identifiés par la fontanelle antérieure, utiliser une sonde linéaire de haute fréquence pour la visualisation à travers la fontanelle mastoïde (voir section 4.4.2).
      2. Visualisez le cercle de Willis avec des artères carotides internes, artères cérébrales moyennes et antérieure artères cérébrales au niveau des cornes frontales des ventricules latéraux. Distinguer les artères cérébrales antérieures gauche et droite est souvent difficile, mais est généralement pas nécessaire. Identifier les candélabres du striatum des artères.
      3. Angle de la sonde vers l'arrière pour visualiser l'artère basilaire avec des veines jugulaires adjacentes.
      4. Angle encore plus en arrière pour visualiser les veines cérébrales et thalamostriate internes.
   6. Enregistrer une image dans le plan sagittal d'une artère cérébrale antérieure (figure 4). Évaluer vitesse d'écoulement et RI à une partie spécifique de ce navire (généralement au-dessous du genou du corps calleux). Près des vitesses de la ligne médiane dans la veine cérébrale interne peuvent êtrefaciles à mesurer.
   7. En utilisant une sonde linéaire haute fréquence dans un plan frontal dans la fontanelle antérieure, identifier le sinus longitudinal supérieur. Si cela devait échouer, réduire la quantité de pression appliquée à la sonde à la fontanelle.
      NOTE: La sonde linéaire peut être utilisé pour la visualisation détaillée des structures superficielles (méninges, l'espace sous-dural et arachnoïde, cortex). Navires sont tangentiels dans l'espace sous-arachnoïdien. Idéalement, l'imagerie Doppler comme décrit dans les étapes précédentes sera effectuée lors du premier examen de la CUS du nouveau-né. Lors de l'examen suivi certaines des étapes peuvent être sautées. En cas de suspicion de thrombose sinovenous imagerie Doppler cérébrale comme décrit dans les étapes 3.3.5.1, 3.3.7 et 4.4.2 doivent être effectuées.

4. Examen Grâce Alternative acoustique de Windows

1. Ensuite, poursuivre l'examen par les fenêtres acoustiques alternatives.
2. Envisager l'enregistrement d'images à travers le lambdoïde (postérieur) Fontanel utilisant une sonde convexe (figure 5). La fontanelle postérieure est situé à la jonction des sutures sagittale et lambdoïdes ^3,11. L'image à travers la fontanelle postérieure en plaçant le nouveau-né dans la position de décubitus latéral.
   NOTE: Dans de nombreux prématurés images satisfaisants peuvent également être obtenus grâce à l'aspect postérieur de la suture sagittale avec l'enfant en position couchée ^3.
   1. Placez la sonde dans le milieu de la fontanelle postérieure pour une vue sagittale. Angle de la sonde légèrement hors ligne médiane pour identifier le corps du ventricule latéral et sa corne occipitale. Tournez la sonde environ 90 ° pour obtenir une vue coronale. Identifier les cornes occipitales des ventricules latéraux.
3. Considérons l'enregistrement d'images par l'intermédiaire du (temps) fenêtre latérale en utilisant une sonde convexe ou linéaire au-dessus de l'oreille (Figure 6).
   1. Si nécessaire, obtenir des images à travers la fenêtre latérale pour permettre à unvue détaillée du tronc cérébral ^12. Placer la sonde horizontalement au-dessus et légèrement en avant de l'oreille. Déplacez la sonde jusqu'à ce que les pédoncules cérébraux sont visualisés.
      NOTE: D'autres structures qui peuvent être identifiés sont le troisième ventricule, aqueduc et lobes temporaux. Utilisation de la couleur Doppler, le cercle de Willis peut être visualisé.
4. Enregistrez les images par le biais de la fontanelle mastoïde (figure 7). La fontanelle mastoïdienne est situé derrière l'oreille, à la jonction du temporel, pariétal et occipital ^4. Image à travers la fontanelle mastoïde en plaçant le nouveau-né dans une position de décubitus latéral ^3.
   NOTE: Dans notre expérience, les nouveau-nés montrent souvent des signes de malaise quand on obtient des images à travers la fontanelle mastoïde. Par conséquent, il serait préférable de le faire après l'imagerie à travers la fontanelle antérieure et d'autres fenêtres acoustiques. Nous émettons l'hypothèse que ce malaise pourrait être causé par le mécanisme de la réponse auditive à pulses de l'énergie de radiofréquence ^13.
   1. Image par mastoïde fontanelle utilisant une sonde convexe. Placer la sonde parallèle à l'oreille pour obtenir une vue coronale. Balayer la sonde avant en arrière pour identifier les hémisphères, vermis cérébelleux, troisième et quatrième ventricule, pons et grande citerne. Dans les petits prématurés l'hémisphère cérébelleux controlatéral peut être bien représentée.
   2. Image par mastoïde fontanelle utilisant une sonde linéaire. Si (un) des sinus transversales ne peuvent pas être identifiés par la fontanelle antérieure, utiliser une sonde linéaire de haute fréquence pour la visualisation à travers la fontanelle mastoïdienne. Placer la sonde parallèle au lobe de l'oreille pour obtenir une vue coronale.
      1. Identifier l'hémisphère cérébelleux et quatrième ventricule. Utilisation de la couleur Doppler, identifier la transversale et sinus sigmoïde, des sinus et de la tente du cervelet veines émissaires.
5. Envisager la visualisation supplémentaire de la fosse postérieure travers foramen magnum ^14.

Résultats

Des exemples de formation d'image réalisé selon le protocole décrit sont présentés sur les figures 1-7. Les images doivent être interprétées avec prudence par un observateur expérimenté. Imagerie symétrique est nécessaire pour l'interprétation adéquate des images coronales faites par la fontanelle antérieure (Figure 1). Toute lésion suspecte doit être visualisé à la fois un et (mi) plan sagittal coronale ou par visualisation à travers une fenêtre acoustique ...

Discussion

Nous décrire et démontrer une approche state-of-the-art pour néonatale Doppler CUS. Dans des mains expérimentées, ce est un excellent outil pour la sécurité, chevet série cérébrales néonatales imagerie. Dans de nombreux USIN les possibilités décrites ne sont pas utilisées de manière optimale. Ajout d'études Doppler permet pour le dépistage de la perméabilité des artères et des veines intracrâniennes. Les vitesses d'écoulement peuvent être évalués et indices obtenus. Doppler CUS permet la...

matériels

Name	Company	Catalog Number	Comments
MyLab 70	Esaote (Genoa, Italy)		Ultrasound system