冠動脈血管運動障害の評価のための冠動脈内アセチルコリン挑発テスト

要約

Intracoronary acetylcholine testing has been established for the assessment of epicardial coronary spasm more than 30 years ago. Recently, the focus has shifted towards the microcirculation and it has been shown that microvascular spasm can be detected using ACH-testing. This article describes the ACH-test and its implementation in daily routine.

要約

Intracoronary acetylcholine provocation testing (ACH-test) is an established method for assessment of epicardial coronary artery spasm in the catheterization laboratory which was introduced more than 30 years ago. Due to the short half-life of acetylcholine it can only be applied directly into the coronary arteries. Several studies have demonstrated the safety and clinical usefulness of this test. However, acetylcholine testing is only rarely applied in the U.S. or Europe. Nevertheless, it has been shown that 62% of Caucasian patients with stable angina and unobstructed coronary arteries on coronary angiography suffer from coronary vasomotor disorders that can be diagnosed with acetylcholine testing. In recent years it has been appreciated that the ACH-test not only assesses the presence of epicardial spasm but that it can also be useful for the detection of coronary microvascular spam. In such cases no epicardial spasm is seen after injection of acetylcholine but ischemic ECG shifts are present together with a reproduction of the patient's symptoms during the test. This article describes the experience with the ACH-test and its implementation in daily clinical routine.

概要

狭心症は、冠動脈疾患の顕著な特徴と長年にわたって確立されている心筋虚血および運動誘発性狭心症を引き起こす心外膜狭窄の概念です。しかし、狭心症患者の多くは、ニトログリセリンや休息によって運動や救済時に胸骨の痛み、発症の典型的なトライアドを持っていません。頻繁に患者は狭心症、安静時狭心症または労作と休息狭心症の組み合わせだけでなく、可能性狭心症と同等として労作時の息切れを報告しています。 1959年プリンツメタルは、心電図（ECG）上のST上昇に関連した安静時狭心症を引き起こす冠状動脈の一過性痙攣の概念を最初に導入したが、保存運動能力¹としました。この仮説は後に冠動脈造影を用いて確認し、冠攣縮が心外膜狭窄または正常な冠状動脈²の患者に存在することができると思われました。 1980iで冠動脈攣縮の検出のためのES冠動脈内アセチルコリン誘発試験（ACH-テストは）日本に設立され、冠攣縮のための臨床研究に続いて興味が^3に増加しました。

しかし、1977年に経皮的冠動脈インターベンションの導入と1986年に第1のステント移植後の冠動脈血管運動障害への関心は、少なくともヨーロッパやアメリカではかなり減少しました。これは、ACH-テスト（によるACHの短い半減期にそれが唯一の冠攣縮の評価のために冠状動脈に投与することができる）の侵襲的性質のためであってもよいです。それでも、心筋虚血の徴候や症状の多くの患者は、冠動脈造影の^4,5,6に関連するすべての心外膜狭窄を持っていません。このような患者では冠動脈内アセチルコリン誘発試験は、臨床的に関連する冠動脈血管運動障害を検出し、適切な薬物療法を提起することが有用です ^7。

アセチルコリンは副交感神経系における神経伝達物質です。これは、ニコチンと同様にムスカリン（のmAChR）受容体を介して作用します。後者は血管の恒常性に重要であり、アセチルコリンは、非選択的アゴニストとしてのmAChRに結合します。血管平滑筋細胞上のmAChRの活性化は血管収縮⁸に導く一方、内皮レベルでのこれらの受容体の活性化は、一酸化窒素媒介性血管拡張をもたらします。内皮の完全性と平滑筋細胞の反応性に応じて冠動脈内アセチルコリン投与の正味の効果は、血管拡張または血管収縮です。ヒトにおけるアセチルコリンに応答して、冠状動脈の生理学的反応は完全には理解されていないが、正常な冠状動脈を有する患者に示すように血管拡張だけでなく、血管径の25％までの血管収縮は生理学的であり得ることが報告されており、ノー狭心症のPECtoris ^9。

冠動脈内アセチルコリン誘発試験は、欧州の学会心臓病のガイドライン¹⁰ならびに狭心症と遮るもののない冠状動脈を有する患者における心外膜および/ ​​または微小血管攣縮の評価のための日本循環器学会のガイドライン¹¹によって推奨されています。冠動脈内アセチルコリン誘発試験は、標準化されたプロトコルが^12を踏襲^してきた2006年から2003年における当社の機関のカテーテル検査室で日々の臨床ルーチンに設立されました。 ACH-試験は、一般的に冠動脈造影にまだ心筋虚血の徴候や症状を持つすべての患者に該当心外膜狭窄（<50％）を実行されません。 ACH-試験は、以下に記載のプロトコルに従って診断冠動脈造影法の直後に行われます。エルゴノビンは異なる作用機序を持つ攣縮誘発試験のために使用されている別の薬剤です。詳しいですエルゴノビンのテストに関する情報は、他の場所で¹²見つけることができます。

プロトコル

注：冠動脈内アセチルコリン試験は地域倫理委員会によって承認されているプロトコルは、人間の研究のための私たちの機関のガイドラインに従います。

アセチルコリン溶液の調製（材料表を参照してください）

1. パッケージに付属している溶剤2mlで20mgのアセチルコリンを混ぜます。
2. NaCl、0.9％の98ミリリットルの2ミリリットルACHのソリューションを追加します。これは、ミリリットルの0.2mg /用量に対応し、NaClを91ミリリットルに0.9％を原液1の9ミリリットルを加え原液1と呼ばれ、これはミリリットル18μgの/の投与量に相当し、原液2と呼ばれています。
3. 「高」、「中」、「低」とラベルされた3潅流シリンジ（50ミリリットルの各）を準備します。原液2 40mlで「ハイ」と表示された灌流シリンジ1を入力します。
4. 灌流シリンジ1（高）の8ミリリットルで灌流シリンジ2（ラベル「中」）を記入し、NaClを0.9％の32ミリリットルを追加します。これはに対応します3.6 / mlの用量。
5. 灌流シリンジ2（中）4mlで（「低」のラベル）灌流シリンジ3を記入し、NaClを0.9％の36ミリリットルを追加します。これは、0.36μgの/ mlの用量に相当します。

アセチルコリンの冠動脈内注射用シリンジの調製

1. 冠動脈内注入のための5シリンジ（5ミリリットルの4シリンジ[＃1、＃2、＃3、＃4]と10ミリリットルの1シリンジ）を準備します。
2. 「低」と表示された灌流シリンジから6ミリリットルで5 mlシリンジ＃1を記入し（ステップ1.5を参照してください）​​。これは、約2μgの投与量に相当します。
3. 「中」と表示された灌流シリンジから6ミリリットルと5ミリリットルのシリンジ＃2を入力します。これは、約20μgの投与量に相当します。
4. 「ハイ」と表示された灌流シリンジから5.5ミリリットルと5ミリリットルの注射器＃3を入力します。これは、約100μgの投与量に相当します。
5. ラベルされた灌流シリンジから11ミリリットルと10ミリリットル注射器を埋めます4;高い」これは、約200μgの投与量に相当します。
6. 「ハイ」と表示された灌流シリンジから4.5ミリリットルと5ミリリットルの注射器＃4を入力します。これは、約80μgの投与量に相当します。この注射器は脇に置くだけ右冠動脈の評価のためにそれを使用しています。

3.診断冠動脈造影

1. 近くに右橈骨動脈（メピバカインの通常2ミリリットル）または右大腿動脈（メピバカインの通常15ミリリットル）に近接していずれかの局所麻酔を注入します。
2. 局所麻酔の成功を確認して針で麻酔-肌を刺す痛みがまだ存在する場合には、患者に尋ねることです。
3. カニューレを通してワイヤーを挿入し、それを削除した後、カニューレとセルジンガー法¹³に従って動脈を穿刺。ワイヤ上のシース（通常は5F）を挿入します。無菌条件下で冠動脈造影を行います。
4. ワイヤー番目を進めますラフシース上行大動脈へと大動脈弁の上に診断カテーテルを配置します。その後、ワイヤを削除し、コントラストシリンジでカテーテルを接続します。
   注：造影剤はイオメプロール、トロメタモール、塩酸と水を含んでいます。
5. 少し引っ張り、カテーテルを回転させることにより、左主茎で左冠動脈の診断カテーテルを配置します。造影剤の2ミリリットルを注入することによって、カテーテルの正確な位置を確認してください。
6. 異なるビューで冠状動脈を視覚化するため、コントラストの約10ミリリットルの手動注射でジャドキンス技術¹⁴に従って冠動脈造影を行います。
   注：通常、LAO 40°とRAO 35°は右冠動脈に使用され、LAO 45°/ CRAN 25°、RAO 30°/ CRAN 30°RAO 20°/ CAUD 30°を左冠動脈に使用されます。
7. 関連する心外膜狭窄（の除外後にアセチルコリンテストを開始≥50視覚的評価による％）。

アセチルコリンの4冠動脈内注入

1. 左冠状動脈に2μgの注射器＃1の6ミリリットルを注入します。連続ECGのモニタリングおよび患者の症状（ 例えば 、胸痛、息切れ、めまい）で20秒以内にこれを注入します。 6ミリリットルの注射の後に左冠状動脈（通常はRAO 20°/ CAUD 30°の投影が最良の投影である）の冠動脈造影を行います。
2. カテーテルに造影シリンジを介して手動でコントラストの10ミリリットルを注入することにより、冠動脈造影を行います。 12リード-ECGを記録し、アセチルコリンのすべての用量の後に印刷されるべきです。 1分の休止は、すべての用量の間であるべきです。
3. 左冠動脈に20μgの注射器＃2の6ミリリットルを注入します。連続ECGのモニタリングおよび患者の症状と20秒以内にこれを注入します。注射後の左冠動脈の冠動脈造影を行います上記6としてmlで。
4. 左冠状動脈に100μgの注射器＃3の5.5ミリリットルを注入します。連続ECGのモニタリングおよび患者の症状と20秒以内にこれを注入します。前述のように5.5ミリリットルを注入した後、左冠動脈の冠動脈造影を行います。
   注：ほとんどの患者は、いくつかの症状を報告し、この用量でのECG変化または心外膜血管収縮を示します。時々手動注入の速度を遅くする必要があります。 ACH-テストのための異なるプロトコルの下で述べたように、注射の異なる速度で使用されています。 20秒以内に注射と比較して3分間にわたって、より遅い注入も可能であってもよいです。
5. 何の痙攣（ すなわち > 90％の血管収縮を200μgnitroglyercine注射後の血管の弛緩状態と比較して）100μgの用量で発生していない場合は200μg（10ミリリットル注射器）ACHの用量を続行します。連続モニターを20秒以内に11ミリリットルを注入ECGおよび患者の症状のING。
6. （セクション3）上記のように11ミリリットルを注入した後、左冠動脈の冠動脈造影を行います。
   注：200μgの用量は、多くの患者に適用されてきたが、それは、冠動脈内アセチルコリンの適切な用量は、完全に定義されずに残っていることに言及すべきです。一部の著者は、100μgのは、左冠動脈の最大用量であるべきであることを示唆しています。
   注：多くの場合、徐脈が発生し、射出速度を遅くする必要があります。
7. 異常所見は左冠状動脈のテスト中に見られない場合は右冠動脈に80μgののACH（4.5ミリリットル、シリンジ＃4）を注入します。連続ECGのモニタリングおよび患者の症状と20秒以内にこれを注入します。しばしば徐脈が発生し、注入の速度は、長期徐脈または不全収縮を防止するために減速する必要があります。
8. 右冠動脈の冠動脈造影を行います（セクション3）上記のように4.5ミリリットルを注入した後（通常はLAO 40°/ 0°の投影が最適です）。
9. 試験後の各試験を動脈への200μgの用量のとき、または重度の症状（ すなわち、激しい胸痛または高度の息切れ）、虚血性心電図シフトまたは心外膜けいれんが起こると冠動脈内ニトログリセリンを注入します。
10. 画像痙攣の復帰を文書化するために、1分後にステップ4.2で述べたように容器。

結果

アセチルコリンテストの解釈は、3つの基準に基づいています。まず、患者は症状が発生するかどうかを試験中に求められます。多くの場合、患者は、そのような胸の痛み、息または他の症状の息切れとしての通常の症状の再現を報告しています。これはテストの全体的な解釈のために重要なポイントを表します。第二に、12-リードECG登録は継続的に、このようなST低?...

ディスカッション

カテーテル法の研究室で日常の臨床ルーチンにおけるアセチルコリンの試験を実施することが可能です。別にACH溶液の調製からの放射線透過性ECGなどのテストを開始すると、連続12リードECG登録に至る前に解決しなければならないいくつかの技術的な問題があります。これは、試験中に一過性虚血性心電図変化を検出することができることが不可欠です。また、ACH溶液は2時間だけを使用する?...

資料

Name	Company	Catalog Number	Comments
Vial of 20 mg acetylcholine chloride powder and 1 Ampoule of 2 ml diluent	Bausch & Lomb	NDC 24 208-539-20
3x 100 ml NaCl 0.9 %	BBraun	3200950
3x syringe 50 ml each	BBraun	4187903
1x 2 ml syringe	BBraun	4606027V
1x 10 ml syringe	BBraun	4606108V
2x cannula 20 G 70 mm	BBraun	4665791
5x 5 ml syringe	BBraun	4606051V
Contrast agent Imeron 350 with a 10 ml syringe for contrast injection	Bracco Imaging	30699.03.00
Coronary angiography suite (AXIOM Artis MP eco )	Siemens	n/a