Teste de Provocação acetilcolina intracoronária de Avaliação de Coronária Disorders vasomotores

Resumo

Intracoronary acetylcholine testing has been established for the assessment of epicardial coronary spasm more than 30 years ago. Recently, the focus has shifted towards the microcirculation and it has been shown that microvascular spasm can be detected using ACH-testing. This article describes the ACH-test and its implementation in daily routine.

Resumo

Intracoronary acetylcholine provocation testing (ACH-test) is an established method for assessment of epicardial coronary artery spasm in the catheterization laboratory which was introduced more than 30 years ago. Due to the short half-life of acetylcholine it can only be applied directly into the coronary arteries. Several studies have demonstrated the safety and clinical usefulness of this test. However, acetylcholine testing is only rarely applied in the U.S. or Europe. Nevertheless, it has been shown that 62% of Caucasian patients with stable angina and unobstructed coronary arteries on coronary angiography suffer from coronary vasomotor disorders that can be diagnosed with acetylcholine testing. In recent years it has been appreciated that the ACH-test not only assesses the presence of epicardial spasm but that it can also be useful for the detection of coronary microvascular spam. In such cases no epicardial spasm is seen after injection of acetylcholine but ischemic ECG shifts are present together with a reproduction of the patient's symptoms during the test. This article describes the experience with the ACH-test and its implementation in daily clinical routine.

Introdução

angina de peito é a marca da doença arterial coronariana e o conceito de uma estenose epicárdica causando isquemia do miocárdio e angina induzida por exercício foi estabelecida há muitos anos. No entanto, muitos pacientes com angina de peito não têm a tríade típica de dor retro-esternal, início durante o exercício e alívio por nitroglicerina ou descanso. Frequentemente os pacientes relatam angina em repouso, ou uma combinação de angina de esforço e de repouso, bem como falta de ar ao esforço como uma possível equivalente angina. Em 1959 Prinzmetal foi o primeiro a introduzir o conceito de espasmo transitória das artérias coronárias, causando angina em repouso associado com elevação do segmento ST no eletrocardiograma (ECG), mas com a capacidade de exercício preservada ^1. Esta hipótese foi confirmada mais tarde usando a angiografia coronária e parecia que espasmo coronariano pode estar presente em pacientes com estenose do epicárdio ou artérias coronárias normais ^2. No 1980ies provocação acetilcolina intracoronária testar (ACH-teste) para a detecção de espasmo da artéria coronária foi fundada no Japão e, posteriormente, o interessado em pesquisa clínica para o espasmo coronariano aumentou ^3.

No entanto, após a introdução da intervenção coronária percutânea em 1977 e o primeiro implante de stent em 1986, o interesse em distúrbios vasomotores coronárias diminuiu consideravelmente, pelo menos na Europa e nos Estados Unidos. Isto pode ser também devido à natureza invasiva da ACH-teste (devido à meia-vida curta de ACH, só pode ser administrado dentro das artérias coronárias para a avaliação de espasmo coronário). Ainda assim, muitos pacientes com sinais e sintomas de isquemia miocárdica não têm qualquer estenose epicárdica relevante sobre ^4,5,6 angiografia coronária. Em tais pacientes testes acetilcolina provocação intracoronária é útil para detectar um distúrbio vasomotor coronária clinicamente relevante e instituir tratamento médico adequado ^7.

A acetilcolina é um neurotransmissor no sistema nervoso parassimpático. Ele actua através nicotinérgicos, bem como receptores muscarinergic (mAChR). Estes últimos são importantes para a homeostase vascular e a acetilcolina se liga em mAChR como um agonista não-selectivo. A activação destes receptores ao nível endotelial leva a vasodilatação mediada por óxido nítrico Considerando que a activação de mAChR sobre as células musculares lisas vasculares leva à vasoconstrição ^8. Dependendo da integridade do endotélio e a reactividade das células musculares lisas, o efeito líquido de administração intracoronária de acetilcolina é vasodilatação ou vasoconstrição. A resposta fisiológica das artérias coronárias em resposta a acetilcolina, em seres humanos não é totalmente compreendido, mas tem sido relatado que a vasodilatação, bem como a vasoconstrição de até 25% do diâmetro do vaso pode ser fisiológica, como mostrado em pacientes com artérias coronárias normais e não será pec anginaToris ^9.

Testes de acetilcolina provocação intracoronária tem sido recomendado pela Sociedade Europeia de Cardiologia ^10, bem como as normas da Sociedade de circulação japonesas ¹¹ para avaliação do epicárdio e / ou espasmo microvascular em pacientes com angina de peito e artérias coronárias desobstruídas. Testes de acetilcolina provocação intracoronária foi estabelecida na rotina clínica diária na sala de cateterismo da nossa instituição em 2003. Desde 2006, um protocolo padronizado foi seguido ^12. ACH-teste é geralmente realizado em todos os pacientes com sinais e sintomas de isquemia miocárdica ainda sem estenose epicárdica relevante (<50%) na angiografia coronária. ACH-teste é realizado imediatamente após a angiografia coronária de diagnóstico de acordo com o protocolo descrito abaixo. Ergonovina é um outro agente que é usada para testes de provocação espasmo com um mecanismo de acção diferente. Detalhadoinformações sobre testes ergonovine pode ser encontrada em outro lugar ^12.

Protocolo

NOTA: O teste de acetilcolina intracoronária foi aprovado pelo comitê de ética local e o protocolo segue as diretrizes da nossa instituição para a investigação humana.

1. Preparação de Soluções de acetilcolina (Ver Tabela Materiais)

1. Misturar a 20 mg acetilcolina com os 2 ml de solvente fornecido com o pacote.
2. Adicionar a solução de ACH 2 ml a 98 ml de NaCl a 0,9%. Isto corresponde a uma dose de 0,2 mg / ml e é chamada solução de reserva 1. adicionar 9 ml da solução de 1-91 ml de NaCl a 0,9%, o que corresponde a uma dose de 18 ug / ml e é chamada solução-mãe 2.
3. Prepare 3 seringas de perfusão (cada um 50 ml) rotulados como "alto", "médio" e "baixo". Encher a seringa uma perfusão marcado "alta" com 40 ml de solução-mãe 2.
4. Encher a seringa de perfusão 2 (rotulado como "meio") com 8 ml de uma seringa de perfusão (alto) e adicionar 32 ml de NaCl a 0,9%. Isto corresponde a umadose de 3,6 ug / ml.
5. Encher a seringa de perfusão 3 (marcado com "baixa") com 4 ml da seringa de perfusão 2 (médio) e adicionar 36 ml de NaCl a 0,9%. Isto corresponde a uma dose de 0,36 ug / ml.

2. Preparação das seringas para injeção intracoronária de acetilcolina

1. Prepare 5 seringas para a injeção intracoronária (4 seringas de 5 ml [# 1, # 2, # 3, # 4] e uma seringa de 10 ml).
2. Encha a seringa de 5 ml # 1 com 6 ml da seringa de perfusão rotulado como "baixo" (veja o passo 1.5). Isto corresponde a uma dose de aproximadamente 2 mg.
3. Encha a seringa de 5 ml # 2 com 6 ml da seringa de perfusão rotulado como "médio". Isto corresponde a uma dose de aproximadamente 20 ug.
4. Encher a seringa de 5 ml # 3 com 5,5 ml a partir da seringa de perfusão marcado "alta". Isto corresponde a uma dose de aproximadamente 100 ug.
5. Encha a seringa de 10 ml com 11 ml da seringa de perfusão rotulada4;. Alta "Isto corresponde a uma dose de aproximadamente 200 ug.
6. Encha a seringa de 5 ml # 4 com 4,5 ml da seringa de perfusão identificado como "high". Isto corresponde a uma dose de aproximadamente 80 ug. Coloque esta seringa de lado e usá-lo apenas para a avaliação da artéria coronária direita.

3. Diagnóstico angiografia coronária

1. Injectar anestesia local, quer na proximidade da artéria radial direita (normalmente 2 ml de mepivacaína) ou na proximidade da artéria femoral direita (geralmente 15 ml de mepivacaína).
2. Confirmar o sucesso da anestesia local é através da punção da pele anestesiados com a agulha e perguntando ao paciente se a dor ainda está presente.
3. Perfurar a artéria de acordo com a técnica de Seldinger ¹³ com uma cânula, em seguida, insira o fio através da cânula e removê-lo. Insira a bainha (geralmente 5F) sobre o fio. Realizar a angiografia coronária em condições estéreis.
4. Avançar as th fioáspera da bainha para a aorta ascendente e posicionar o cateter de diagnóstico acima da válvula da aorta. Em seguida, retire o fio e se conectar o cateter com a seringa de contraste.
   NOTA: O agente de contraste contém Iomeprol, Trometamol, ácido clorídrico e água.
5. Colocar o cateter de diagnóstico para a artéria coronária esquerda no tronco principal esquerdo e puxando ligeiramente para transformar o cateter. Confirmar o posicionamento correto do cateter por injecção de 2 mL de agente de contraste.
6. Execute angiografia coronária de acordo com a técnica de Judkins ¹⁴ com injeções manuais de cerca de 10 ml de contraste para visualizar as artérias coronárias em diferentes pontos de vista.
   NOTA: Normalmente LAO 40 ° e 35 ° RAO são utilizados para a artéria coronária direita e LAO 45 ° / 25 ° CRAN, RAO 30 ° / 30 ° CRAN e Rao 20 ° / 30 ° CAUD são utilizados para a artéria coronária esquerda.
7. Iniciar os testes acetilcolina após a exclusão de qualquer estenose epicárdica relevante (≥50%) Por avaliação visual.

4. injeção intracoronária de acetilcolina

1. Injectar 6 ml de 2 ug a seringa # 1 para a artéria coronária esquerda. Injectar este dentro de 20 segundos com monitorização contínua do ECG e sintomas do paciente (por exemplo, dor no peito, falta de ar, tontura). Realizar a angiografia coronária da artéria coronária esquerda (geralmente uma projecção RAO 20 ° / 30 ° CAUD é melhor projecção) após a injecção dos 6 ml.
2. Realizar a angiografia coronária por injecção de 10 ml de contraste manualmente através da seringa de contraste para dentro do cateter. O 12-lead-ECG deve ser gravado e impresso após cada dose de acetilcolina. Uma pausa de 1 min deve situar-se entre cada dose.
3. Injectar 6 ml da seringa 20 ug # 2 na artéria coronária esquerda. Injectar este dentro de 20 segundos com monitorização contínua do ECG e sintomas do paciente. Execute angiografia coronária da artéria coronária esquerda após a injeçãodos 6 ml, tal como mencionado acima.
4. Injectar 5,5 mL de 100 ug a seringa # 3 na artéria coronária esquerda. Injectar este dentro de 20 segundos com monitorização contínua do ECG e sintomas do paciente. Realizar a angiografia coronária da artéria coronária esquerda após a injecção de 5,5 ml, como mencionado acima.
   NOTA: A maioria dos pacientes relatam alguns sintomas, mostram alteração de ECG ou vasoconstrição epicárdico com esta dose. Por vezes, a velocidade da injecção manual do necessita de ser retardado. Como mencionado abaixo diferentes protocolos para ACH-teste estão em utilização com uma velocidade diferente da injecção. Uma injecção mais lenta ao longo de um período de 3 minutos, em comparação com a injecção dentro de 20 seg pode ser também viável.
5. Se nenhum espasmo (isto é,> 90% de vasoconstrição em comparação com o estado de relaxamento do vaso, após a injecção de 200 ug nitroglyercine) ocorre na dose de 100 ug continuar com a dose de 200 ug de ACH (seringa de 10 ml). Injectar 11 mL dentro de 20 segundos com monitor contínuoção do ECG e os sintomas do paciente.
6. Realizar a angiografia coronária da artéria coronária esquerda após a injecção de 11 ml, tal como mencionados acima (secção 3).
   Nota: Embora a dose de 200 ug foi aplicado em muitos pacientes, deve ser mencionado que as doses adequadas de acetilcolina intracoronária continuam a ser completamente definido. Alguns autores sugerem que 100 ug deve ser a dose máxima para a artéria coronária esquerda.
   NOTA: Muitas vezes ocorre bradicardia e a velocidade da injecção tem de ser retardada.
7. Injectar 80 ug ACH (4,5 ml, seringa # 4) na artéria coronária direita se não houver resultados anormais são vistos durante os testes da artéria coronária esquerda. Injectar este dentro de 20 segundos com monitorização contínua do ECG e sintomas do paciente. Muitas vezes ocorre bradicardia e a velocidade da injecção tem de ser desacelerado para prevenir a bradicardia e / ou assístole prolongada.
8. Execute angiografia coronária da artéria coronária direitaApós a injecção da 4,5 ml (usualmente uma projecção LAO 40 ° / 0 ° é melhor) como mencionado acima (secção 3).
9. Injectar nitroglicerina intracoronária com uma dose de 200 mg em cada artéria testado após o teste ou quando os sintomas graves (ou seja, dor no peito ou falta de ar), mudanças de ECG de isquemia ou espasmo epicárdica ocorre.
10. Imagem do navio, como mencionado na etapa 4.2 após um minuto para documentar reversão de espasmo.

Resultados

Interpretação do teste de acetilcolina é baseada em três critérios. Em primeiro lugar, o paciente é orientado ao longo do teste ou não sintomas ocorrem. Freqüentemente, os pacientes relatam uma reprodução de suas habituais sintomas como dor no peito, falta de ar ou outros sintomas. Isto representa um aspecto importante para a interpretação global do teste. Em segundo lugar, um registro de 12 derivações-ECG é continuamente realizada durante todo o teste com uma ênfase espe...

Discussão

É possível implementar o teste de acetilcolina na rotina clínica diária no laboratório de cateterização. Além da preparação das soluções de ACH existem várias questões técnicas que têm de ser resolvidas antes de iniciar o teste, incluindo ECG radioluscente leva para 12 derivações registro contínuo ECG. Isto é essencial para ser capaz de detectar alterações no ECG isquémicos transitórios durante o ensaio. Além disso, é importante saber que as soluções de ACH só pode ser utilizada durante 2 h....

Materiais

Name	Company	Catalog Number	Comments
Vial of 20 mg acetylcholine chloride powder and 1 Ampoule of 2 ml diluent	Bausch & Lomb	NDC 24 208-539-20
3x 100 ml NaCl 0.9 %	BBraun	3200950
3x syringe 50 ml each	BBraun	4187903
1x 2 ml syringe	BBraun	4606027V
1x 10 ml syringe	BBraun	4606108V
2x cannula 20 G 70 mm	BBraun	4665791
5x 5 ml syringe	BBraun	4606051V
Contrast agent Imeron 350 with a 10 ml syringe for contrast injection	Bracco Imaging	30699.03.00
Coronary angiography suite (AXIOM Artis MP eco )	Siemens	n/a