Intracoronaire Test de Provocation acétylcholine pour l'évaluation des troubles vasomoteurs coronaire

Résumé

Intracoronary acetylcholine testing has been established for the assessment of epicardial coronary spasm more than 30 years ago. Recently, the focus has shifted towards the microcirculation and it has been shown that microvascular spasm can be detected using ACH-testing. This article describes the ACH-test and its implementation in daily routine.

Résumé

Intracoronary acetylcholine provocation testing (ACH-test) is an established method for assessment of epicardial coronary artery spasm in the catheterization laboratory which was introduced more than 30 years ago. Due to the short half-life of acetylcholine it can only be applied directly into the coronary arteries. Several studies have demonstrated the safety and clinical usefulness of this test. However, acetylcholine testing is only rarely applied in the U.S. or Europe. Nevertheless, it has been shown that 62% of Caucasian patients with stable angina and unobstructed coronary arteries on coronary angiography suffer from coronary vasomotor disorders that can be diagnosed with acetylcholine testing. In recent years it has been appreciated that the ACH-test not only assesses the presence of epicardial spasm but that it can also be useful for the detection of coronary microvascular spam. In such cases no epicardial spasm is seen after injection of acetylcholine but ischemic ECG shifts are present together with a reproduction of the patient's symptoms during the test. This article describes the experience with the ACH-test and its implementation in daily clinical routine.

Introduction

Angor est la marque de la maladie de l'artère coronaire et le concept d'une sténose épicardique provoquant l'ischémie myocardique et l'angine induite par l'exercice a été établi depuis de nombreuses années. Toutefois, de nombreux patients souffrant d'angine de poitrine ne sont pas la triade typique de douleur rétrosternale, l'apparition au cours de l'exercice et de secours par la nitroglycérine ou de repos. patients Foire signalent l'angine de poitrine, au repos ou une combinaison d'angor d'effort et de repos ainsi que l'essoufflement à l'effort comme un équivalent possible angine. En 1959 Prinzmetal a été le premier à introduire le concept de spasme transitoire des artères coronaires provoquant angine au repos associé à élévation du segment ST sur l'électrocardiogramme (ECG) , mais avec la capacité d'exercice préservé ^1. Cette hypothèse a été confirmée par la suite en utilisant une angiographie coronarienne et il est apparu que spasme coronarien peut être présente chez les patients présentant une sténose épicardique ou ² des artères coronaires normales. Dans le 1980ies acétylcholine intracoronaire provocation tests (ACH-test) pour la détection du spasme de l' artère coronaire a été créé au Japon et par la suite l'intéressé par la recherche clinique pour le spasme coronaire a augmenté de ^3.

Cependant, après l'introduction d'une intervention coronaire percutanée en 1977 et la première implantation de stent en 1986, l'intérêt pour les troubles vasomoteurs coronaires a considérablement diminué au moins en Europe et aux États-Unis. Cela peut être également due à la nature invasive de l'ACH-test (en raison de la courte demi-vie de l'ACH, il ne peut être administré dans les artères coronaires pour l'évaluation des spasmes coronaires). Pourtant, de nombreux patients présentant des signes et des symptômes d'ischémie myocardique n'ont pas une sténose épicardique pertinente sur coronarographie ^4,5,6. Chez ces patients, le test de provocation acétylcholine intracoronaire est utile pour détecter un trouble vasomoteur coronaire cliniquement pertinente et instituer un traitement médical approprié ^7.

L'acétylcholine est un neurotransmetteur dans le système nerveux parasympathique. Il agit par l'intermédiaire nicotinergique ainsi que muscarinergiques (mAChR) récepteurs. Ceux-ci sont importants pour l'homéostasie vasculaire et l'acétylcholine se lie mAChR comme un agoniste non sélectif. L' activation de ces récepteurs au niveau endothélial conduit à une vasodilatation à médiation par l' oxyde nitrique alors que l' activation de mAChR sur les cellules du muscle lisse vasculaire conduit à une vasoconstriction ^8. En fonction de l'intégrité de l'endothélium et la réactivité des cellules musculaires lisses, l'effet net de l'administration intracoronaire d'acétylcholine est la vasodilatation ou de vasoconstriction. La réponse physiologique des artères coronaires en réponse à l'acétylcholine chez les êtres humains ne soit pas complètement comprise, mais il a été rapporté que la vasodilatation et vasoconstriction pouvant aller jusqu'à 25% du diamètre du récipient peut être physiologique comme indiqué dans les patients avec des artères coronaires normales et non angor pectoris ^9.

Les tests de provocation acétylcholine intracoronaire a été recommandé par la Société européenne de cardiologie directives ¹⁰ ainsi que les lignes directrices japonaises de la société de circulation ¹¹ pour l' évaluation des épicardique et / ou microvasculaire spasme chez les patients souffrant d'angine de poitrine et des artères coronaires dégagées. Les tests de provocation acétylcholine intracoronaire a été mis en place dans la routine clinique quotidienne dans le laboratoire de cathétérisme de notre institution en 2003. Depuis 2006 , un protocole standardisé a été suivie ^12. ACH-test est généralement encore effectuée chez tous les patients présentant des signes et des symptômes d'ischémie myocardique aucune sténose épicardique pertinente (<50%) sur une angiographie coronarienne. ACH-test est effectué immédiatement après coronarographie diagnostique selon le protocole décrit ci-dessous. Ergonovine est un autre agent qui est utilisé pour le test de provocation spasme avec un mécanisme d'action différent. Détailléinformations sur les tests de ergonovine peut être trouvée ailleurs ^12.

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Protocole

NOTE: Les tests d'acétylcholine intracoronaire a été approuvé par le comité d'éthique local et le protocole suit les lignes directrices de notre institution pour la recherche humaine.

1. Préparation des solutions acétylcholine (voir le tableau Matériaux)

1. Mélanger le 20 mg acétylcholine avec les 2 ml de solvant fourni avec le package.
2. Ajouter la solution 2 ml ACH à 98 ml de NaCl à 0,9%. Cela correspond à une dose de 0,2 mg / ml et est appelé solution mère 1. Ajouter 9 ml de solution mère 1-91 ml de NaCl à 0,9%, ce qui correspond à une dose de 18 pg / ml et est appelé solution mère 2.
3. Préparer 3 seringues de perfusion (chacune de 50 ml) étiquetés comme «élevé», «moyen» et «faible». Remplir la seringue de 1 perfusion marqué "haute" avec 40 ml de solution mère 2.
4. Remplir la seringue de perfusion 2 (étiqueté «moyen») avec 8 ml de la perfusion seringue 1 (élevé) et ajouter 32 ml de NaCl à 0,9%. Cela correspond à unla dose de 3,6 pg / ml.
5. Remplir la seringue de perfusion 3 (marqué «bas»), avec 4 ml de la seringue de perfusion 2 (moyenne) et ajouter 36 ml de NaCl à 0,9%. Ceci correspond à une dose de 0,36 ug / ml.

2. Préparation des seringues pour injection intracoronaire de acétylcholine

1. Préparer 5 seringues pour l'injection intracoronaire (4 seringues de 5 ml [# 1, # 2, # 3, # 4] et 1 seringue de 10 ml).
2. Remplir la seringue de 5 ml n ° 1 avec 6 ml au moyen de la seringue de perfusion marqué "faible" (voir étape 1.5). Ceci correspond à une dose d'environ 2 ug.
3. Remplir la seringue de 5 ml # 2 avec 6 ml de la seringue de perfusion marqué «moyenne». Ceci correspond à une dose d'environ 20 pg.
4. Remplir la seringue de 5 ml n ° 3 avec 5,5 ml au moyen de la seringue de perfusion marqué «élevé». Ceci correspond à une dose d'environ 100 ug.
5. Remplir la seringue de 10 ml avec 11 ml de la seringue de perfusion marquée4;. Élevée "Cela correspond à une dose d'environ 200 pg.
6. Remplir la seringue de 5 ml # 4 avec 4,5 ml de la seringue de perfusion marqué «élevé». Ceci correspond à une dose d'environ 80 pg. Mettez cette seringue de côté et ne l'utiliser que pour l'évaluation de l'artère coronaire droite.

3. Diagnostic coronarographie

1. Injecter anesthésie locale, soit à proximité de l'artère radiale droite (généralement 2 ml de Mépivacaïne) ou à proximité de l'artère fémorale droite (habituellement 15 ml de Mépivacaïne).
2. Confirmer le succès de l'anesthésie locale est en piquant la peau anesthésiés avec l'aiguille et demander au patient si la douleur est toujours présente.
3. Piquer l'artère selon la technique de Seldinger ¹³ avec une canule, puis insérez le fil à travers la canule et le retirer. Insérez la gaine (habituellement 5F) sur le fil. Effectuer une coronarographie dans des conditions stériles.
4. Avancer les e de filrugueuse la gaine de l'aorte ascendante et placer le cathéter de diagnostic au-dessus de la valve aortique. Retirez ensuite le fil et connecter le cathéter avec la seringue de contraste.
   REMARQUE: L'agent de contraste contient Ioméprol, trométamol, l'acide chlorhydrique et de l'eau.
5. Placer le cathéter de diagnostic de l'artère coronaire gauche dans la tige principale gauche en tirant légèrement et en tournant le cathéter. Confirmer le positionnement correct du cathéter en injectant 2 ml d'agent de contraste.
6. Effectuer une angiographie coronaire selon la technique Judkins ¹⁴ avec des injections manuelles d'environ 10 ml de contraste pour la visualisation des artères coronaires dans des vues différentes.
   NOTE: Habituellement LAO 40 ° et 35 ° RAO sont utilisés pour l'artère coronaire droite et AJO 45 ° / 25 ° CRAN, RAO 30 ° / CRAN 30 ° et 20 ° RAO / CAUD 30 ° sont utilisés pour l'artère coronaire gauche.
7. Commencez le test de l'acétylcholine après exclusion de toute sténose épicardique pertinente (≥50%) Par évaluation visuelle.

4. Injection intracoronaire d'acétylcholine

1. Injecter 6 ml de la seringue 2 ug # 1 dans l'artère coronaire gauche. Injecter cela dans 20 sec avec un suivi continu de l'ECG et les symptômes du patient (par exemple , des douleurs thoraciques, essoufflement, étourdissements). Effectuer une angiographie coronaire de l'artère coronaire gauche (généralement une projection RAO 20 ° / 30 ° CAUD est meilleure projection) après l'injection de 6 ml.
2. Effectuer une angiographie coronaire par injection de 10 ml de contraste à travers la seringue de contraste dans le cathéter. Le 12-lead-ECG doit être enregistré et imprimé après chaque dose d'acétylcholine. Une pause de 1 min doit se situer entre chaque dose.
3. Injecter 6 ml de la seringue 20 ug # 2 dans l'artère coronaire gauche. Injecter cela dans 20 sec avec un suivi continu de l'ECG et les symptômes du patient. Effectuer une angiographie coronaire de l'artère coronaire gauche après l'injectiondes 6 ml, comme mentionné ci-dessus.
4. Injecter 5,5 ml de la seringue 100 ug # 3 dans l'artère coronaire gauche. Injecter cela dans 20 sec avec un suivi continu de l'ECG et les symptômes du patient. Effectuer une angiographie coronaire de l'artère coronaire gauche après injection de 5,5 ml, comme mentionné ci-dessus.
   NOTE: La plupart des patients ont signalé des symptômes, montrent des changements de l'ECG ou vasoconstriction épicardique à cette dose. Parfois la vitesse de l'injection manuelle doit être ralentie. Comme mentionné ci-dessous différents protocoles pour ACH-tests sont en cours d'utilisation avec une vitesse différente de l'injection. Une injection plus lente sur une période de 3 minutes par rapport à l'injection dans les 20 secondes peut également être réalisable.
5. Si aucun spasme (ie> 90% vasoconstriction par rapport à l'état détendu du navire après 200 injection pg de nitroglyercine) se produit à la dose de 100 pg continuer avec la dose de 200 ug ACH (seringue de 10 ml). Injecter 11 ml dans les 20 sec avec contrôle continution de l'ECG et les symptômes du patient.
6. Effectuer une angiographie coronaire de l'artère coronaire gauche après l'injection de 11 ml comme mentionné ci-dessus (section 3).
   NOTE: Bien que la dose de 200 pg a été appliqué dans de nombreux patients, il convient de mentionner que les doses appropriées d'acétylcholine intracoronaire restent à être pleinement défini. Certains auteurs suggèrent que 100 pg devrait être la dose maximale pour l'artère coronaire gauche.
   REMARQUE: Souvent bradycardie se produit et la vitesse de l'injection doit être ralentie.
7. Injecter 80 pg ACH (4,5 ml, seringue 4 #) dans l'artère coronaire droite si aucun des résultats anormaux sont observés au cours des essais de l'artère coronaire gauche. Injecter cela dans 20 sec avec un suivi continu de l'ECG et les symptômes du patient. Souvent, la bradycardie se produit et la vitesse de l'injection doit être ralenti afin d'éviter une bradycardie et / ou d'une asystolie prolongée.
8. Effectuer une angiographie coronaire de l'artère coronaire droiteaprès l'injection des 4,5 ml (généralement une projection LAO 40 ° / 0 ° est le meilleur) tel que mentionné ci-dessus (section 3).
9. Injecter nitroglycérine intracoronaire avec une dose de 200 ug dans chaque artère testée après le test ou si des symptômes graves (c. -à- douleur intense à la poitrine ou essoufflement grave), les changements de l' ECG ischémiques ou un spasme épicardique se produit.
10. Image du navire tel que mentionné dans l'étape 4.2 après une minute pour documenter la réversion du spasme.

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Résultats

Interprétation du test de l'acétylcholine est basé sur trois critères. Tout d'abord, le patient est invité à travers le test si oui ou non des symptômes apparaissent. Souvent, les patients rapportent une reproduction de leurs symptômes habituels tels que des douleurs thoraciques, un essoufflement ou d'autres symptômes. Cela représente un point important pour l'interprétation globale du test. Deuxièmement, un enregistrement 12-lead-ECG est effectuée en continu...

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Discussion

Il est possible de mettre en œuvre le test de l'acétylcholine dans la routine clinique quotidienne dans le laboratoire de cathétérisation. En dehors de la préparation des solutions de ACH, il y a plusieurs questions techniques qui doivent être résolues avant de commencer le test, y compris ECG radiolucent conduit pour 12 dérivations enregistrement ECG continu. Cela est essentiel pour être en mesure de détecter les changements d'ECG ischémiques transitoires pendant le test. Par ailleurs, il est importa...

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matériels

Name	Company	Catalog Number	Comments
Vial of 20 mg acetylcholine chloride powder and 1 Ampoule of 2 ml diluent	Bausch & Lomb	NDC 24 208-539-20
3x 100 ml NaCl 0.9 %	BBraun	3200950
3x syringe 50 ml each	BBraun	4187903
1x 2 ml syringe	BBraun	4606027V
1x 10 ml syringe	BBraun	4606108V
2x cannula 20 G 70 mm	BBraun	4665791
5x 5 ml syringe	BBraun	4606051V
Contrast agent Imeron 350 with a 10 ml syringe for contrast injection	Bracco Imaging	30699.03.00
Coronary angiography suite (AXIOM Artis MP eco )	Siemens	n/a