Intracoronarica Test Provocazione acetilcolina per la valutazione dei disturbi vasomotori coronarica

Riepilogo

Intracoronary acetylcholine testing has been established for the assessment of epicardial coronary spasm more than 30 years ago. Recently, the focus has shifted towards the microcirculation and it has been shown that microvascular spasm can be detected using ACH-testing. This article describes the ACH-test and its implementation in daily routine.

Abstract

Intracoronary acetylcholine provocation testing (ACH-test) is an established method for assessment of epicardial coronary artery spasm in the catheterization laboratory which was introduced more than 30 years ago. Due to the short half-life of acetylcholine it can only be applied directly into the coronary arteries. Several studies have demonstrated the safety and clinical usefulness of this test. However, acetylcholine testing is only rarely applied in the U.S. or Europe. Nevertheless, it has been shown that 62% of Caucasian patients with stable angina and unobstructed coronary arteries on coronary angiography suffer from coronary vasomotor disorders that can be diagnosed with acetylcholine testing. In recent years it has been appreciated that the ACH-test not only assesses the presence of epicardial spasm but that it can also be useful for the detection of coronary microvascular spam. In such cases no epicardial spasm is seen after injection of acetylcholine but ischemic ECG shifts are present together with a reproduction of the patient's symptoms during the test. This article describes the experience with the ACH-test and its implementation in daily clinical routine.

Introduzione

Angina pectoris è il segno distintivo della malattia coronarica e il concetto di una stenosi epicardico provocando ischemia miocardica e angina da sforzo è stato stabilito per molti anni. Tuttavia, molti pazienti con angina pectoris non hanno la tipica triade di dolore retrosternale, insorgenza durante l'esercizio fisico e il sollievo dalla nitroglicerina o di riposo. Frequentemente pazienti riferiscono angina pectoris a riposo o una combinazione di angina da sforzo e di riposo e dispnea da sforzo come possibile equivalente angina. Nel 1959 Prinzmetal fu il primo a introdurre il concetto di spasmo transitorio delle arterie coronarie che causa l'angina a riposo associato con elevazione del tratto ST dell'elettrocardiogramma (ECG), ma con la capacità di esercizio conservata ^1. Questa ipotesi è stata confermata in seguito utilizzando l'angiografia coronarica e sembrava che lo spasmo coronarico può essere presente in pazienti con stenosi epicardici o arterie coronarie normali ^2. Nel 1980ies intracoronarica acetilcolina provocazione test (ACH-test) per l'individuazione di spasmo coronarico è stata fondata in Giappone e successivamente gli interessati nella ricerca clinica per spasmo coronarico aumentato ^3.

Tuttavia, dopo l'introduzione di intervento coronarico percutaneo nel 1977 e il primo impianto di stent nel 1986 l'interesse per i disturbi vasomotori coronariche è diminuito notevolmente, almeno in Europa e negli Stati Uniti. Questo può essere anche a causa della natura invasiva della ACH-test (a causa della breve emivita di ACH può essere somministrato solo nelle arterie coronarie per la valutazione di spasmo coronarico). Tuttavia, molti pazienti con segni e sintomi di ischemia miocardica non hanno alcun stenosi epicardico pertinenti sui coronarica ^4,5,6 angiografia. In tali pazienti intracoronarica test acetilcolina provocazione è utile per rilevare un disturbo vasomotoria coronarica clinicamente rilevante e istituire una terapia medica appropriata ^7.

L'acetilcolina è un neurotrasmettitore nel sistema nervoso parasimpatico. Agisce tramite nicotinergico così come i recettori muscarinergic (mAChR). Questi ultimi sono importanti per l'omeostasi vascolare e acetilcolina si lega su mAChR come un agonista non selettivo. L'attivazione di questi recettori a livello endoteliale porta a ossido nitrico vasodilatazione mediata, mentre l'attivazione del mAChR sulle cellule muscolari lisce vascolari porta a vasocostrizione ^8. A seconda della integrità dell'endotelio e la reattività delle cellule muscolari lisce l'effetto netto della somministrazione intracoronarica acetilcolina è vasodilatazione o vasocostrizione. La risposta fisiologica delle arterie coronarie in risposta all'acetilcolina negli esseri umani non è completamente compreso, ma è stato riportato che la vasodilatazione e vasocostrizione fino al 25% del diametro del vaso può essere fisiologica come mostrato in pazienti con arterie coronarie normali e non angina pecToris ^9.

Intracoronarica test acetilcolina provocazione è stato raccomandato dalla Società Europea di Cardiologia linee guida ^10, così come le linee guida della Società di circolazione giapponesi ¹¹ per la valutazione di epicardico e / o microvascolare spasmo in pazienti con angina pectoris e arterie coronarie ostruite. Intracoronarica test acetilcolina provocazione è stata stabilita nella routine clinica quotidiana nel laboratorio di cateterizzazione della nostra istituzione nel 2003. Dal 2006 un protocollo standardizzato è stato seguito ^12. ACH-test viene generalmente eseguito in tutti i pazienti con segni e sintomi di ischemia miocardica ancora stenosi epicardico rilevante (<50%) su angiografia coronarica. ACH-test viene eseguito immediatamente dopo l'angiografia coronarica diagnostica secondo il protocollo descritto di seguito. Ergonovina è un altro agente che viene utilizzato per il test spasmo provocazione con un diverso meccanismo di azione. dettagliatoinformazioni sui test ergonovina può essere trovato altrove ^12.

Protocollo

NOTA: test acetilcolina intracoronarica è stato approvato dal comitato etico locale e il protocollo segue le linee guida della nostra istituzione per la ricerca umana.

1. Preparazione di acetilcolina Solutions (vedi Materiali Tavolo)

1. Mescolare il acetilcolina 20 mg con 2 ml di solvente forniti con il pacchetto.
2. Aggiungere la soluzione 2 ml ACH a 98 ml di NaCl allo 0,9%. Ciò corrisponde ad una dose di 0,2 mg / ml ed è chiamato Soluzione 1. Aggiungere 9 ml di soluzione madre 1 a 91 ml di NaCl allo 0,9%, che corrisponde ad una dose di 18 mg / ml e si chiama soluzione madre 2.
3. Preparare 3 siringhe di perfusione (ognuno di 50 ml) etichettati come "alto", "medio" e "basso". Riempire la perfusione siringa da 1 etichettato come "alto" con 40 ml di soluzione 2.
4. Riempire la perfusione siringa 2 (etichetta "medium") con 8 ml di perfusione siringa da 1 (alta) e aggiungere 32 ml di NaCl allo 0,9%. Ciò corrisponde a undose di 3,6 mg / ml.
5. Riempire la siringa perfusione 3 (etichetta "low") con 4 ml di perfusione della siringa 2 (medio) e aggiungere 36 ml di NaCl allo 0,9%. Ciò corrisponde ad una dose di 0,36 mg / ml.

2. Preparazione delle siringhe per iniezione intracoronarica di acetilcolina

1. Preparare 5 siringhe per l'iniezione intracoronarica (4 siringhe da 5 ml [# 1, # 2, # 3, # 4] e 1 siringa da 10 ml).
2. Riempire la siringa da 5 ml # 1 con 6 ml dalla siringa perfusione con l'etichetta "bassa" (vedi punto 1.5). Ciò corrisponde ad una dose di circa 2 mg.
3. Riempire la siringa da 5 ml # 2 con 6 ml dalla siringa perfusione con l'etichetta "medio". Ciò corrisponde ad una dose di circa 20 mg.
4. Riempire la siringa da 5 ml # 3 con 5,5 ml dalla siringa perfusione con l'etichetta "alto". Ciò corrisponde ad una dose di circa 100 mg.
5. Riempire la siringa da 10 ml con 11 ml dalla siringa perfusione etichetta4;. Alta "Questo corrisponde ad una dose di circa 200 mg.
6. Riempire la siringa da 5 ml # 4 con 4,5 ml dalla siringa perfusione con l'etichetta "alto". Ciò corrisponde ad una dose di circa 80 mg. Mettere questo siringa da parte e utilizzarla solo per la valutazione della coronaria destra.

3. diagnostico angiografia coronarica

1. Iniettare anestesia locale o in prossimità dell'arteria radiale destra (solitamente 2 ml di MEPIVACAINA) o in prossimità destra arteria femorale (di solito 15 ml di MEPIVACAINA).
2. Confermare il successo di anestesia locale è pungendo la pelle anestetizzato con l'ago e chiedendo al paziente se il dolore è ancora presente.
3. Perforare l'arteria secondo la tecnica Seldinger ¹³ con una cannula, quindi inserire il filo attraverso la cannula e rimuoverlo. Inserire la guaina (solitamente 5F) sopra il filo. Eseguire l'angiografia coronarica in condizioni sterili.
4. Avanzare le esimo filoruvida la guaina per l'aorta ascendente e posizionare il catetere diagnostico sopra la valvola aortica. Quindi rimuovere il filo e collegare il catetere con la siringa contrasto.
   NOTA: Il mezzo di contrasto contiene Iomeprolo, Trometamolo, acido cloridrico e acqua.
5. Posizionare il catetere diagnostico per l'arteria coronaria sinistra nel tronco principale sinistro tirando leggermente e ruotando il catetere. Conferma corretto posizionamento del catetere iniettando 2 ml di mezzo di contrasto.
6. Eseguire angiografia coronarica secondo la tecnica Judkins ¹⁴ con iniezioni manuali di circa 10 ml di contrasto per visualizzare le arterie coronarie in diversi punti di vista.
   NOTA: Generalmente LAO 40 ° e 35 ° RAO sono utilizzati per l'arteria coronaria destra e LAO 45 ° / 25 ° CRAN, RAO 30 ° / 30 ° CRAN e RAO 20 ° / 30 ° caud sono utilizzati per l'arteria coronaria sinistra.
7. Inizia il test acetilcolina dopo l'esclusione di qualsiasi stenosi epicardico rilevante (≥50%) Di valutazione visiva.

4. iniezione intracoronarica di acetilcolina

1. Iniettare 6 ml di 2 ug siringa # 1 nella coronaria sinistra. Iniettare questo entro 20 sec con monitoraggio continuo della ECG e sintomi del paziente (ad esempio dolore toracico, mancanza di respiro, vertigini). Eseguire coronarografia dell'arteria coronaria sinistra (di solito una proiezione RAO 20 ° / 30 ° caud è migliore proiezione) dopo l'iniezione dei 6 ml.
2. Eseguire l'angiografia coronarica iniettando 10 ml di contrasto manualmente tramite la siringa contrasto nel catetere. Il 12-lead-ECG dovrebbe essere registrato e stampato dopo ogni dose di acetilcolina. Una pausa di 1 minuto deve essere tra ogni dose.
3. Iniettare 6 ml di 20 mg siringa # 2 nell'arteria coronaria sinistra. Iniettare questo meno di 20 sec con monitoraggio continuo dell'ECG e sintomi del paziente. Eseguire angiografia coronarica della coronaria sinistra dopo l'iniezionedei 6 ml come indicato sopra.
4. Iniettare 5,5 ml di 100 mg siringa # 3 nell'arteria coronaria sinistra. Iniettare questo meno di 20 sec con monitoraggio continuo dell'ECG e sintomi del paziente. Eseguire angiografia coronarica della coronaria sinistra dopo l'iniezione di 5,5 ml, come accennato in precedenza.
   NOTA: La maggior parte dei pazienti riferiscono alcuni sintomi, mostrano alterazioni elettrocardiografiche o vasocostrizione epicardico a questa dose. A volte la velocità di iniezione manuale deve essere rallentato. Come menzionato sotto diversi protocolli per ACH-test sono in uso con una diversa velocità di iniezione. Una somministrazione più lenta in un periodo di 3 minuti rispetto alla iniezione entro 20 sec può anche essere fattibile.
5. Se nessun spasmo (cioè> 90% vasocostrizione rispetto allo stato di rilassamento della nave dopo l'iniezione di 200 mcg nitroglyercine) si verifica alla dose di 100 mg continuare con la dose ACH 200 mcg (siringa da 10 ml). Iniettare 11 ml entro 20 secondi con monitor continuazione dell'ECG e sintomi del paziente.
6. Eseguire angiografia coronarica della coronaria sinistra dopo l'iniezione di 11 ml, come indicato in precedenza (sezione 3).
   NOTA: Anche se la dose di 200 mg è stata applicata in molti pazienti va detto che le dosi appropriate di acetilcolina intracoronarica devono ancora essere completamente definito. Alcuni autori suggeriscono che 100 mg dovrebbe essere la dose massima per l'arteria coronaria sinistra.
   NOTA: Spesso bradicardia verifica e la velocità di iniezione deve essere rallentato.
7. Iniettare 80 mcg ACH (4,5 ml, siringa 4 #) nell'arteria coronaria destra se non risultati anomali sono visti durante la prova della coronaria sinistra. Iniettare questo meno di 20 sec con monitoraggio continuo dell'ECG e sintomi del paziente. Spesso bradicardia verifica e la velocità di iniezione deve essere rallentato per prevenire bradicardia e / o asistolia prolungata.
8. Eseguire angiografia coronarica della coronaria destradopo l'iniezione dei 4,5 ml (di solito una proiezione LAO 40 ° / 0 ° è la cosa migliore) come detto sopra (sezione 3).
9. Iniettare nitroglicerina intracoronarica con una dose di 200 mg in ogni arteria testato dopo il test o quando i sintomi gravi (ad esempio dolore toracico o grave mancanza di respiro), turni ischemiche o spasmo epicardico si verifica.
10. Immagine della nave, come menzionato nel passaggio 4.2 dopo un minuto per documentare reversione di spasmo.

Risultati

Interpretazione del test acetilcolina si basa su tre criteri. Innanzitutto, il paziente viene chiesto durata della prova si verificano o meno sintomi. Spesso, i pazienti riferiscono una riproduzione dei loro sintomi usuali come dolore al petto, mancanza di respiro o altri sintomi. Questo rappresenta un punto importante per l'interpretazione complessiva del test. In secondo luogo, una registrazione 12-lead-ECG viene eseguita continuamente durante la prova con un accento particolare su...

Discussione

È possibile attuare il test acetilcolina nella routine clinica quotidiana nel laboratorio di cateterizzazione. A parte la preparazione delle soluzioni ACH ci sono diversi problemi tecnici che devono essere risolti prima di iniziare il test tra cui ECG radiotrasparente porta per la registrazione in continuo ECG a 12 derivazioni. Ciò è essenziale essere in grado di rilevare variazioni elettrocardiografiche ischemici transitori durante la prova. Inoltre, è importante sapere che le soluzioni ACH possono essere utilizzat...

Materiali

Name	Company	Catalog Number	Comments
Vial of 20 mg acetylcholine chloride powder and 1 Ampoule of 2 ml diluent	Bausch & Lomb	NDC 24 208-539-20
3x 100 ml NaCl 0.9 %	BBraun	3200950
3x syringe 50 ml each	BBraun	4187903
1x 2 ml syringe	BBraun	4606027V
1x 10 ml syringe	BBraun	4606108V
2x cannula 20 G 70 mm	BBraun	4665791
5x 5 ml syringe	BBraun	4606051V
Contrast agent Imeron 350 with a 10 ml syringe for contrast injection	Bracco Imaging	30699.03.00
Coronary angiography suite (AXIOM Artis MP eco )	Siemens	n/a