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要約

このプロトコルは、可能な限り簡単かつ最小限の侵襲性を実現するために、センチネルリンパ節の同定と切除を記述する。

要約

センチネルリンパ節(SLN)マッピングおよび生検は、がんにおけるリンパ節の状態を可視化し評価するための有望な技術である。このアプローチは、権威ある国際的ガイドラインによって低リスク子宮内膜癌(EC)患者に推奨されているが、中国および世界中で広く行われていない。本研究は、臨床応用を促進するための詳細なSLNマッピングおよび生検手順を説明することを目的とする。SLNマッピングおよび術後病理学的超ステージングは、ドシアニングリーン(ICG)色素を使用して腹腔鏡下でSRNを追跡し、超ステージングのために完全に切除する低リスクECの患者で行われた。結論として、このプロトコルは、臨床診療中に得られた経験に基づいて、EC患者におけるICG注入、およびSLNマッピングおよび生検の詳細を記述する。

概要

子宮内膜癌(EC)は婦人科腫瘍学で最も一般的な疾患の1つであり、その発生率は1、2に上昇している。手術は初期段階のEC3、4の第一線治療です。リンパ節転移の評価は、ECにおける外科的ステージングの重要な部分である。婦人科腫瘍学グループ(GOG)研究33は、リンパ節転移が予後不良に関連していることを実証した。

リンパ節転移を評価するための新しく不可欠な技術として、センチネルリンパ節(SLN)マッピングおよび生検は近年出現しており、子宮癌6、7、8、9、10の全国総合癌ネットワーク(NCCN)ガイドラインに従って、明らかな子宮閉じ込められたEC患者に採用することが推奨されている。SLNマッピングは、乳癌11、肺癌12、甲状腺癌13、および黒色腫14などの腫瘍にも広く適用されている。病理学的超ステージングは、大腸癌および婦人科癌15、16、17において良好な性能を達成しており、権威あるヨーロッパのガイドライン18によって推奨されている。ECステージングのためのSLNマッピングの原則は、国際ガイドライン10、19で提供されていますが、他の現在の作品では手術の詳細な操作はありません。

この研究は、早期ECと臨床的に診断された28歳の女性におけるICGによる詳細なSLNマッピングおよび生検のプロトコルを提示し、したがって、患者の診断を改善し、促進する。

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プロトコル

ここに記載されている患者に関連するすべての手術手順は、中国上海の復旦大学産婦人科病院の倫理委員会によって承認されました。インフォームド・コンセントは患者から取得されました。

EC患者におけるICGによるSLNマッピングの適応症

  1. 患者が低リスク因子(グレード1または2子宮内膜癌、手術前子宮内膜病変≤2cm、および子宮内膜浸潤<50%)を有する子宮に限定された原発性ECと臨床的に診断されることを確認する。
  2. 患者が開発者(ICG)にアレルギーがないことを確認してください。
  3. 患者が病気の前に何らかの理由で後腹膜リンパ節解離を経験していないことを確認してください。
  4. 患者がSLN外科手術を理解し、外科同意書に署名したことを確認する。
  5. 患者が体系的なリンパ筋摘出を行うことができないが、何らかの理由で外科的ステージングのためのSLNマッピングを行うことを確認する。
  6. 患者が中級リスクの高いECを持っている場合、臨床試験にSLNマッピンググループに登録されていることを確認してください。

2. 患者の準備

  1. 術前腸準備
    1. 複数の骨盤および腹部の手術を受けた患者に腸の準備と浣腸のための下剤を提供する。
      注意:腸の手術履歴のない患者には、腸の準備は必要ありません。
  2. 術前食の準備
    1. 手術前に8時間固形食品を避け、処置の前に6時間半流動食を防ぎ、処置の前に2時間飲まないようにしてください。
  3. 麻酔
    1. 静脈内剤(例えば、プロポフォール)を使用して意識不明を産生し、麻酔の必要な深さを達成するために吸入または静脈内経路によっていくつかの神経筋遮断薬を追加する。麻酔の維持のための管理の組合せを使用して、患者が無意識であり、操作全体を通して安定したバイタルサインで完全にリラックスすることを保障する。
      注:麻酔薬の使用法は、各センターの麻酔科の規則に従います。
  4. 立場
    1. 患者が麻酔を受けたら、患者がトレンデレンブルク位置のリトトミー位置に置くことを可能にする。
  5. 外科部位で皮膚を準備する。皮膚曝露の意図部位から、平らなxiphoidプロセスの上側境界、腋窩中線の側縁、および上腿の下側境界に対して、意図された部位から組織化された方法で、防腐剤(例えば、ポビドンヨウ素)を用いて皮膚調製を行う(図1)。

3. 蛍光色素製剤

  1. インドシアニングリーン(ICG)製剤
    1. 25mgのICGを滅菌水20mLに溶かし、最終的な濃度1.25mg/mLを溶解し、穏やかに振ります。

4. ICGインジェクション

  1. 2 mL シリンジ(針サイズ0.6 mm x 32 mm TW LB)を使用して、準備されたICGの0.5 mLを3時に注入し、エクストーセルビクスの9時(2〜3mm)と深い(1-2 cm)子宮頸部をそれぞれ注入します(図2)。
    注:場合によっては、6時と12時の外役の位置も選択できます。ネスラーの嚢胞に注射する場合、ICGは避けるべきである。

5. 術中SLN識別

  1. 開発前の準備
    1. 腹壁を高めるために2つのタオル鉗子で臍帯の周りの皮膚をつかみます。臍帯の皮膚と筋膜と腹膜を通して幅約10mmの切開を行います。
    2. 10mmのトロカールを臍帯腔に挿入し、約13〜14mmHgの腹腔内圧で肺炎性膜を生成する。トロカールを 介して (光源とカメラを備えた)ラパロスコープを挿入します。
    3. 下腹部に5mm幅の小さな切開を3回行い、腹壁を通って5mmの小さな小さな切開を空洞に挿入します。他の3つの5mmトロカーを介して操作するためのインストゥルメントを挿入する(図1)。
    4. 腹腔鏡下で卵管を特定します。チューブをコンブリアの近くでつかんで高め、チューブの周りに合字を2-0/Tシルク縫合糸で結びます。
      注:このステップは子宮内膜腫瘍細胞が子宮腔から卵管に沿って腹腔に入るのを防ぐために使用される。
    5. 子宮の重要な取り扱いや操作の前に、正常な生理液の100 mLで腹膜洗浄を取る。細胞学のための洗浄液を収集します。
    6. 内視鏡蛍光イメージングシステムの蛍光モードを開く(ステップ5.2参照)。一方的な骨盤内水嚢靭帯と子宮を持ち上げて腹膜側を明らかにし、蛍光リンパ管を探す。
      注:蛍光リンパ管が同定されていない場合は、ICGを繰り返し注入することが許されます。
  2. SLN マッピング
    1. 内視鏡蛍光イメージングシステム調製(PINPOINT)
    2. 蛍光モードを近赤外レーザー(励起光、805 nm)に調整して、最良の視野を得ます。
      注:内視鏡蛍光イメージングシステムは、HD(高精細)白色光、スパイ蛍光、ピンポイント蛍光、SPY CSFモードなど、いくつかのモードを有しており、外科医は必要に応じて別のモードに切り替えることができます。
  3. 蛍光腹腔鏡検査の下でSRNを同定する。
    1. 超音波メスと歯のない鉗子を手で持つ(外科医によって行われる)。
      注:助手は外科医と協力するために歯のない鉗子をつかむ。
    2. 腹膜を持ち上げて開き、腹膜下脂肪と結合組織を分離して、緑の蛍光リンパ系の徴候に従って尿管、内部腸骨血管、および鈍感神経を含む必要な構造を明らかにし、損傷から保護する。
      注:活性化と超音波メスは、不活性化メスが鈍い解剖のために使用することができ、組織を切断するために使用されます。
    3. ICG注射後5~10分程度腹土で覆われたSRNを観察します。
      注:典型的には、SRNは、少なくとも一般的な腸骨血管の高さまで子宮頸部の両側から蛍光リンパ管と共に存在する。時折、SRNは腹部大動脈の横に現れる。PINPOINT装置には、白色光、蛍光、白黒モードなど、複数のモードがあります。複数のモードを切り替えると、SRN の位置を特定できます。

6. 術中SLN生検

  1. 各ヘミ骨盤のパラメトリアムからの排水に沿って最初にマッピングされたリンパ節であるSLNを見つけ、複数のモードを使用して確認します。完全な切除のためにSRNを完全に公開します(図3)。
  2. 歯のない鉗子によってSLNを掴み、高め、白色光でリンパ節の周囲に沿ってリンパ節の完全な切除を行う。
    注:リンパ節損傷を避け、腫瘍細胞との汚染を引き起こす可能性があります。
  3. 取り外したSRNをオブチュレーターフォッサに入れるか、小さくてシンプルな袋に入れます。子宮が完全に取り除かれ、膣を通って取り出された後、両側SRNは断片化を避けるために5mmのトロカール開口部を通してではなく、膣を通して完全に取り出される。
  4. 取り外したリンパ節を病理学的超ステージングのために病理部門に送る。
  5. 手術中に、拡大または疑わしいリンパ節を同時に分け、病理学的検査のために送る。
  6. 標準化された術中データ収集フォームにSRNの位置を記録します。
  7. SLN マッピングが片方または両側で失敗した場合は、NCCN ガイドラインに従って、側特異的リンパ道切除術を行います。
    注:ヘミプシブに蛍光節がない場合は、予期しない場所でマッピングする可能性があるため、パラ大動脈領域までリンパ管に沿ってマッピングされたノードをシークし続けてください。両側のSLNマッピングが失敗した場合、骨盤およびパラ大動脈領域の両側の蛍光性腹腔鏡系下で蛍光緑色リンパ管の有無にかかわらず蛍光緑色ノードが見えないことを意味します。
  8. 全子宮摘出と両側サルピン摘出術を行う。
    注:これは、不妊治療の保存と正常に現れる卵巣癌に対する強い欲求を持ち、乳癌/卵巣癌またはリンチ症候群の明らかな家族歴を持たない早期子宮内膜癌を有する28歳の患者であったので、卵巣保存を考慮することができる。
  9. 骨盤の潜在的な残留流体のための排水管をインドウェル。
  10. 腹腔鏡を取り外し、腹部からガスを放出する。2-0/Tシルク縫合線で単一のステッチで臍帯と下腹部の切開を閉じます。

7. 術後SLN超ステージング20

  1. 最大直径に沿ってSLNを切断し、マイクロセクター50 μm離れて3つのヘマトキシリン-エオジン(H&E)スライドと抗サイトケラチン抗体(AE1/AE3)で1つの免疫体化学(IHC)スライドを得る。
    注: ウルトラステージングには、総 SLN の薄いシリアルセグショニングが必要です。サイトケラチン IHC は必須ではありません。.超ステージング用の標準プロトコルはありません。
  2. リンパ節転移は、米国癌合同委員会(AJCC)21の分類に従ってマクロ転移(>2mm)、微小転移(0.2〜2.0mm)、または単離腫瘍細胞(ITC)と記載した。
  3. 術後病理を報告し、腫瘍の大きさ、組織学的な種類およびグレード、筋膜の浸潤、リンパ管腔の浸潤、子宮頸間間の関与、リンパ節の数と状態、および腹膜洗浄の細胞診について詳細を報告する。

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結果

本症例の患者は2年間、不規則な腟出血を有する28歳の女性で、4ヶ月前に子宮内膜異常と診断された。経膣超音波検査は、子宮内膜の異質な厚さを示し、子宮内膜の塊を有する。アブドミノペルコビッチ磁気共鳴画像法(MRI)は、地元の病院で高いT2WI信号の下で子宮腔内に明確な境界を持つ51mm x 56mm x 88mmの質量を実証しました。次いで、子宮鏡検査で評価し、子宮内膜病変を解剖した。病理的結...

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ディスカッション

SLNマッピングと生検は、20年近くクリニックで適用されてきた、より選択的でカスタマイズされたリンパ節解離アプローチです。ECの分野では、SLNマッピングと生検は、初期段階のECにおける高い診断効率のためにいくつかのガイドラインによってますます推奨されており、全体的および二国間検出率はそれぞれ89%-95%と52%-82%、感度は84%-100%、陰性予測値は97%-100%22であった。?...

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開示事項

著者らは開示するものは何もない。

謝辞

この研究は、中国国立自然科学財団(81772777)、上海科学技術委員会医療ガイダンスプロジェクト(18411963700)、SHDC臨床研究計画(No.SHDC2020CR4079;上海浦江人材プロジェクト(17PJ1401400)。私たちは、MR画像の放射線科の豊華馬と復旦大学産婦人科病院の病理学的画像の病理学部門のチャオ・ワンが与えたタイムリーな助けに感謝します。

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資料

NameCompanyCatalog NumberComments
2-mL syringeBecton, Dickinson and Company, USA301940
Coagulation forcepsShanghai Medical Instrument (Group) Co., Ltd. Surgical Instrument FactoryD0A010
Fluorescence microscopeOlympusIX73
Harmonic scalpelSoering GmbHSONOCA190
Hematoxylin-eosin stainingBeyotime Biotechnologies Corporation,CNC0107
Immunohistochemical cytokeratin stainingMXB Biotechnologies Corporation, CNKit-0020
Indocyanine green (ICG)Dandong Medical Innovation Pharmaceutical Corporation.3599-32-4
PararaffinSangon biotech Co., Ltd.A601889
Pinpoint Endoscopic Fluorescence Imaging systemNovadaq Technoloies Bonita, Springs, FLNA
Propofol InjectionFresenius Kabi Deutschland GmbH D-61346 Bad Homburg v.d.H., GermanyH20030124
Silk Braided non-absorbable sutureShanghai EthiconSA854G
Silk threadBeijing AKIN AIEN International Medical Technology Co.,Ltd.VCPP71D
Suction-Irrigation TubeShanghai SMAFYX980D
Toothless forcepsShanghai Medical Instrument (Group) Co., Ltd. Surgical Instrument FactoryJ41010
TrocarETHICON Co,. Ltd, USAB10LT, B5LT

参考文献

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