Cartographie des ganglions sentinelles et biopsie du cancer de l’endomètre à un stade précoce avec laparoscopie

Résumé

Ce protocole décrit l’identification et la résection des ganglions sentinelles pour rendre l’opération aussi facile et peu invasive que possible.

Résumé

La cartographie et la biopsie des ganglions sentinelles (SLN) sont une technique prometteuse pour visualiser et évaluer l’état des ganglions lymphatiques dans le cancer. Cette approche a été recommandée pour les patients atteints d’un cancer de l’endomètre (EC) à faible risque par des directives internationales faisant autorité, mais elle n’a pas été réalisée de manière générale en Chine et dans le monde. Ce travail vise à décrire des procédures détaillées de cartographie et de biopsie SLN afin de promouvoir l’application clinique. La cartographie SLN et l’ultra-marquage pathologique postopératoire ont été effectués chez un patient atteint d’EC à faible risque en utilisant un colorant vert d’indocyanine (ICG) pour suivre les LNN sous laparoscopie et les réséquer complètement pour l’ultra-marquage. En conclusion, ce protocole décrit les détails de l’injection d’ICG, de la cartographie et de la biopsie SLN chez les patients atteints d’EC en fonction des expériences acquises au cours de la pratique clinique.

Introduction

Le cancer de l’endomètre (EC) est l’une des maladies les plus courantes en oncologie gynécologique, et son incidence augmente^{de 1,2}. La chirurgie est le traitement de première intention de l’EC^3,4à un stade précoce. L’évaluation des métastases ganglionnaires est une partie essentielle de la stadification chirurgicale dans l’EC. L’étude 33 du Gynecologic Oncology Group (GOG) a démontré que les métastases ganglionnaires sont associées à un mauvais pronostic^5.

En tant que nouvelle technique essentielle pour évaluer les métastases ganglionnaires, la cartographie et la biopsie des ganglions sentinelles (SLN) ont émergé ces dernières années et ont été recommandées pour être utilisées chez les patients atteints d’EC apparemment confinée à l’utérus conformément aux lignes directrices du National Comprehensive Cancer Network (NCCN) pour le cancer de^{l’utérus6,7},^8,9,10. La cartographie SLN a également été largement appliquée dans des tumeurs telles que le cancer du sein^11,le cancer du poumon^12,le cancer de la thyroïde¹³et le mélanome^14. L’ultra-cerf pathologique a atteint de bonnes performances dans le cancer colorectal et gynécologique^15,16,17 et est recommandé par les directives européennes faisant autorité¹⁸. Bien que les principes de la cartographie SLN pour la stadification EC aient été fournis dans les directives internationales^10,19, il n’y a pas de manipulations détaillées de la chirurgie dans d’autres travaux présents.

Ce travail présente le protocole de cartographie détaillée de la SLN et de biopsie avec ICG chez une femme de 28 ans qui avait reçu un diagnostic clinique d’EC à un stade précoce, améliorant et favorisant ainsi le diagnostic des patients.

Protocole

Toutes les procédures chirurgicales liées au patient décrit ici ont été approuvées par les comités d’éthique de l’hôpital d’obstétrique et de gynécologie de l’Université Fudan à Shanghai, en Chine. Le consentement éclairé a été obtenu du patient.

1. Indications de la cartographie SLN avec ICG chez les patients EC

1. S’assurer que les patientes reçoivent un diagnostic clinique d’EC primaire confiné à l’utérus avec des facteurs de faible risque (carcinomes endométrioïdes de grade 1 ou 2, lésion préopératoire de l’endomètre ≤2 cm et invasion myométrique <50 %).
2. Assurez-vous que les patients ne sont pas allergiques au révélateur (ICG).
3. S’assurer que les patients n’ont pas subi de curage ganglionnaire rétropéritonéal pour quelque raison que ce soit avant la maladie.
4. S’assurer que les patients comprennent les procédures chirurgicales SLN et ont signé les formulaires de consentement chirurgical.
5. S’assurer que les patients ne peuvent pas effectuer de lymphadénectomie systématique, mais une cartographie SLN pour la stadification chirurgicale pour quelque raison que ce soit.
6. Assurez-vous que les patients sont inscrits à l’essai clinique dans le groupe de cartographie SLN s’ils présentent une EC à risque intermédiaire-élevé.

2. Préparation du patient

1. Préparation intestinale préopératoire
   1. Fournir des laxatifs pour la préparation intestinale et le lavement aux patients qui ont subi plusieurs chirurgies pelviennes et abdominales.
      REMARQUE: La préparation intestinale n’est pas nécessaire pour les patients sans antécédents de chirurgie intestinale.
2. Préparation du régime préopératoire
   1. Évitez les aliments solides pendant 8 h avant l’opération, évitez un régime semi-liquide pendant 6 h avant la procédure et arrêtez de boire pendant 2 h avant la procédure.
3. Anesthésie
   1. Utilisez des agents intraveineux (p. ex. le propofol) pour produire l’inconscience et ajoutez des bloqueurs neuromusculaires par inhalation ou par voie intraveineuse pour atteindre la profondeur d’anesthésie nécessaire. Utilisez une combinaison d’administrations pour l’entretien de l’anesthésie afin de s’assurer que le patient est inconscient et complètement détendu avec des signes vitaux stables tout au long de l’opération.
      REMARQUE: L’utilisation des anesthésiques suivra les règles du département d’anesthésiologie de chaque centre.
4. Position
   1. Une fois que le patient est anesthésié, laissez le patient être en position de lithotomie avec la position de Trendelenburg.
5. Préparez la peau au site chirurgical. Effectuer la préparation de la peau avec une préparation antiseptique (p. ex., povidone-iode) de manière organisée à partir du site prévu de l’incision irradiant vers les bords de la zone d’exposition cutanée prévue, avec la limite supérieure du processus xiphoïde plat, les bords latéraux des lignes mi-axillaires et la limite inférieure de la partie supérieure de la cuisse (Figure 1).

3. Préparation de colorant fluorescent

1. Préparation de vert d’indocyanine (ICG)
   1. Dissoudre 25 mg d’ICG dans 20 mL d’eau stérile pour une concentration finale de 1,25 mg/mL et agiter doucement.

4. Injection d’ICG

1. Utilisez une seringue de 2 mL (avec une taille d’aiguille de 0,6 mm x 32 mm TW LB) pour injecter 0,5 mL de l’ICG préparé à 3 heures et 9 heures de l’ectocervix au niveau du col de l’utérus superficiel (2-3 mm) et profond (1-2 cm), respectivement (Figure 2).
   REMARQUE: Dans certains cas, les positions ectocervix de 6 et 12 heures peuvent également être sélectionnées. L’ICG doit être évité lorsqu’il est injecté dans le kyste de Nessler.

5. Identification peropératoire du SLN

1. Préparation avant le développement
   1. Saisissez la peau autour de l’ombilic avec deux pinces à serviette pour élever la paroi abdominale. Faites une incision d’environ 10 mm de large dans la peau de l’ombilic et à travers le fascia et le péritoine.
   2. Insérez un trocart de 10 mm à travers l’ombilic, produisant le pneumopéritoine avec une pression intrapéritonéale d’environ 13-14 mmHg. Insérez un laparoscope (avec source lumineuse et caméras) via le trocart.
   3. Faites trois autres petites incisions d’environ 5 mm de large dans le bas-ventre et insérez des trocarts de 5 mm à travers la paroi abdominale dans la cavité. Insérer des instruments de manipulation via les trois autres trocarts de 5 mm (Figure 1).
   4. Identifier les trompes de Fallope sous laparoscopie. Saisissez et élevez les tubes près des fimbriae et attachez une ligature autour du tube avec une suture de soie 2-0 / T.
      REMARQUE: Cette étape est utilisée pour empêcher les cellules tumorales de l’endomètre de pénétrer dans la cavité abdominale le long des trompes de Fallope à partir de la cavité utérine.
   5. Prenez les lavages péritonéaux avec 100 ml de solution saline normale avant toute manipulation ou manipulation importante de l’utérus. Recueillir le liquide de lavage pour la cytologie.
   6. Ouvrez le mode de fluorescence du système d’imagerie par fluorescence endoscopique (voir étape 5.2). Soulevez unilatéralement le ligament infundibulum pelvien et l’utérus pour révéler le péritoine latéral et rechercher les vaisseaux lymphatiques de fluorescence.
      REMARQUE: S’il n’y a pas de vaisseaux lymphatiques de fluorescence identifiés, il est permis d’injecter de l’ICG à plusieurs reprises.
2. Cartographie SLN
   1. Préparation du système d’imagerie par fluorescence endoscopique (PINPOINT).
   2. Ajustez le mode de fluorescence au laser proche infrarouge (lumière d’excitation, 805 nm) pour obtenir le meilleur champ de vision.
      REMARQUE: Le système d’imagerie par fluorescence endoscopique dispose de plusieurs modes, tels que la lumière blanche HD (haute définition), la fluorescence SPY, la fluorescence PINPOINT et le mode SPY CSF, et le chirurgien peut passer à un autre mode si nécessaire.
3. Identifier les NL sous laparoscopie par fluorescence.
   1. Tenez un scalpel à ultrasons et une pince édentée avec chaque main (effectuée par le chirurgien).
      REMARQUE: L’assistant saisit des pinces édentées pour coopérer avec le chirurgien.
   2. Soulevez et ouvrez le péritoine, séparez la graisse sous-péritonéale et les tissus conjonctifs pour révéler les structures nécessaires, y compris l’uretère, les vaisseaux iliaques internes et les nerfs obturateurs selon l’indication des lignes lymphatiques de fluorescence verte, ainsi que pour les protéger des blessures.
      REMARQUE: Un scalpel à ultrasons avec activation est utilisé pour couper les tissus, tandis qu’un scalpel inactivé peut être utilisé pour la dissection contondante.
   3. Observez les LGN recouverts par le péritoine environ 5 à 10 minutes après l’injection d’ICG.
      REMARQUE: En règle générale, les LNN sont présents avec les vaisseaux lymphatiques de fluorescence des deux côtés du col de l’utérus jusqu’à au moins la hauteur du vaisseau sanguin iliaque commun. Parfois, les SLN émergent à côté de l’aorte abdominale. L’équipement PINPOINT dispose de plusieurs modes, notamment la lumière blanche, la fluorescence et les modes noir et blanc. La commutation entre plusieurs modes permet de déterminer l’emplacement des SNJ.

6. Biopsie peropératoire de la SLN

1. Localisez le SLN, le premier ganglion lymphatique cartographié le long du drainage du paramétrie dans chaque hémi-bassin, et utilisez plusieurs modes pour le confirmer. Exposez complètement les SLN pour une résection complète (Figure 3).
2. Saisir et élever le SLN par une pince édentée et effectuer une résection complète du ganglion lymphatique le long de la périphérie du ganglion lymphatique à la lumière blanche.
   REMARQUE: Évitez les dommages aux ganglions lymphatiques, qui pourraient causer une contamination par les cellules tumorales.
3. Placez les LLN retirés dans la fosse obturatrice ou mettez-les dans un petit sac simple. Une fois que l’utérus est complètement retiré et retiré par le vagin, les NL bilatéraux sont retirés entièrement par le vagin plutôt que par l’ouverture du trocart de 5 mm pour éviter la fragmentation.
4. Envoyez les ganglions lymphatiques enlevés au service de pathologie pour une ultra-cicatrisation pathologique.
5. Pendant l’opération, réséquez simultanément les ganglions lymphatiques élargis ou suspects et envoyez-les pour un examen pathologique.
6. Consignez l’emplacement des SLN sur des formulaires normalisés de collecte de données peropératoires.
7. Si la cartographie SLN échoue d’un côté ou des deux côtés, effectuer une lymphadénectomie spécifique au côté conformément aux lignes directrices du NCCN.
   REMARQUE: S’il n’y a pas de nœud fluorescent dans l’hémipelvis, continuez à chercher le nœud cartographié le long des vaisseaux lymphatiques jusqu’à la région para-aortique en raison de la possibilité de cartographie dans des endroits inattendus. Un échec de la cartographie SLN de chaque côté signifie qu’aucun nœud vert fluorescent n’est visible avec ou sans vaisseaux lymphatiques verts fluorescents sous le système de laparoscope à fluorescence de chaque côté du bassin et de la région para-aortique.
8. Effectuer une hystérectomie totale plus une salpingectomie bilatérale.
   REMARQUE: Étant donné qu’il s’agissait d’une patiente de 28 ans atteinte d’un cancer endométrioïde à un stade précoce qui avait un fort désir de préservation de la fertilité et de cancer de l’ovaire d’apparence normale et n’avait aucun antécédent familial apparent de cancer du sein / de l’ovaire ou de syndrome de Lynch, la préservation de l’ovaire pourrait être envisagée.
9. Habiter un tube de drainage pour le liquide résiduel potentiel dans le bassin.
10. Retirez le laparoscope et libérez le gaz de l’abdomen. Fermez les incisions dans l’ombilic et le bas-ventre avec un seul point de suture de soie 2-0 / T.

7. Ultrastaging SLN postopératoire²⁰

1. Coupez le SLN le long du diamètre maximal et de la micro-section à 50 μm de distance pour obtenir trois lames d’hématoxyline-éosine (H & E) et une lame d’immunohistochimie (IHC) avec anticorps anti-cytokératine (AE1 / AE3).
   REMARQUE: L’ultra-marquage implique une section série mince du SLN brut. La cytokératine IHC n’est pas essentielle. Aucun protocole standard n’est destiné à l’ultrastaging.
2. Les métastases ganglionnaires ont été décrites comme des macrométastases (>2 mm), des micrométastases (0,2-2,0 mm) ou des cellules tumorales isolées (ITC) selon la classification de l’American Joint Committee on Cancer (AJCC)²¹.
3. Signalez la pathologie postopératoire avec des détails sur la taille de la tumeur, le type et le grade histologiques, l’invasion myométrique, l’atteinte de l’espace lymphovasculaire, l’atteinte stromale cervicale, le nombre et l’état des ganglions lymphatiques et la cytologie des lavages péritonéaux.

Résultats

La patiente dans le cas présent était une femme de 28 ans avec des saignements vaginaux irréguliers pendant 2 ans, et elle a été diagnostiquée avec une anomalie de l’endomètre il y a 4 mois. L’échographie transvaginale a révélé une épaisseur d’endomètre hétérogène avec une masse annexielle. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) abdominopalvique a démontré une masse de 51 mm x 56 mm x 88 mm avec une limite claire dans la cavité utérine sous un signal T2WI élevé dans un hôpital local. E...

Discussion

La cartographie et la biopsie du SLN sont une approche de curage ganglionnaire plus sélective et adaptée qui est appliquée en clinique depuis près de 20 ans. Dans le domaine de la CE, la cartographie et la biopsie SLN ont été de plus en plus recommandées par plusieurs lignes directrices en raison de leur grande efficacité diagnostique dans la CE à un stade précoce, atteignant des taux de détection globaux et bilatéraux de 89% à 95% et 52% à 82%, respectivement, avec une sensibilité de 84% à 100% et une va...

matériels

Name	Company	Catalog Number	Comments
2-mL syringe	Becton, Dickinson and Company, USA	301940
Coagulation forceps	Shanghai Medical Instrument (Group) Co., Ltd. Surgical Instrument Factory	D0A010
Fluorescence microscope	Olympus	IX73
Harmonic scalpel	Soering GmbH	SONOCA190
Hematoxylin-eosin staining	Beyotime Biotechnologies Corporation,CN	C0107
Immunohistochemical cytokeratin staining	MXB Biotechnologies Corporation, CN	Kit-0020
Indocyanine green (ICG)	Dandong Medical Innovation Pharmaceutical Corporation.	3599-32-4
Pararaffin	Sangon biotech Co., Ltd.	A601889
Pinpoint Endoscopic Fluorescence Imaging system	Novadaq Technoloies Bonita, Springs, FL	NA
Propofol Injection	Fresenius Kabi Deutschland GmbH D-61346 Bad Homburg v.d.H., Germany	H20030124
Silk Braided non-absorbable suture	Shanghai Ethicon	SA854G
Silk thread	Beijing AKIN AIEN International Medical Technology Co.,Ltd.	VCPP71D
Suction-Irrigation Tube	Shanghai SMAF	YX980D
Toothless forceps	Shanghai Medical Instrument (Group) Co., Ltd. Surgical Instrument Factory	J41010
Trocar	ETHICON Co,. Ltd, USA	B10LT, B5LT