Sentinel-Lymphknotenkartierung und Biopsie für Endometriumkarzinom im Frühstadium mit Laparoskopie

Zusammenfassung

Dieses Protokoll beschreibt die Identifizierung und Resektion von Sentinel-Lymphknoten, um die Operation so einfach und minimal-invasiv wie möglich zu gestalten.

Zusammenfassung

Die Kartierung und Biopsie des Sentinel-Lymphknotens (SLN) ist eine vielversprechende Technik zur Visualisierung und Bewertung des Lymphknotenstatus bei Krebs. Dieser Ansatz wurde von maßgeblichen internationalen Richtlinien für Patienten mit niedrigem Risiko für Endometriumkarzinom (EC) empfohlen, wurde jedoch in China und weltweit nicht umfassend durchgeführt. Diese Arbeit zielt darauf ab, detaillierte SLN-Mapping- und Biopsieverfahren zu beschreiben, um die klinische Anwendung zu fördern. SLN-Mapping und postoperatives pathologisches Ultrastaging wurden bei einem Patienten mit niedrigem Risiko-EC unter Verwendung von Indocyaningrün (ICG) -Farbstoff durchgeführt, um die SLNs unter Laparoskopie zu verfolgen und sie vollständig für die Ultrastagierung zu resezieren. Zusammenfassend beschreibt dieses Protokoll Details der ICG-Injektion sowie der SLN-Kartierung und -Biopsie bei EC-Patienten auf der Grundlage der erfahrungsgemäßen Erfahrungen in der klinischen Praxis.

Einleitung

Endometriumkarzinom (EC) ist eine der häufigsten Erkrankungen in der gynäkologischen Onkologie, und seine Inzidenz steigt um^1,2. Chirurgie ist die Erstlinienbehandlung für EC im Frühstadium^3,4. Die Beurteilung der Lymphknotenmetastasierung ist ein wesentlicher Bestandteil des chirurgischen Stagings bei EC. Die Studie 33 der Gynecologic Oncology Group (GOG) zeigte, dass Lymphknotenmetastasen mit einer schlechten Prognose verbunden sind⁵.

Als neue und wesentliche Technik zur Beurteilung der Lymphknotenmetastasierung haben sich in den letzten Jahren die Sentinel-Lymphknoten-Kartierung und -Biopsie herausgebildet und wurde empfohlen, für Patienten mit scheinbar gebärmutterbegrenzter EC gemäß den Richtlinien des National Comprehensive Cancer Network (NCCN) für Gebärmutterkrebs^6,7 ,^8,9^{,10eingesetzt}zu werden. SLN-Mapping wurde auch bei Tumoren wie Brustkrebs^11,Lungenkrebs^12,Schilddrüsenkrebs¹³und Melanom¹⁴umfassend angewendet. Pathologische Ultrastagung hat eine gute Leistung bei kolorektalen und gynäkologischen^{Krebserkrankungen 15,16,17} erreicht und wird von den maßgeblichen europäischen Leitlinien¹⁸empfohlen . Obwohl in den internationalen Leitlinien^{10,19 die}Prinzipien der SLN-Kartierung für das EC-Staging festgelegt wurden, gibt es in anderen vorliegenden Arbeiten keine detaillierten Manipulationen der Chirurgie.

Diese Arbeit stellt das Protokoll für eine detaillierte SLN-Kartierung und Biopsie mit ICG bei einer 28-jährigen Frau vor, bei der klinisch eine EC im Frühstadium diagnostiziert wurde, wodurch die Diagnose von Patienten verbessert und gefördert wird.

Protokoll

Alle chirurgischen Eingriffe im Zusammenhang mit dem hier beschriebenen Patienten wurden von den Ethikkommissionen des Krankenhauses für Geburtshilfe und Gynäkologie der Fudan-Universität in Shanghai, China, genehmigt. Die Einverständniserklärung des Patienten wurde eingeholt.

1. Indikationen für SLN-Mapping mit ICG bei EC-Patienten

1. Stellen Sie sicher, dass bei den Patienten klinisch eine primäre EC diagnostiziert wird, die auf die Gebärmutter mit geringen Risikofaktoren beschränkt ist (Endometrioidkarzinome Grad 1 oder 2, präoperative Endometriumläsion ≤2 cm und Myometriuminvasion <50%).
2. Stellen Sie sicher, dass die Patienten nicht allergisch gegen den Entwickler (ICG) sind.
3. Stellen Sie sicher, dass patienten vor der Erkrankung aus irgendeinem Grund keine retroperitoneale Lymphknotendissektion erfahren haben.
4. Stellen Sie sicher, dass die Patienten die chirurgischen SLN-Verfahren verstehen und die chirurgischen Einverständniserklärungen unterzeichnet haben.
5. Stellen Sie sicher, dass die Patienten aus irgendeinem Grund keine systematische Lymphadenektomie, sondern SLN-Mapping für das chirurgische Staging durchführen können.
6. Stellen Sie sicher, dass die Patienten in die klinische Studie in die SLN-Mapping-Gruppe aufgenommen werden, wenn sie eine EC mit mittlerem bis hohem Risiko aufweisen.

2. Patientenvorbereitung

1. Präoperative Darmvorbereitung
   1. Bieten Sie Abführmittel für die Darmvorbereitung und den Einlauf für Patienten, die sich mehreren Becken- und Bauchoperationen unterzogen haben.
      HINWEIS: Eine Darmvorbereitung ist für Patienten ohne Darmoperation in der Anamnese nicht erforderlich.
2. Präoperative Diätvorbereitung
   1. Vermeiden Sie feste Nahrung für 8 h vor der Operation, verhindern Sie eine halbflüssige Diät für 6 h vor dem Eingriff und hören Sie auf zu trinken für 2 h vor dem Eingriff.
3. Anästhesie
   1. Verwenden Sie intravenöse Mittel (z. B. Propofol), um Bewusstlosigkeit zu erzeugen, und fügen Sie einige neuromuskuläre Blocker durch Inhalation oder intravenöse Wege hinzu, um die erforderliche Narkosetiefe zu erreichen. Verwenden Sie eine Kombination von Verabreichungen für die anästhetische Wartung, um sicherzustellen, dass der Patient während der gesamten Operation bewusstlos und vollständig entspannt mit stabilen Vitalfunktionen ist.
      HINWEIS: Die Verwendung von Anästhetika erfolgt nach den Regeln der Anästhesiologieabteilung jedes Zentrums.
4. Position
   1. Sobald der Patient betäubt ist, lassen Sie den Patienten in der Lithotomieposition mit Trendelenburg-Position sein.
5. Bereiten Sie die Haut an der Operationsstelle vor. Führen Sie die Hautvorbereitung mit einem antiseptischen Präparat (z. B. Povidon-Jod) in organisierter Weise von der beabsichtigten Stelle der Inzision aus, die zu den Rändern des beabsichtigten Hautexpositionsbereichs ausstrahlt, mit der oberen Grenze des flachen Xiphoid-Prozesses, den Seitenrändern der mittleren Achsellinien und der unteren Grenze des Oberschenkels (Abbildung 1).

3. Herstellung von Fluoreszenzfarbstoffen

1. Indocyaningrün (ICG) Zubereitung
   1. 25 mg ICG werden in 20 ml sterilem Wasser für eine Endkonzentration von 1,25 mg/ml gelöst und vorsichtig geschüttelt.

4. ICG-Injektion

1. Verwenden Sie eine 2-ml-Spritze (mit der Nadelgröße von 0,6 mm x 32 mm TW LB), um 0,5 ml des vorbereiteten ICG bei 3 Uhr bzw. 9 Uhr des Ektozervix am oberflächlichen (2-3 mm) bzw. tiefen (1-2 cm) Gebärmutterhals zu injizieren (Abbildung 2).
   HINWEIS: In einigen Fällen können auch die ectocervix-Positionen von 6 und 12 Uhr gewählt werden. ICG sollte vermieden werden, wenn es in die Nessler-Zyste injiziert wird.

5. Intraoperative SLN-Identifizierung

1. Vorbereitung vor der Entwicklung
   1. Greifen Sie die Haut um den Nabel mit zwei Handtuchzangen, um die Bauchdecke anzuheben. Machen Sie einen Schnitt von etwa 10 mm Breite in der Haut des Nabels und durch die Faszie und das Peritoneum.
   2. Führen Sie einen 10 mm Trokar durch den Nabel und erzeugen Sie das Pneumoperitoneum mit einem intraperitonealen Druck von etwa 13-14 mmHg. Führen Sie ein Laparoskop (mit Lichtquelle und Kameras) über den Trokar ein.
   3. Machen Sie drei weitere kleine Schnitte von ~ 5 mm Breite im Unterbauch und führen Sie 5 mm Trokare durch die Bauchdecke in die Höhle ein. Einsetzen von Instrumenten zur Manipulation über die anderen drei 5-mm-Trokare (Abbildung 1).
   4. Identifizieren Sie die Eileiter unter Laparoskopie. Greifen und heben Sie die Röhren in der Nähe von Fimbrien an und binden Sie eine Ligatur um die Röhre mit einer 2-0 / T Seidennaht.
      HINWEIS: Dieser Schritt wird verwendet, um zu verhindern, dass Endometriumtumorzellen aus der Gebärmutterhöhle in die Bauchhöhle entlang der Eileiter gelangen.
   5. Nehmen Sie die Peritonealwäsche mit 100 ml normaler Kochsalzlösung vor jeder signifikanten Handhabung oder Manipulation der Gebärmutter. Sammeln Sie die Waschflüssigkeit für die Zytologie.
   6. Öffnen Sie den Fluoreszenzmodus des endoskopischen Fluoreszenzbildgebungssystems (siehe Schritt 5.2). Heben Sie das einseitige Beckeninfundibulumband und die Gebärmutter an, um das laterale Peritoneum freizulegen, und suchen Sie nach den fluoreszierenden Lymphgefäßen.
      HINWEIS: Wenn keine Fluoreszenz-Lymphgefäße identifiziert sind, ist es erlaubt, ICG wiederholt zu injizieren.
2. SLN-Zuordnung
   1. Endoskopische Fluoreszenz-Bildgebungssystem-Vorbereitung (PINPOINT).
   2. Stellen Sie den Fluoreszenzmodus auf nahinfraroten Laser (Anregungslicht, 805 nm) für das beste Sichtfeld ein.
      HINWEIS: Das endoskopische Fluoreszenzbildgebungssystem verfügt über mehrere Modi, z. B. HD (High Definition) Weißlicht, SPY-Fluoreszenz, PINPOINT-Fluoreszenz und SPY CSF-Modus, und der Chirurg kann bei Bedarf in einen anderen Modus wechseln.
3. Identifizieren Sie SLNs unter einer Fluoreszenz-Laparoskopie.
   1. Halten Sie ein Ultraschallskalpell und eine zahnlose Pinzette mit jeder Hand (vom Chirurgen durchgeführt).
      HINWEIS: Der Assistent greift nach einer zahnlosen Pinzette, um mit dem Chirurgen zusammenzuarbeiten.
   2. Heben und öffnen Sie das Peritoneum, trennen Sie das subperitoneale Fett und das Bindegewebe, um die notwendigen Strukturen aufzudecken, einschließlich des Harnleiters, der inneren Beckengefäße und der Obturatornerven gemäß der Anzeige der grünen Fluoreszenzlymphlinien sowie um sie vor Verletzungen zu schützen.
      HINWEIS: Ein Ultraschallskalpell mit Aktivierung wird verwendet, um das Gewebe zu schneiden, während ein inaktiviertes Skalpell für die stumpfe Dissektion verwendet werden kann.
   3. Beobachten Sie die SLNs, die vom Peritoneum abgedeckt werden, etwa 5-10 minuten nach der ICG-Injektion.
      HINWEIS: Typischerweise sind SLNs zusammen mit den fluoreszierenden Lymphgefäßen von beiden Seiten des Gebärmutterhalses bis mindestens zur Höhe des gemeinsamen Beckenblutgefäßes vorhanden. Gelegentlich treten die SLNs neben der Bauchaorta auf. PINPOINT-Geräte verfügen über mehrere Modi, einschließlich Weißlicht-, Fluoreszenz- und Schwarz-Weiß-Modi. Das Umschalten zwischen mehreren Modi hilft, den Standort von SLNs zu bestimmen.

6. Intraoperative SLN-Biopsie

1. Lokalisieren Sie die SLN, den ersten kartierten Lymphknoten entlang der Drainage vom Parametrium in jedem Hemi-Becken, und verwenden Sie mehrere Modi, um sie zu bestätigen. Machen Sie die SLNs für eine vollständige Resektion vollständig frei (Abbildung 3).
2. Greifen und heben Sie das SLN mit einer zahnlosen Pinzette an und führen Sie eine vollständige Resektion des Lymphknotens entlang der Peripherie des Lymphknotens bei weißem Licht durch.
   HINWEIS: Vermeiden Sie Lymphknotenschäden, die zu einer Kontamination mit Tumorzellen führen können.
3. Legen Sie die entfernten SLNs in die Fossa obturator oder legen Sie sie in einen kleinen, einfachen Beutel. Nachdem die Gebärmutter vollständig entfernt und durch die Vagina herausgenommen wurde, werden bilaterale SLNs vollständig durch die Vagina und nicht durch die 5 mm Trokaröffnung herausgenommen, um eine Fragmentierung zu vermeiden.
4. Senden Sie die entfernten Lymphknoten zur pathologischen Ultrastagung an die Pathologieabteilung.
5. Resezieren Sie während der Operation gleichzeitig die vergrößerten oder verdächtigen Lymphknoten und senden Sie sie zur pathologischen Untersuchung.
6. Erfassen Sie die Speicherorte von SLNs auf standardisierten intraoperativen Datenerfassungsformularen.
7. Wenn die SLN-Kartierung auf einer oder beiden Seiten fehlschlägt, führen Sie eine seitenspezifische Lymphadenektomie gemäß den NCCN-Richtlinien durch.
   HINWEIS: Wenn es keinen fluoreszierenden Knoten im Hemipelvis gibt, suchen Sie weiterhin den kartierten Knoten entlang der Lymphgefäße bis zur paraaortalen Region aufgrund der Möglichkeit der Kartierung an unerwarteten Orten. Eine fehlgeschlagene SLN-Kartierung auf beiden Seiten bedeutet, dass ein fluoreszierender grüner Knoten nicht mit oder ohne fluoreszierende grüne Lymphgefäße unter dem Fluoreszenz-Laparoskopsystem auf beiden Seiten des Beckens und der paraaortalen Region sichtbar ist.
8. Führen Sie eine totale Hysterektomie plus bilaterale Salpingektomie durch.
   HINWEIS: Da es sich um eine 28-jährige Patientin mit Endometrioidkrebs im Frühstadium handelte, die einen starken Wunsch nach Fruchtbarkeitserhaltung und normal erscheinendem Eierstockkrebs hatte und keine offensichtliche Familiengeschichte von Brust- / Eierstockkrebs oder Lynch-Syndrom hatte, könnte die Erhaltung der Eierstöcke in Betracht gezogen werden.
9. Verweilen Sie in einem Drainageschlauch nach möglicher Restflüssigkeit im Becken.
10. Entfernen Sie das Laparoskop und geben Sie das Gas aus dem Bauch ab. Schließen Sie die Schnitte im Nabel und Unterbauch mit einem einzigen Stich durch 2-0 / T Seidennaht.

7. Postoperatives SLN-Ultrastaging²⁰

1. Schneiden Sie das SLN entlang des maximalen Durchmessers und mikroschnitten Sie 50 μm auseinander, um drei Hematoxylin-Eosin (H & E) -Objektträger und einen Immunhistochemie-Objektträger (IHC) mit Anti-Cytokeratin-Antikörper (AE1 / AE3) zu erhalten.
   HINWEIS: Ultrastaging beinhaltet eine dünne serielle Schnittung der Brutto-SLN. Cytokeratin IHC ist nicht essentiell. Kein Standardprotokoll ist für Ultrastaging vorgesehen.
2. Lymphknotenmetastasen wurden als Makrometastasen (>2 mm), Mikrometastasen (0,2-2,0 mm) oder isolierte Tumorzellen (ITCs) gemäß der Klassifikation des American Joint Committee on Cancer (AJCC)²¹beschrieben.
3. Berichten Sie über die postoperative Pathologie mit Details über die Tumorgröße, den histologischen Typ und Grad, die Myometriuminvasion, die Lymphovaskuläre Raumbeteiligung, die zervikale Stromabeteiligung, die Anzahl und den Status pro Lymphknoten und die Zytologie der Peritonealwäsche.

Ergebnisse

Die Patientin im vorliegenden Fall war eine 28-jährige Frau mit unregelmäßigen vaginalen Blutungen für 2 Jahre, und bei ihr wurde vor 4 Monaten eine Anomalie des Endometriums diagnostiziert. Die transvaginale Ultraschalluntersuchung ergab eine heterogene Endometriumdicke mit einer adnexalen Masse. Die Abdominopelvic-Magnetresonanztomographie (MRT) zeigte eine Masse von 51 mm x 56 mm x 88 mm mit einer klaren Grenze innerhalb der Gebärmutterhöhle unter einem hohen T2WI-Signal in einem örtlichen Krankenhaus. Dann wur...

Diskussion

SLN-Mapping und Biopsie ist ein selektiverer und maßgeschneiderter Lymphknotendissektionsansatz, der seit fast 20 Jahren in der Klinik angewendet wird. Im Bereich der EG wurden SLN-Kartierung und Biopsie aufgrund ihrer hohen diagnostischen Effizienz im Frühstadium der EG zunehmend von mehreren Leitlinien empfohlen und erreichten gesamt- und bilaterale Nachweisraten von 89% -95% bzw. 52% -82% mit einer Sensitivität von 84% -100% und einem negativen Prädiktivenwert von 97% -100%^22. Die vorliegen...

Materialien

Name	Company	Catalog Number	Comments
2-mL syringe	Becton, Dickinson and Company, USA	301940
Coagulation forceps	Shanghai Medical Instrument (Group) Co., Ltd. Surgical Instrument Factory	D0A010
Fluorescence microscope	Olympus	IX73
Harmonic scalpel	Soering GmbH	SONOCA190
Hematoxylin-eosin staining	Beyotime Biotechnologies Corporation,CN	C0107
Immunohistochemical cytokeratin staining	MXB Biotechnologies Corporation, CN	Kit-0020
Indocyanine green (ICG)	Dandong Medical Innovation Pharmaceutical Corporation.	3599-32-4
Pararaffin	Sangon biotech Co., Ltd.	A601889
Pinpoint Endoscopic Fluorescence Imaging system	Novadaq Technoloies Bonita, Springs, FL	NA
Propofol Injection	Fresenius Kabi Deutschland GmbH D-61346 Bad Homburg v.d.H., Germany	H20030124
Silk Braided non-absorbable suture	Shanghai Ethicon	SA854G
Silk thread	Beijing AKIN AIEN International Medical Technology Co.,Ltd.	VCPP71D
Suction-Irrigation Tube	Shanghai SMAF	YX980D
Toothless forceps	Shanghai Medical Instrument (Group) Co., Ltd. Surgical Instrument Factory	J41010
Trocar	ETHICON Co,. Ltd, USA	B10LT, B5LT