АВТОРЫ
СВЯЖИТЕСЬ С НАМИ

Войдите в систему

Для просмотра этого контента требуется подписка на Jove Войдите в систему или начните бесплатную пробную версию.

В этой статье

  • Резюме
  • Аннотация
  • Введение
  • протокол
  • Результаты
  • Обсуждение
  • Раскрытие информации
  • Благодарности
  • Материалы
  • Ссылки
  • Перепечатки и разрешения

Резюме

Этот протокол описывает идентификацию и резекцию сторожевых лимфатических узлов, чтобы сделать операцию максимально простой и минимально инвазивной.

Аннотация

Картирование и биопсия сторожевых лимфатических узлов (SLN) является перспективным методом визуализации и оценки статуса лимфатических узлов при раке. Этот подход был рекомендован для пациентов с раком эндометрия (ЕС) с низким риском авторитетными международными руководящими принципами, но он не был широко реализован в Китае и во всем мире. Эта работа направлена на описание подробных процедур картирования и биопсии SLN для содействия клиническому применению. Картирование SLN и послеоперационная патологическая ультрастадирование проводились у пациента с ЕС низкого риска с использованием индоцианинового зеленого (ICG) красителя для отслеживания SLN при лапароскопии и их полной резецации для ультрастадирования. В заключение, этот протокол описывает детали инъекции ICG, а также картирования SLN и биопсии у пациентов с EC на основе опыта, полученного во время клинической практики.

Введение

Рак эндометрия (ЭК) является одним из самых распространенных заболеваний в гинекологической онкологии, и его заболеваемость растет в1,2раза. Хирургия является лечением первой линии для раннейстадииEC3,4. Оценка метастазирования в лимфатические узлы является неотъемлемой частью хирургической стадии при ЭК. Исследование 33 Группы гинекологической онкологии (GOG) показало, что метастазы в лимфатические узлы связаны с плохим прогнозом5.

В качестве нового и важного метода оценки метастазирования в лимфатические узлы в последние годы появилось картирование и биопсия сторожевых лимфатических узлов (SLN), которые было рекомендовано использовать для пациенток с явным ЭК, ограниченным маткой, в соответствии с руководящими принципами Национальной комплексной онкологической сети (NCCN) для рака матки6,7,8,9,10. Картирование SLN также широко применяется при опухолях, таких как рак молочной железы11,рак легких12,рак щитовидной железы13и меланома14. Патологическая ультрастадирование достигла хороших показателей при колоректальном и гинекологическом раке15,16,17 и рекомендована авторитетными европейскими руководящими принципами18. Хотя принципы картирования SLN для стадии ЭК были изложены в международных руководящих принципах10,19,в других настоящих работах нет подробных манипуляций с хирургией.

В этой работе представлен протокол для подробного картирования SLN и биопсии с ICG у 28-летней женщины, у которой был клинически диагностирован ЭК на ранней стадии, таким образом, улучшая и способствуя диагностике пациентов.

протокол

Все хирургические процедуры, связанные с пациентом, описанные здесь, были одобрены Комитетами по этике акушерства и гинекологии Больницы Фуданьского университета в Шанхае, Китай. От пациента было получено информированное согласие.

1. Показания к картированию SLN с помощью ICG у пациентов с EC

  1. Убедитесь, что пациентки клинически диагностированы с первичной ЭК, ограниченной маткой с факторами низкого риска (эндометриоидные карциномы 1 или 2 степени, предоперационное поражение эндометрия ≤2 см и инвазия миометрия <50%).
  2. Убедитесь, что у пациентов нет аллергии на разработчика (ICG).
  3. Убедитесь, что пациенты не испытывали рассечения забрюшинных лимфатических узлов по какой-либо причине до заболевания.
  4. Убедитесь, что пациенты понимают хирургические процедуры SLN и подписали формы согласия на операцию.
  5. Убедитесь, что пациенты не могут выполнять систематическую лимфаденэктомию, кроме SLN-картирования для хирургической стадии по любой причине.
  6. Убедитесь, что пациенты включены в клиническое исследование в группу картирования SLN, если они имеют ЭК со средним и высоким риском.

2. Подготовка пациента

  1. Предоперационная подготовка кишечника
    1. Предоставляют слабительные средства для подготовки кишечника и клизмы пациентам, перенесшим множественные операции на тазу и брюшной полости.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Кишечная подготовка не требуется пациентам без истории операций на кишечнике.
  2. Предоперационная подготовка диеты
    1. Избегайте твердой пищи за 8 ч до операции, не допускайте полужидкой диеты за 6 ч до процедуры, а также прекратите пить за 2 ч до процедуры.
  3. Анестезия
    1. Используйте внутривенные агенты (например, пропофол) для возникновения бессознательного состояния и добавляйте некоторые нервно-мышечные блокаторы путем ингаляции или внутривенными путями для достижения необходимой глубины анестезии. Используйте комбинацию введений для анестезиологического поддержания, чтобы пациент был без сознания и полностью расслаблен со стабильными жизненно важными показателями на протяжении всей операции.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Использование анестетиков будет осуществляться в соответствии с правилами анестезиологического отделения каждого центра.
  4. Позиция
    1. После того, как пациент будет обезболен, позвольте пациенту находиться в положении литотомии с положением Тренделенбурга.
  5. Подготовьте кожу в месте операции. Выполняют подготовку кожи антисептическим препаратом (например, повидон-йод) организованным образом от предполагаемого места разреза, излучая к краям предполагаемой области воздействия кожи, с верхней границей плоского мечевидного отростка, боковыми границами средне-подмышечных линий и нижней границей верхней части бедра(фиг.1).

3. Приготовление флуоресцентного красителя

  1. Препарат индоцианин зеленый (ICG)
    1. Растворите 25 мг МКГ в 20 мл стерильной воды для конечной концентрации 1,25 мг/мл и осторожно встряхните.

4. МКГ инъекции

  1. Используйте шприц объемом 2 мл (с размером иглы 0,6 мм х 32 мм TW LB) для введения 0,5 мл подготовленного МКГ в положении «3 часа» и в 9 часов эктоцервикса в поверхностной (2-3 мм) и глубокой (1-2 см) шейке матки соответственно(рисунок 2).
    ПРИМЕЧАНИЕ: В некоторых случаях также могут быть выбраны положения эктоцервикса 6 и 12 часов. Следует избегать ICG при введении в кисту Несслера.

5. Интраоперационная идентификация SLN

  1. Подготовка перед разработкой
    1. Обхватите кожу вокруг пупка двумя щипцами полотенцем, чтобы поднять брюшную стенку. Сделайте разрез шириной около 10 мм в кожу пупка и через фасцию и брюшину.
    2. Вставьте 10-миллиметровый троакар через пупок, производя пневмоперитонеум с внутрибрюшинным давлением около 13-14 мм рт.ст. Вставьте лапароскоп (с источником света и камерами) через троакар.
    3. Сделайте три других небольших разреза шириной ~ 5 мм в нижней части живота и вставьте 5-миллиметровые трокары через брюшную стенку в полость. Вставьте инструменты для манипуляций с помощью трех других 5-мм трокаров(рисунок 1).
    4. Выявляют маточные трубы при лапароскопии. Схватите и приподнимите трубы близко к фимбриям и завяжите лигатуру вокруг трубки шелковым швом 2-0/Т.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Этот этап используется для предотвращения попадания опухолевых клеток эндометрия в брюшную полость по фаллопиевым трубам из полости матки.
    5. Принимайте промывание брюшины со 100 мл обычного физиологического раствора перед любым значительным обращением или манипуляцией с маткой. Соберите промывочную жидкость для цитологии.
    6. Откройте режим флуоресценции эндоскопической флуоресцентной системы визуализации (см. шаг 5.2). Поднимите одностороннюю тазовую инфундибулумную связку и матку, чтобы выявить боковую брюшину и искать флуоресцентные лимфатические сосуды.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Если флуоресцентные лимфатические сосуды не выявлены, допускается повторное введение МКГ.
  2. Картографирование SLN
    1. Подготовка системы эндоскопической флуоресцентной визуализации (PINPOINT).
    2. Отрегулируйте режим флуоресценции на ближний инфракрасный лазер (свет возбуждения, 805 нм) для наилучшего поля зрения.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Эндоскопическая флуоресцентная система визуализации имеет несколько режимов, таких как белый свет HD (высокая четкость), флуоресценция SPY, флуоресценция PINPOINT и режим SPY CSF, и хирург может переключиться в другой режим при необходимости.
  3. Идентификация SLN под флуоресцентной лапароскопией.
    1. Держите ультразвуковой скальпель и беззубые щипцы каждой рукой (выполняет хирург).
      ПРИМЕЧАНИЕ: Ассистент хватается за беззубые щипцы, чтобы сотрудничать с хирургом.
    2. Поднимите и вскройте брюшину, отделите субперитонеальный жир и соединительные ткани, чтобы выявить необходимые структуры, включая мочеточник, внутренние подвздошные сосуды и обтураторные нервы по показаниям зеленых флуоресцентных лимфатических линий, а также защитить их от травмирования.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Ультразвуковой скальпель с активацией используется для разрезания тканей, в то время как инактивированный скальпель может быть использован для тупого рассечения.
    3. Наблюдают за SLN, покрытыми брюшины, примерно через 5-10 мин после инъекции МКГ.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Как правило, SLN присутствуют вместе с флуоресцентными лимфатическими сосудами с обеих сторон шейки матки по крайней мере до высоты общего подвздошного кровеносного сосуда. Иногда SLN появляются рядом с брюшной аортой. Оборудование PINPOINT имеет несколько режимов, включая белый свет, флуоресценцию и черно-белый режимы. Переключение между несколькими режимами помогает определить местоположение SNN.

6. Интраоперационная SLN биопсия

  1. Найдите SLN, первый нанесенный на карту лимфатический узел вдоль дренажа из параметрия в каждом полупазу, и используйте несколько режимов для его подтверждения. Полностью предоставьте SNN для полной резекции(рисунок 3).
  2. Захватите и поднимите SLN беззубыми щипцами и выполните полную резекцию лимфатического узла по периферии лимфатического узла в белом свете.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Избегайте повреждения лимфатических узлов, которое может вызвать загрязнение опухолевыми клетками.
  3. Поместите удаленные SLN в обтураторную ямку или положите их в небольшой простой пакет. После того, как матка полностью удалена и выведена через влагалище, двусторонние SLN удаляются полностью через влагалище, а не через отверстие 5 мм, чтобы избежать фрагментации.
  4. Отправить удаленные лимфатические узлы в отделение патологии для патологического ультрастадирования.
  5. Во время операции одновременно резецируют увеличенные или подозрительные лимфатические узлы и отправляют их на патологическое обследование.
  6. Записывайте местоположения SNN в стандартизированных формах сбора интраоперационных данных.
  7. Если картирование SLN не удается с одной или обеих сторон, выполните специфическую для сторон лимфаденэктомию в соответствии с руководящими принципами NCCN.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Если в гемипельвисе нет флуоресцентного узла, продолжайте искать нанесенный на карту узел вдоль лимфатических сосудов до парааортальной области из-за возможности картирования в неожиданных местах. Неудачное отображение SLN с обеих сторон означает, что любой флуоресцентный зеленый узел не виден с флуоресцентными зелеными лимфатическими сосудами или без них под флуоресцентной лапароскопической системой по обе стороны таза и парааортальной области.
  8. Выполните тотальную гистерэктомию плюс двустороннюю сальпингэктомию.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Поскольку это была 28-летняя пациентка с ранней стадией эндометриоидного рака, которая имела сильное желание сохранить фертильность и нормально выглядящий рак яичников и не имела очевидной семейной истории рака молочной железы / яичников или синдрома Линча, сохранение яичников может быть рассмотрено.
  9. Вставьте дренажную трубку для потенциальной остаточной жидкости в малом тазу.
  10. Снимите лапароскоп и выпустите газ из брюшной полости. Закройте разрезы в пупоке и нижней части живота одним швом 2-0/Т шелковым швом.

7. Послеоперационное ультрастадирование SLN20

  1. Разрежьте SLN вдоль максимального диаметра и микросекционирование на расстоянии 50 мкм друг от друга, чтобы получить три слайда гематоксилин-эозина (H & E) и один слайд иммуногистохимии (IHC) с антицитокератиновым антителом (AE1 / AE3).
    ПРИМЕЧАНИЕ: Ультрастадирование влечет за собой тонкое последовательное сечение валового SLN. Цитокератин IHC не является существенным. Стандартный протокол не предназначен для ультрасташирования.
  2. Метастазы в лимфатические узлы были описаны как макрометастазы (>2 мм), микрометастазы (0,2-2,0 мм) или изолированные опухолевые клетки (ITC) в соответствии с классификацией Американского объединенного комитета по раку (AJCC)21.
  3. Сообщить о послеоперационной патологии с подробными сведениями о размере опухоли, гистологическом типе и степени, инвазии миометрия, вовлечении лимфоваскулярного пространства, поражении шейного стромала, количестве и статусе на лимфатические узлы, а также цитологии промываний брюшины.

Результаты

Пациенткой в данном случае была 28-летняя женщина с нерегулярным вагинальным кровотечением в течение 2 лет, и у нее была диагностирована аномалия эндометрия 4 месяца назад. Трансвагинальное ультразвуковое исследование выявило гетерогенную толщину эндометрия с придаточной массой. Абдо?...

Обсуждение

Картирование и биопсия SLN - это более селективный и индивидуальный подход к диссекции лимфатических узлов, который применяется в клинике в течение почти 20 лет. В области ЭК картирование и биопсия SLN все чаще рекомендуются несколькими руководящими принципами из-за их высокой диагностиче...

Раскрытие информации

Авторам нечего раскрывать.

Благодарности

Эта работа была частично поддержана грантами Национального фонда естественных наук Китая (81772777), Проекта медицинского руководства Шанхайской комиссии по науке и технике (18411963700), Плана клинических исследований SHDC (No. SHDC2020CR4079); Шанхайский проект талантов Пуцзяна (17PJ1401400). Мы благодарим за своевременную помощь, оказанную Фэнхуа Ма из отделения радиологии для МР-изображений и Чао Вангом из отделения патологии для патологических изображений из акушерско-гинекологической больницы Университета Фудань.

Материалы

NameCompanyCatalog NumberComments
2-mL syringeBecton, Dickinson and Company, USA301940
Coagulation forcepsShanghai Medical Instrument (Group) Co., Ltd. Surgical Instrument FactoryD0A010
Fluorescence microscopeOlympusIX73
Harmonic scalpelSoering GmbHSONOCA190
Hematoxylin-eosin stainingBeyotime Biotechnologies Corporation,CNC0107
Immunohistochemical cytokeratin stainingMXB Biotechnologies Corporation, CNKit-0020
Indocyanine green (ICG)Dandong Medical Innovation Pharmaceutical Corporation.3599-32-4
PararaffinSangon biotech Co., Ltd.A601889
Pinpoint Endoscopic Fluorescence Imaging systemNovadaq Technoloies Bonita, Springs, FLNA
Propofol InjectionFresenius Kabi Deutschland GmbH D-61346 Bad Homburg v.d.H., GermanyH20030124
Silk Braided non-absorbable sutureShanghai EthiconSA854G
Silk threadBeijing AKIN AIEN International Medical Technology Co.,Ltd.VCPP71D
Suction-Irrigation TubeShanghai SMAFYX980D
Toothless forcepsShanghai Medical Instrument (Group) Co., Ltd. Surgical Instrument FactoryJ41010
TrocarETHICON Co,. Ltd, USAB10LT, B5LT

Ссылки

  1. Siegel, R. L., Miller, K. D., Jemal, A. Cancer statistics, 2019. CA: A Cancer Journal for Clinicians. 69 (1), 7-34 (2019).
  2. Bray, F., et al. Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA: A Cancer Journal for Clinicians. 68 (6), 394-424 (2018).
  3. Morice, P., Leary, A., Creutzberg, C., Abu-Rustum, N., Darai, E. Endometrial cancer. Lancet. 387 (10023), 1094-1108 (2016).
  4. de Boer, S. M., et al. Adjuvant chemoradiotherapy versus radiotherapy alone for women with high-risk endometrial cancer (PORTEC-3): final results of an international, open-label, multicentre, randomised, phase 3 trial. The Lancet. Oncology. 19 (3), 295-309 (2018).
  5. Creasman, W. T., et al. Surgical pathologic spread patterns of endometrial cancer. A Gynecologic Oncology Group Study. Cancer. 60 (8), 2035-2041 (1987).
  6. Bodurtha Smith, A., Fader, A., Tanner, E. Sentinel lymph node assessment in endometrial cancer: a systematic review and meta-analysis. American Journal of Obstetrics Gynecology. 216 (5), 459-476 (2017).
  7. Rossi, E. C., et al. A comparison of sentinel lymph node biopsy to lymphadenectomy for endometrial cancer staging (FIRES trial): a multicentre, prospective, cohort study. The Lancet. Oncology. 18 (3), 384-392 (2017).
  8. Holloway, R. W., et al. Sentinel lymph node mapping and staging in endometrial cancer: A Society of Gynecologic Oncology literature review with consensus recommendations. Gynecologic Oncology. 146 (2), 405-415 (2017).
  9. Gezer, S., et al. Cervical versus endometrial injection for sentinel lymph node detection in endometrial cancer: a randomized clinical trial. International Journal of Gynecological Cancer. 30 (3), 325-331 (2020).
  10. Manca, G., et al. Sentinel lymph node biopsy in breast cancer: Indications, contraindications, and controversies. Clinical Nuclear Medicine. 41 (2), 126-133 (2016).
  11. Digesu, C. S., Weiss, K. D., Colson, Y. L. Near-infrared sentinel lymph node identification in non-small cell lung cancer. JAMA Surgery. 153 (5), 487-488 (2018).
  12. Garau, L. M., et al. Sentinel lymph node biopsy in small papillary thyroid cancer. A review on novel surgical techniques. Endocrine. 62 (2), 340-350 (2018).
  13. Gonzalez, A. Sentinel lymph node biopsy: Past and present implications for the management of cutaneous melanoma with nodal metastasis. American Journal of Clinical Dermatology. 19, 24-30 (2018).
  14. Levenback, C. F., et al. Lymphatic mapping and sentinel lymph node biopsy in women with squamous cell carcinoma of the vulva: a gynecologic oncology group study. Journal of Clinical Oncology. 30 (31), 3786-3791 (2012).
  15. Protic, M., et al. Prognostic effect of ultra-staging node-negative colon cancer without adjuvant chemotherapy: A prospective national cancer institute-sponsored clinical trial. Journal of the American College of Surgeons. 221 (3), 643-651 (2015).
  16. Price, P. M., Badawi, R. D., Cherry, S. R., Jones, T. Ultra staging to unmask the prescribing of adjuvant therapy in cancer patients: the future opportunity to image micrometastases using total-body 18F-FDG PET scanning. The Journal of Nuclear Medicine. 55 (4), 696-697 (2014).
  17. Concin, N., et al. ESGO/ESTRO/ESP Guidelines for the management of patients with endometrial carcinoma. Virchows Archiv: An International Journal of Pathology. 478 (2), 153-190 (2021).
  18. FIGO Committee on Gynecologic Oncology. FIGO staging for carcinoma of the vulva, cervix, and corpus uteri. International journal of gynaecology and obstetrics: the official organ of the International Federation of Gynaecology and Obstetrics. 125 (2), 97-98 (2014).
  19. Barlin, J. N., et al. The importance of applying a sentinel lymph node mapping algorithm in endometrial cancer staging: beyond removal of blue nodes. Gynecologic Oncology. 125 (3), 531-535 (2012).
  20. Amin, M. B., et al. . AJCC Cancer Staging Manual, 8th edition. , (2017).
  21. Eriksson, A. G. Z., et al. Update on sentinel lymph node biopsy in surgical staging of endometrial carcinoma. Clinical Medicine. 10 (14), (2021).
  22. Kelley, M. C., Hansen, N., McMasters, K. M. Lymphatic mapping and sentinel lymphadenectomy for breast cancer. The American Journal of Surgery. 188 (1), 49-61 (2004).
  23. Sakorafas, G. H., Peros, G. Sentinel lymph node biopsy in breast cancer: what a physician should know, a decade after its introduction in clinical practice. European Journal of Cancer Care. 16 (4), 318-321 (2007).
  24. Niikura, H., et al. Tracer injection sites and combinations for sentinel lymph node detection in patients with endometrial cancer. Gynecologic Oncology. 131 (2), 299-303 (2013).
  25. Backes, F. J., et al. Prospective clinical trial of robotic sentinel lymph node assessment with isosulfane blue (ISB) and indocyanine green (ICG) in endometrial cancer and the impact of ultrastaging (NCT01818739). Gynecologic Oncology. 153 (3), 496-499 (2019).
  26. Holloway, R. W., et al. Sentinel lymph node mapping and staging in endometrial cancer: A Society of Gynecologic Oncology literature review with consensus recommendations. Gynecologic Oncology. 146 (2), 405-415 (2017).
  27. Ballester, M., et al. Detection rate and diagnostic accuracy of sentinel-node biopsy in early stage endometrial cancer: a prospective multicentre study (SENTI-ENDO). The Lancet. Oncology. 12 (5), 469-476 (2011).
  28. Rossi, E. C., et al. A comparison of sentinel lymph node biopsy to lymphadenectomy for endometrial cancer staging (FIRES trial): a multicentre, prospective, cohort study. The Lancet. Oncology. 18 (3), 384-392 (2017).
  29. Mayoral, M., et al. F-FDG PET/CT and sentinel lymph node biopsy in the staging of patients with cervical and endometrial cancer. Role of dual-time-point imaging. Revista Espanola de Medicina Nuclear e Imagen Molecular. 36 (1), 20-26 (2017).
  30. Lecointre, L., et al. Diagnostic accuracy and clinical impact of sentinel lymph node sampling in endometrial cancer at high risk of recurrence: A meta-analysis. Journal of Clinical Medicine. 9 (12), (2020).
  31. Bodurtha Smith, A. J., Fader, A. N., Tanner, E. J. Sentinel lymph node assessment in endometrial cancer: a systematic review and meta-analysis. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 216 (5), 459-476 (2017).
  32. Bonneau, C., Bricou, A., Barranger, E. Current position of the sentinel lymph node procedure in endometrial cancer. Bulletin du Cancer. 98 (2), 133-145 (2011).
  33. Tanner, E. J., et al. Factors associated with successful bilateral sentinel lymph node mapping in endometrial cancer. Gynecologic Oncology. 138 (3), 542-547 (2015).
  34. Ianieri, M. M., et al. Sentinel lymph node biopsy in the treatment of endometrial cancer: Why we fail? Results of a prospective multicenter study on the factors associated with failure of node mapping with indocyanine green. Gynecologic and Obstetric Investigation. 84 (4), 383-389 (2019).
  35. Naoura, I., Canlorbe, G., Bendifallah, S., Ballester, M., Daraï, E. Relevance of sentinel lymph node procedure for patients with high-risk endometrial cancer. Gynecologic Oncology. 136 (1), 60-64 (2015).
  36. Schiavone, M. B., et al. Survival of patients with uterine carcinosarcoma undergoing sentinel lymph node mapping. Annals of Surgical Oncology. 23 (1), 196-202 (2016).
  37. Soliman, P. T., et al. A prospective validation study of sentinel lymph node mapping for high-risk endometrial cancer. Gynecologic Oncology. 146 (2), 234-239 (2017).

Перепечатки и разрешения

Запросить разрешение на использование текста или рисунков этого JoVE статьи

Запросить разрешение

Смотреть дополнительные статьи

174

This article has been published

Video Coming Soon

JoVE Logo

Конфиденциальность

Условия эксплуатации

Политика

СВЯЖИТЕСЬ С НАМИ

РЕКОМЕНДОВАТЬ БИБЛИОТЕКЕ

НОВОСТИ JoVE

Исследования

Образование

АВТОРЫ

Библиотекарь

О JoVE

Авторские права © 2025 MyJoVE Corporation. Все права защищены