Mapeamento do linfonodo sentinela e biópsia para câncer endometrial em estágio inicial com Laparoscopia

Resumo

Este protocolo descreve a identificação e a ressecção de linfonodos sentinelas para tornar a operação o mais fácil e minimamente invasiva possível.

Resumo

O mapeamento e biópsia do linfonodo sentinela (SLN) é uma técnica promissora para visualizar e avaliar o estado do linfonodo no câncer. Esta abordagem tem sido recomendada para pacientes com câncer endometrial de baixo risco (CE) por diretrizes internacionais autoritárias, mas não tem sido realizada amplamente na China e no mundo. Este trabalho tem como objetivo descrever procedimentos detalhados de mapeamento e biópsia do SLN para promover a aplicação clínica. O mapeamento do SLN e a ultrastagem patológica pós-operatória foram realizados em um paciente com CE de baixo risco usando corante verde indocyanina (ICG) para rastrear as SLNs sob laparoscopia e resseccionando-as completamente para ultrastaging. Em conclusão, este protocolo descreve detalhes da injeção de ICG e mapeamento e biópsia de SLN em pacientes com base nas experiências adquiridas durante a prática clínica.

Introdução

O câncer endometrial (CE) é uma das doenças mais comuns na oncologia ginecológica, e sua incidência está aumentando^1,2. Cirurgia é o tratamento de primeira linha para eC em estágio inicial^3,4. A avaliação da metástase do linfonodo é uma parte essencial do estadiamento cirúrgico em CE. O estudo 33 do Grupo de Oncologia Ginecológica (GOG) demonstrou que as metástases do linfonodo estão associadas ao prognóstico ruim⁵.

Como uma técnica nova e essencial para avaliar metástase linfática, o mapeamento e a biópsia do linfonodo sentinela (SLN) surgiram nos últimos anos e têm sido recomendados para serem empregados em pacientes com EC aparente de limitação uterina de acordo com as diretrizes da National Comprehensive Cancer Network (NCCN) para câncer uterino^6,7,8,9,10. O mapeamento do SLN também tem sido amplamente aplicado em tumores como câncer de mama^11,câncer de pulmão^12,câncer de tireoide¹³e melanoma¹⁴. A ultrastagem patológica alcançou bom desempenho no câncer colorretal e ginecológico^15,16,17 e é recomendada pelas diretrizes europeias autoritárias¹⁸. Embora os princípios do mapeamento da SLN para a encenação da CE tenham sido fornecidos nas diretrizes internacionais^10,19, não há manipulações detalhadas da cirurgia em outros trabalhos atuais.

Este trabalho apresenta o protocolo para mapeamento detalhado da SLN e biópsia com ICG em uma mulher de 28 anos que tinha sido diagnosticada clinicamente com CE em estágio inicial, melhorando e promovendo o diagnóstico dos pacientes.

Protocolo

Todos os procedimentos cirúrgicos relacionados ao paciente aqui descrito foram aprovados pelo Comitê de Ética do Hospital de Obstetrícia & Ginecologia da Universidade de Fudan, em Xangai, China. O consentimento informado foi adquirido do paciente.

1. Indicações para mapeamento de SLN com ICG em pacientes com CE

1. Assegurar que os pacientes sejam clinicamente diagnosticados com EC primário confinado ao útero com fatores de baixo risco (carcinomas endometrioides de grau 1 ou 2, lesão endometrial pré-cirúrgica ≤2 cm e invasão miometrial <50%).
2. Certifique-se de que os pacientes não são alérgicos ao desenvolvedor (ICG).
3. Certifique-se de que os pacientes não tenham experimentado dissecção de linfonodos retroperitoneais por qualquer motivo antes da doença.
4. Certifique-se de que os pacientes entendam os procedimentos cirúrgicos do SLN e tenham assinado os formulários de consentimento cirúrgico.
5. Certifique-se de que os pacientes não podem realizar linfodenectomia sistemática, mas mapeamento SLN para encenação cirúrgica por qualquer motivo.
6. Certifique-se de que os pacientes estão inscritos no ensaio clínico no grupo de mapeamento SLN se estiverem com CE de alto risco intermediário.

2. Preparação do paciente

1. Preparação intestinal pré-operatória
   1. Forneça laxantes para preparação intestinal e enema para pacientes submetidos a múltiplas cirurgias pélvicas e abdômen.
      NOTA: A preparação intestinal não é necessária para pacientes sem histórico de cirurgia intestinal.
2. Preparação da dieta pré-operatória
   1. Evite alimentos sólidos por 8h antes da operação, evite uma dieta semi-líquida por 6h antes do procedimento e pare de beber por 2h antes do procedimento.
3. Anestesia
   1. Use agentes intravenosos (por exemplo, propofol) para produzir inconsciência e adicionar alguns bloqueadores neuromusculares por inalação ou rotas intravenosas para alcançar a profundidade necessária da anestesia. Use uma combinação de administrações para manutenção anestésico para garantir que o paciente fique inconsciente e totalmente relaxado com sinais vitais estáveis durante toda a operação.
      NOTA: O uso de anestésicos seguirá as regras do departamento de anestesiologia de cada centro.
4. Posição
   1. Uma vez que o paciente é anestesiado, permita que o paciente esteja na posição de litotomia com posição de Trendelenburg.
5. Prepare a pele no local cirúrgico. Realize a preparação da pele com uma preparação antisséptica (por exemplo, povidone-iodo) de forma organizada a partir do local pretendido da incisão irradiando para as bordas da área pretendida de exposição da pele, com o limite superior do processo xifoide plano, bordas laterais de linhas de meio axilares e limite inferior da coxa superior(Figura 1).

3. Preparação de corante fluorescente

1. Preparação verde-indocyanina (ICG)
   1. Dissolva 25 mg de ICG em 20 mL de água estéril para uma concentração final de 1,25 mg/mL e agite suavemente.

4. Injeção de ICG

1. Use uma seringa de 2 mL (com o tamanho da agulha de 0,6 mm x 32 mm TW LB) para injetar 0,5 mL do ICG preparado às 3 horas e 9 horas do ectocervix no colo superficial (2-3 mm) e profundo (1-2 cm) do útero,respectivamente (Figura 2).
   NOTA: Em alguns casos, as posições ectocervix das 6 e 12 horas também podem ser selecionadas. O ICG deve ser evitado quando injetado no cisto de Nessler.

5. Identificação intraoperatória do SLN

1. Preparação antes do desenvolvimento
   1. Segure a pele ao redor do umbigo com dois fórceps de toalha para elevar a parede abdominal. Faça uma incisão de cerca de 10 mm de largura na pele do umbigo e através da fáscia e peritônio.
   2. Insira um trocarte de 10 mm através do umbigo, produzindo o pneumopertoneum com pressão intraperitoneal de cerca de 13-14 mmHg. Insira um laparscópio (com fonte de luz e câmeras) através do trocarte.
   3. Faça três outras pequenas incisões de ~5 mm de largura no abdômen inferior e insira 5 mm trocars através da parede abdominal na cavidade. Insira instrumentos para manipulação através dos outros três trocarm de 5 mm(Figura 1).
   4. Identifique os tubos de falópio sob laparoscopia. Segure e eleve os tubos perto de fimbriae e amarre uma ligadura ao redor do tubo com uma sutura de seda 2-0/T.
      NOTA: Este passo é usado para evitar que as células tumorais endometrial entrem na cavidade abdominal ao longo dos tubos de falópio da cavidade uterina.
   5. Tome as lavagens peritoneal com 100 mL de soro fisiológico normal antes de qualquer manuseio significativo ou manipulação do útero. Colete o fluido de lavagem para citologia.
   6. Abra o modo de fluorescência do sistema de imagem de fluorescência endoscópica (ver passo 5.2). Levante o ligamento infundibúlumo pélvico unilateral e o útero para revelar o peritônio lateral e procure os vasos linfáticos de fluorescência.
      NOTA: Se não houver vasos linfáticos de fluorescência identificados, é permitido injetar ICG repetidamente.
2. Mapeamento SLN
   1. Preparação do sistema de imagem de fluorescência endoscópica (PINPOINT).
   2. Ajuste o modo de fluorescência para laser quase infravermelho (luz de excitação, 805 nm) para o melhor campo de visão.
      NOTA: O sistema de imagem de fluorescência endoscópica tem vários modos, como luz branca HD (Alta definição), fluorescência SPY, fluorescência PINPOINT e modo SPY CSF, e o cirurgião pode mudar para outro modo, se necessário.
3. Identificar SLNs sob uma laparoscopia de fluorescência.
   1. Segure um bisturi ultrassônico e fórceps desdentados com cada mão (realizado pelo cirurgião).
      NOTA: O assistente apreende fórceps desdentados para cooperar com o cirurgião.
   2. Levante e abra o peritônio, separe a gordura sub-peritoneal e os tecidos conjuntivos para revelar as estruturas necessárias, incluindo o ureter, vasos ilíacos internos e nervos obturadores de acordo com a indicação de linhas linfáticas de fluorescência verde, bem como para protegê-los de lesões.
      NOTA: Um bisturi ultrassônico com ativação é usado para cortar os tecidos, enquanto um bisturi inativado pode ser usado para dissecção contundente.
   3. Observe as SLNs cobertas pelo peritônio cerca de 5-10 min após a injeção de ICG.
      NOTA: Normalmente, as SLNs apresentam-se juntamente com os vasos linfáticos de fluorescência de ambos os lados do colo do útero para pelo menos a altura do vaso sanguíneo ilíaco comum. Ocasionalmente, as SLNs emergem ao lado da aorta abdominal. O equipamento PINPOINT tem vários modos, incluindo luz branca, fluorescência e modos preto e branco. Alternar entre vários modos ajuda a determinar a localização das SLNs.

6. Biópsia intraoperatória do SLN

1. Localize o SLN, o primeiro linfonodo mapeado ao longo da drenagem do paramétrio em cada hemi-pélvis, e use vários modos para confirmá-lo. Exponha totalmente as SLNs para ressecção completa(Figura 3).
2. Segure e eleve o SLN por fórceps desdentados e realize uma ressecção completa do linfonodo ao longo da periferia do linfonodo em luz branca.
   NOTA: Evite danos no linfonodo, que podem causar contaminação com células tumorais.
3. Coloque as SLNs removidas na fossa obturador ou coloque-as em um saco pequeno e simples. Depois que o útero é completamente removido e retirado através da vagina, as SLNs bilaterais são retiradas inteiramente através da vagina, em vez de através da abertura do trocarte de 5 mm para evitar a fragmentação.
4. Envie os linfonodos removidos para o departamento de patologia para ultrastagem patológica.
5. Durante a operação, ressecram os linfonodos ampliados ou suspeitos simultaneamente e enviam-nos para exame patológico.
6. Registos das SLNs em formulários padronizados de coleta de dados intraoperatórios.
7. Se o mapeamento do SLN falhar em um ou ambos os lados, realize uma linfadenectomia específica lateral de acordo com as diretrizes do NCCN.
   NOTA: Se não houver nó fluorescente na hemipévis, continue buscando o nó mapeado ao longo dos vasos linfáticos até a região para-aórtica devido à possibilidade de mapeamento em locais inesperados. Um mapeamento SLN falhou em ambos os lados significa que qualquer nó verde fluorescente não é visível com ou sem vasos linfáticos verdes fluorescentes sob o sistema laparoscópio fluorescência em ambos os lados da pelve e região para-aórtica.
8. Realize uma histerectomia total mais salpingectomia bilateral.
   NOTA: Por se trata de uma paciente de 28 anos com câncer endometrioide em estágio inicial que tinha um forte desejo de preservação da fertilidade e câncer de ovário de aparecimento normal e não tinha histórico familiar aparente de câncer de mama/ovário ou Síndrome de Lynch, a preservação do ovário poderia ser considerada.
9. Indwell um tubo de drenagem para potencial fluido residual na pelve.
10. Remova o laparscópio e solte o gás do abdômen. Feche as incisões no umbigo e no abdômen inferior com um único ponto por sutura de seda 2-0/T.

7. Ultrastaging SLN pós-operatório²⁰

1. Corte o SLN ao longo do diâmetro máximo e micro-secionado 50 μm de distância para obter três slides de hematoxilina-eosina (H&E) e um slide imunohistoquímico (IHC) com anticorpo anti-citokeratina (AE1/AE3).
   NOTA: A ultrastaging implica secção serial fina do SLN bruto. Cytokeratin IHC não é essencial. Nenhum protocolo padrão é para ultrastaging.
2. As metástases do linfonodo foram descritas como macrometastases (>2 mm), micrometastases (0,2-2,0 mm) ou células tumorais isoladas (ITCs) de acordo com a classificação do American Joint Committee on Cancer (AJCC)²¹.
3. Informe a patologia pós-operatória com detalhes sobre o tamanho do tumor, tipo e grau histológicos, invasão miometrial, envolvimento do espaço linfovascular, envolvimento estromal cervical, número e status de por linfonodos e citologia de lavagem peritoneal.

Resultados

A paciente no presente caso era uma mulher de 28 anos com sangramento vaginal irregular por 2 anos, e foi diagnosticada com uma anormalidade do endométrio há 4 meses. O exame de ultrassom transvaginal revelou uma espessura endometrial heterogênea com massa adnexal. A ressonância magnética abdominopelvica (RM) demonstrou uma massa de 51 mm x 56 mm x 88 mm com um limite claro dentro da cavidade uterina sob um sinal T2WI alto em um hospital local. Em seguida, ela foi avaliada por histeroscopia, e a lesão endometrial f...

Discussão

O mapeamento e a biópsia do SLN é uma abordagem de dissecção de linfonodos mais seletiva e sob medida que vem sendo aplicada na clínica há quase 20 anos. No campo da CE, o mapeamento e a biópsia do SLN têm sido cada vez mais recomendados por diversas diretrizes devido à sua alta eficiência diagnóstica na CE em estágio inicial, alcançando taxas globais e bilaterais de detecção de 89%-95% e 52%-82%, respectivamente, com sensibilidade de 84%-100% e valor preditivo negativo de 97%-100%²²

Materiais

Name	Company	Catalog Number	Comments
2-mL syringe	Becton, Dickinson and Company, USA	301940
Coagulation forceps	Shanghai Medical Instrument (Group) Co., Ltd. Surgical Instrument Factory	D0A010
Fluorescence microscope	Olympus	IX73
Harmonic scalpel	Soering GmbH	SONOCA190
Hematoxylin-eosin staining	Beyotime Biotechnologies Corporation,CN	C0107
Immunohistochemical cytokeratin staining	MXB Biotechnologies Corporation, CN	Kit-0020
Indocyanine green (ICG)	Dandong Medical Innovation Pharmaceutical Corporation.	3599-32-4
Pararaffin	Sangon biotech Co., Ltd.	A601889
Pinpoint Endoscopic Fluorescence Imaging system	Novadaq Technoloies Bonita, Springs, FL	NA
Propofol Injection	Fresenius Kabi Deutschland GmbH D-61346 Bad Homburg v.d.H., Germany	H20030124
Silk Braided non-absorbable suture	Shanghai Ethicon	SA854G
Silk thread	Beijing AKIN AIEN International Medical Technology Co.,Ltd.	VCPP71D
Suction-Irrigation Tube	Shanghai SMAF	YX980D
Toothless forceps	Shanghai Medical Instrument (Group) Co., Ltd. Surgical Instrument Factory	J41010
Trocar	ETHICON Co,. Ltd, USA	B10LT, B5LT