超音波ガイド下経胸壁肺生検を実施するための段階的アプローチ

要約

経胸壁超音波ガイド下肺生検は、悪性腫瘍が疑われる胸膜下肺病変を呈する患者にとって、安全で費用対効果が高く、効率的なアプローチです。最適な患者選択を実現し、合併症のリスクを最小限に抑え、診断精度を最大化するためには、体系的で段階的なプロセスを採用することが重要です。

要約

放射線性肺病変を有する患者、特に原発性肺がんが疑われる患者の診断は、一般的で重要な臨床シナリオである。このような場合に診断を確立するために最も適切な侵襲的処置を選択する際には、高い診断率の達成、病期分類情報の提供、潜在的な合併症の最小化、患者体験の向上、およびコストの管理の間で微妙なバランスをとる必要があります。呼吸器内科における日常的な臨床ツールとしての胸部超音波の統合は、経胸壁生検を含む胸部処置における超音波ガイド下侵襲的技術の認識と利用の増加につながっています。体系的かつ段階的なアプローチに従うことにより、経胸壁超音波ガイド下肺生検は、驚くべき診断精度を備えた安全で費用対効果の高い手順として浮上しています。これらの属性は、技術的に実現可能な場合に、それを理想的な侵襲的技術としてまとめて位置付けます。その結果、悪性腫瘍が疑われる胸膜下肺病変を呈する患者では、経胸壁超音波ガイド下肺生検が現代の侵襲性呼吸器学の標準的な手順になっています。

概要

放射線性肺病変を有する患者における診断の確立は、特に悪性腫瘍が疑われる場合に極めて重要である。組織サンプリングは、悪性腫瘍の確認、ジェノタイピングや病期分類などの追加情報の取得、および非悪性肺病変(感染症や血管炎^など)の診断に不可欠です^1,2。

肺病変のある患者の組織サンプリングには、従来の気管支鏡検査、橈骨気管支内超音波を補充した気管支鏡検査(REBUS)、電磁ナビゲーション気管支鏡検査(ENB)、気管支内超音波検査(EBUS)、内視鏡超音波検査(EUS)、コンピューター断層撮影ガイド下経胸壁生検(CT-TTNB)、および外科的生検3,4,5,6 .最適な手順の選択には、診断率、合併症のリスク、患者の快適性、リソース配分などの要素のバランスを取る必要があります³。

これらの手法のほとんどには制限があります。たとえば、従来の気管支鏡検査は末梢病変に対してあまり効果がなく、CT-TTBは合併症(特に気胸)のリスクが高く、ENBや外科的生検などの手順は費用がかかる可能性があります^4,6,7。

超音波ガイド下経胸壁針生検 (US-TTNB) は、肺病変から組織サンプルを採取するための代替方法です。この技術自体は新しいものではありませんが、原因不明の末梢肺病変を有する患者、特に呼吸器科医の間でその使用が大幅に増加しており、現在では、ポイントオブケア診断やさまざまな^{臨床シナリオでの}基本的な手技指導のために胸部超音波(TUS)を日常的に使用しています^8,9。さらに、超音波装置は現在、より広く利用可能であり、TUSトレーニングはますます形式化され、初期の段階で臨床医にとってよりアクセスしやすくなっています^{9、10、11、12、13、14、15、16}。

US-TTNBには、いくつかの潜在的な利点があります。合併症の発生率と手順に関連するコストは低いですが、診断率は他のアプローチ、特にCT-TTB 17,18,19,18,19,20,2 1と同等です。ただし、その主な制限は、TUSを使用して適切に視覚化できる肺病変の限られた割合にのみ適していることです。したがって、胸壁で壁側胸膜に接触しない病変、たとえば中央腫瘍には使用できません。肩甲骨などの超音波に侵入できない構造の後ろの病変。または、CT 8,9,17,18,19,20,22,21,22,23,24,25,26 で見られる「すりガラス」混濁など、超音波を透過しない意味のある空気含有量の病変.また、US-TTNBは肺がんのN病期を確定的に評価することができないため、場合によっては、この手術を別の侵襲的手術と組み合わせて全体像を把握する必要があります^1,2。

それにもかかわらず、US-TTNBは、悪性肺病変が疑われる選択された患者における現代の侵襲的呼吸器科診療において、重要であり、ますます使用される最前線のツールであり続けています^9,18。

適応症と禁忌
US-TTNB は、次のすべての基準が満たされている場合に示されます: (1) 胸部超音波を使用して視覚化できる胸膜下肺硬化術;(2)臨床的に正当化される肺組織生検(例:診断の確立、補足的な診断分析のための資料の取得)。US-TTNBは、次の基準の1つ以上が満たされている場合には実施しないでください:(1)慢性または急性の呼吸不全を明示している。(2)出血性素因;(3)抗凝固薬または血小板凝集阻害剤による継続的な治療。(4)組織サンプリングのための別の侵襲的方法は、診断を確定し、同時にNまたはM-病期分類を提供することができる(例えば、肺がんが疑われ、縦隔リンパ節の関与が疑われる患者におけるEBUS / EUS-B)。

ただし、記載されている禁忌は一般的に相対的なものであることに注意する必要があります。医師は、患者に同意して、US-TTNBによる生検を受けることの臨床的結果を考慮し、これを合併症のリスクやUS-TTNBの代わりに実行できる可能性のある他の潜在的な侵襲的または診断的方法とバランスをとる必要があります。

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プロトコル

以下に説明するプロトコルは、デンマークのオーデンセにあるオーデンセ大学病院と、デンマークのオーデンセにある南デンマーク大学のヒューマンケアガイドラインに準拠しています。以下に説明する段階的なプロトコルは、US-TTNBが外来患者または日帰りで実施された肺がんが疑われる典型的な患者に対する潜在的で体系的なアプローチを表しています。インフォームド ペーパー コンセントは患者から得られました。著者の施設での現在の臨床実践、および以前に発表された論文^{9、13、17、26}からの記述を考慮に入れ、序文で説明したように、診断の成功の可能性、コスト、および患者の経験のバランスをとることを目指しました。ただし、このアプローチは、利用可能な機器、臨床環境、患者の好み、および非悪性病変が疑われる場合を含め、得られた生検材料に対する特定の要件の地域差に合わせて変更することができ、また変更する必要があります。US-TTBは、該当する場合は、既存の地域、国内、および国際的なガイドラインおよび基準に従って実施する必要があります。このプロトコルは、US-TTNBの実施について訓練を受け、有能な医師が1人、看護師などの助手が1人いるかどうかにかかっています。どちらも手順について十分な経験があり、起こりうる急性合併症の管理に自信を持っている必要があります。

1. 利用可能な臨床情報と画像診断の手続き前評価

1. 手順を実行して患者に通知する前に、利用可能な臨床情報を評価して、手順が示され、臨床的に関連していることを確認します。
2. 未矯正の凝固障害、明らかな呼吸不全、処置に必要な薬に対する既知のアレルギー、または処置に協力できない患者など、処置を行うことに絶対的な禁忌がないことを確認してください。
3. 相対的な禁忌の存在を評価し、存在する場合は、手順を実行することの潜在的な臨床的影響が関連するリスクを上回ることを確認します。相対的禁忌には、FEV1の減少、特定の抗血小板薬の使用、または基礎疾患が含まれる場合があります。
4. 利用可能な断面画像、特にCTおよび陽電子放出断層撮影法(PET)がある場合は、それを確認します。標的病変が内臓胸膜と接触しており、TUS を使用してアクセス可能であり、生検針で到達可能な領域にあることを確認します1。
   注:必要に応じて、どの病変を生検するか、および選択した病変の特定の領域(例:非壊死領域)を優先する必要があるかどうかも検討してください。

2. 手続き前の機器管理

1. 手続きに必要なすべての機器( 資料の表を参照)が手続き室で利用可能であり、必要に応じて予備品があることを確認してください。
2. 急性合併症、特に気胸、激しい痛み、出血に対処するために必要な機器が、処置室ですぐに利用でき、完全に機能していることを確認します。
3. USマシンの電源を入れ、関連するトランスデューサーが利用可能で完全に機能していることを確認します( 材料の表を参照)。

3. 患者様の確認と同意

1. それが特定の手順に適した患者であり、関連する資料(患者カルテ、画像など)とラベルも正しいことを確認してください。一部のセンターでは、地域および国のガイドライン²⁷によっては、事前手続きチェックリストが必要になる場合があります。
2. 患者(および/または必要に応じて代理人)に、US-TTNB手順に関する口頭および書面による情報を提供し、手順の前、最中、および後の個々の手順をカバーします。
3. また、最も一般的なもの(例:処置後の局所的な痛み)およびまれだが重篤な合併症(例:気胸、血胸)に関する口頭および書面による情報を提供してください。
4. 手順中に使用された薬/材料に関連するアレルギーがないことを確認してください。
5. 患者 (および/または必要に応じて代理人) からの手順に対する書面によるインフォームド コンセントを文書化します。

4. 患者のポジショニング

1. 選択した生検部位(ステップ1.4を参照)を使用して、手順に最適な患者のポジショニングを決定します。
   注:一般的に、仰臥位は前方または前方外側に位置する病変に対して選択されます。患者は横向きに寝かせることができ、生検する半胸部は上を向いて、後方または後外側に位置する病変の場合に行うことができます。
2. 患者が横になり、US-TTNB手順に最適と見なされる位置を維持できるかどうかを評価します(ステップ1.4を参照)少なくとも30分間。
   注:ステップ4.2の答えが「はい」の場合は、患者を所定の位置に置きます。答えが「いいえ」の場合は、オペレーターと患者の視点から見て、手順にまだ許容できる位置があると仮定して、患者を別の位置(たとえば、座っている)に置きます。それでも体位を維持することができない場合は、患者の快適さに対処するための代替ソリューションを検討してください(例:.、特定の位置に局所的な痛みがある場合の静脈内オピオイド)。場合によっては、CT-TTNBなどの代替モダリティへの切り替えが必要になることがあります(図1)。

5.術前胸部超音波検査

1. 超音波装置に患者IDを入力して、手順中に頻繁に保存する必要がある米国の画像/クリップの保存を有効にします。
2. 病変の配置とサイズに基づいて最適なトランスデューサーを選択します。一般的に、低周波の湾曲(腹部)トランスデューサーが最適です。高周波リニアトランスデューサは、非常にスリムな患者や非常に小さな病変の代替手段です。
3. 一般的な腹部または肺のプリセットを選択します。
4. 従来の2D USを使用して標的病変を特定し、深度、ゲイン、フォーカスを使用してUSの画質と位置を最適化します。
5. 単純な「アイボール」法を使用して標的病変を評価し、(1)外観(例:低エコー/高エコー、混合パターン)、(2)その境界(例:よく/びまん性に境界が定められている)、(3)明らかな侵襲的成長の兆候(例:胸壁への目に見える成長)、および(4)侵襲的な成長の可能性の間接的な兆候(例:目に見える侵襲的成長なしに肺の滑りがない)⁹ (図2)。
6. 少なくとも2つの平面で標的病変を測定し、胸膜接触の長さを測定します(図2)。
7. 標的病変とより表面的に位置する構造(胸壁など)の補足カラードップラー評価を実施し、(1)血管新生の兆候、(2)生^{検手順中に}避けるべきより大きな血管(肋間動脈など)の存在に注意してください^9,13。
8. 罹患した半胸部の焦点を絞った評価を行い、生検手順の前に肺の滑り、胸水、またはその他の明らかな病状が存在するかどうかを判断します。
9. ステップ 1.4 とステップ 5.5-5.7 に基づいて、生検する標的病変内の領域を選択します。
10. 米国の機械の生検ガイダンスシステムを使用して、最適な針の角度を選択するのを支援します。おそらく安全な生検のサイズに注意してください(ほとんどの切断針には、2 cmまたは1 cmの長さの生検のオプションが付属しており、後者は小さな病変または重要な構造に隣接する病変により適しています)。
11. 最適な生検角度を選択したら、画像の最適化を再確認します。
12. トランスデューサー( 材料の表を参照)を生検を受けるのに最適な位置に固定し、患者の皮膚への配置をマークします。
13. 病変が患者の呼吸と同期して動いている場合は、患者に息止めを行ってもらい、患者が生検を受けるのに十分な時間(約10〜20秒)息を止めることができることを確認します。

6. 患者のモニタリングと安全性

1. 患者を生理学的モニタリングシステム( 資料の表を参照)に取り付けて、通常、(1)飽和度、(2)ECGを含むパルス、および(3)血圧の継続的または定期的な評価を可能にします。
2. 末 ?? 静脈カテーテル(通常は最小サイズ20 G)を挿入して洗い流します。.

7. 生検装置の準備

1. 手順のために選択されたトランスデューサーに生検ガイダンスシステムを取り付けます。生検ガイダンスシステムの角度を、米国のマシンで以前に選択した角度と一致するように設定します(ステップ5.10)。
2. 超音波ジェル( 材料の表を参照)をトランスデューサーに塗布し、米国の機械の「トランスデューサーホルダー」に固定します。
3. 滅菌トロリーを準備し、生検手順に必要な機器を配置します(図3)。
4. オペレーターが滅菌手袋を着用していることを確認してください(ガウンの有無にかかわらず)。
5. 生検領域と周囲の皮膚領域を2回消毒します。
6. 手順5.11で付けたマークをガイドとして使用して、穴の開いた手術用ドレープ( 材料の表を参照)を患者の皮膚に取り付けます。
   注:オペレーターが外科用ドレープを使用しないことを選択した場合は、より広い領域を消毒し、生検部位の下にドレープを配置して、生検部位からの軽度の皮膚出血が封じ込められるようにします。
7. 適切な量の局所麻酔薬(例:.、20 mLの1%リドカイン、 材料の表を参照)をシリンジで吸い上げます。.患者に投与される局所麻酔薬の量が、患者の体重の最大推奨用量を超えないようにしてください。21Gの皮下注射針をシリンジに取り付けます。
   注:21 G針の最適な長さは、皮膚から生検領域までの針経路の長さによって異なります。ほとんどの患者では、長さ10cmが最適です。
8. 滅菌済み米国トランスデューサー生検キット( 材料の表を参照)を開き、その内容物を滅菌モバイルテーブルに置きます。
9. 補助として、滅菌トランスデューサカバーをトランスデューサーの上に置き、以前に塗布したUSゲルがトランスデューサーの「フットプリント」と滅菌カバーの間に均等に分布していることを確認します。
10. 滅菌生検キットの2つの弾性バンドをトランスデューサーの基部に配置して、トランスデューサーとトランスデューサーカバーの間にぴったりとフィットし、カバーの下に大きな空気が閉じ込められないようにします。
11. 滅菌済み米国トランスデューサー生検キットのプラスチックハンドルを、米国トランスデューサーと米国生検ガイダンスシステムの両方に取り付けます。
12. 21GニードルアダプターをUSトランスデューサー生検ガイドシステムのプラスチックハンドルに挿入します。
13. 滅菌生検キットから滅菌ゲルをトランスデューサーに塗布します。

8. 局所麻酔薬の注射

1. 生検を行うために以前に選択した最適な領域にトランスデューサーを配置し、選択した針の角度が選択した生検領域に対して最適に配置されていることを確認します。トランスデューサーを手で固定して、局所麻酔薬の注入中に完全な安定性を確保します。
2. 局所麻酔薬と一緒に注射器を取り、患者の皮膚に進めることなく生検ガイダンスシステムに配置します。シリンジが、針の先端がトランスデューサーのフットプリントと平行になるように配置されていることを確認してください。
   注:これにより、超音波スクリーンに表示される針先の表面積が最大化され、最適な視覚化が可能になります。
3. 局所麻酔薬が適用されることを患者に伝え、適用が不快感を引き起こしてもじっとしていることの重要性を強調します。
4. 局所麻酔薬を塗布したシリンジを皮膚と皮下組織にゆっくりと導入します(図4)。
   注:その際、(1)超音波スクリーンでの針先の継続的な視覚化、(2)局所麻酔薬が血管に注入されていないことを確認するための注射前の吸引、(3)皮膚のすぐ下の皮下領域と頭頂胸膜のすぐ表面領域に局所麻酔薬の大部分を適用することに焦点を当てます。 これらの領域は最も敏感であるためです(図5)。
5. 局所麻酔薬を塗布した後、ゆっくりとシリンジを抜いて取り外します。
6. トランスデューサーを患者の皮膚から取り外し、少なくとも3分間待って、局所麻酔薬の完全な効果を確認してから続行します。

9. 生検の手順

1. 21 GニードルアダプターをUSトランスデューサー生検ガイドシステムのプラスチックハンドルから取り外し、代わりに18Gニードルアダプターを挿入します。
2. 生検針のスプリングが過度の力を入れずに「装填」、「発射」できることを確認してコア生検針を準備し、生検針が「発射」されたときに発生する音が正常であることを患者に伝えます。
3. ステップ5.9で決定された所定の生検の長さ(通常は1または2 cm)の間、コア生検針を「ロード」します。
4. メスを使用して、局所麻酔薬を適用することによって針によって残された穴に対応する皮膚に数ミリメートルの小さな切開を行います。切開部が痛い場合は、さらに2分待ってから、メスの刃で再テストしてください。それでも痛みがある場合は、ステップ8.2に戻り、最大推奨用量を超えないように注意しながら、追加の局所麻酔薬を適用します。.
5. コア生検針を取り、患者の皮膚に進めることなく生検ガイダンスシステムに配置します。
6. コア生検針が取り付けられたトランスデューサーを、生検部位の患者の皮膚に配置します。
7. コア生検針の先端をメスを使用して、以前に皮膚に開けた穴に数ミリメートル挿入します。
8. (1)針/生検経路の全長に沿った最適な画質、および(2)生検領域に対する生検経路の最適な配置、および重要な構造と肋骨の回避を確保するために、良好な皮膚接触を維持しながらトランスデューサーの角度と回転を慎重に調整します。最適な位置が見つかったら、トランスデューサーを手で固定します。
9. 米国の画面上で針先の進行を注意深く監視しながら、もう一方の手でコア生検針を徐々に進めます(図6)。
   注: 針先が頭頂胸膜の表面だけに配置されたら、次のステップは、肺病変が患者の呼吸と同期して動くか、胸壁に固定されているかによって異なります。
10. 標的病変が生検経路に対して最適に配置されているときに、患者に息を止めるように依頼します。患者が息を止めたら、ステップ9.11に進みます。ステップ9.11から9.13の時間は、生検針が挿入されている間の病変の偶発的な呼吸運動を避けるために最小限に抑える必要があることに注意してください。
11. 生検針先を胸膜を通して進め、針先が針経路の「生検標的領域」のすぐ隣に配置されるまで進めます。
12. 針を「装填」するときに、所定の生検長さに対応するコア生検針の内側のスタイレットを進めます(ステップ9.3)。インナースタイレットを進めながら、検体のノッチがターゲットの生検領域内に最適に配置されていることを確認します(図7)。
13. 生検針が「発射」されることを患者に伝えます。
14. コア生検針を「発射」し、その後、コア生検針をゆっくりと引っ込めて患者から取り外します。針を取り外したら、トランスデューサーも取り外します。
15. プランジャーを引き戻して、コア生検針をリロードします。内側のスタイレットを進めて組織標本を取り出し、関連する生検容器に入れます(図8)。これには、小さな針を使用した支援が必要な場合があります。
16. 生検が標本ノッチから取り出されたら、内側のスタイレットを引っ込め、もう一度コア生検針を米国のトランスデューサー生検ガイダンスシステムに配置します。
17. 十分な数の生検が得られるまで、手順9.5から9.14を繰り返します。
    注:手順9.8を繰り返すときは、(1)合併症の即時の米国の兆候がないことを確認してください(例:肺の滑りの喪失、気胸の示唆)、および(2)生検角度をわずかに調整します(可能な場合)標的病変内のさまざまな領域から生検を取得します。
18. 最後の生検が生検標本容器に入れられたら、容器を閉じ、地域の方針に従って関連する固定材料/液体を容器に追加します。必要な患者およびサンプル識別ラベルを貼り付け、それらが正しいことを再確認します。

10. 術後胸部超音波検査

1. 最後の生検後、TUSを実施し、生検部位での即時の合併症(気胸、血胸など)を評価します。兆候が見られない場合は、小さな生検切開部を覆うために滅菌包帯を貼ります。
2. 患者を仰臥位にして、半胸の前面に気胸の兆候がないか調べ、患者を座位にして、後外側表面に血胸の発達の兆候がないか評価します。.

11. 術後の患者の観察と情報

1. 患者が症状を示さず、安定したバイタルサインがあり、即時の合併症の超音波徴候を示さない場合は、患者モニタリングを解除します。.末梢静脈カテーテルを所定の位置に置いておきます。
2. 患者が自分の服を着ることを許可し、待合室で1時間待つように指示します。
3. 処置後1時間以内に、患者が徴候や症状を示さず、臨床的に安定していると考えられる場合は、末梢静脈カテーテルを取り外し、必要な書類を患者に退院させます。.患者が徴候や症状を示している場合、またはスタッフによって臨床的に不安定であると判断された場合は、次のステップを決定するために、さらに臨床的および放射線学的評価を実施します。
4. 退院する前に、患者と親族が以下を理解していることを確認してください:(1)退院後に合併症の兆候が発生した場合の対応方法に関する口頭および書面による情報、および(2)患者が取得した生検の結果をいつどのように受け取るかについての計画。

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結果

肺病変患者におけるUS-TTNBの全体的な診断率は、DiBardionoらによるメタアナリシスで88.7%と報告されています¹⁸。ただし、他の研究では、US-TTNB 17,23,25 の診断率が低いと報告されていることに注意する必要があります。US-TTNBの診断率に影響を与えるいくつかの患者要因が示されてい?...

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ディスカッション

適切な患者選択と慎重な初期TUS評価は、US-TTNBを実施する前の重要なステップです。肺病変を視覚化できない場合、US-TTNBは実行可能な選択肢ではありません。理想的には、TUSは、処置室¹⁷での土壇場でのキャンセルを防ぐために、診療所訪問中に手順をスケジュールする前に実施する必要があります。このアプローチにより、より包括的な計画が可?...

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資料

Name	Company	Catalog Number	Comments
Ambu BlueSensor R	Ambu	R-00-S/25	ECG patches
BD PosiFlush SP Syringe 5 mL	BD	306574	Syringe with 5 mL 0.9% NaCl
Blunt Fill Needle with 5 Micron Filter (18 G x 11/2")	Sol-Millennium Medical Inc.	BN1815F	18 G needle
C1-6VN ultrasound transducer	GE Healthcare	5476279	Ultrasound transducer
C2-9D ultrasound transducer	GE Healthcare	5405253	Ultrasound transducer
CARBON STEEL SURGICAL BLADES	Swann-Morton	203	Scalpel blade
Disinfection wipe (82% ehanol + 0.5% chlorhexidine)	Vitrex Medical A/S	527297	Disinfection wipe
Disposable needle single use (0.80 mm x 80 mm)	Misawa Medical Industry Co., Ltd.	K070001	80 mm 21 G hypodermic needle
EKO GEL	Ekkomed A/S	29060008-29	Ultrasound gel
Formalin system, buffered formalin solution 450 mL	Sarstedt	5,11,703	Biopsy specimen contained and relevant fixation liquid (e.g. formaldehyde)
GAMMEX Latex	Ansell	330048075	Sterile gloves
KD-JECT 20 mL	KD Medcial GmbH	820209	20 mL syringe
Klorhexidin sprit 0.5% 500 mL	Fuckborg Pharma	212045	Disinfectant
Lidokain Mylan 10 mg/mL, 20 mL	Mylan	NO-6042A1	Local anesthetic (20 mL, 2% lidocaine)
LOGIQ E10	GE Healthcare	NA	High-end ultrasound machine
Mölnlycke BARRIER Adhesive Aperture Drape (50 x 60 cm / 6 x 8 cm)	Mölnlycke Healthcare AB	906693	Adhesive surgical drape with a central hole
Mölnlycke Gauze 10 x 10 cm	Mölnlycke Healthcare AB	158440	Swaps for applying disinfectant
Philips IntelliVue X2	Philips	NA	Patient monitoring system
Raucodrape PRO 75 x 90 cm	Lohmann & Rauscher International GmbH & Co	33 005	Sterile drape for procedure table
SEMICUT 18 G x 100 mm	MDL	PD01810	18 G x 100 mm core biopsy needle
SEMICUT 18 G x 160 mm	MDL	PD01816	18 G x 160 mm core biopsy needle
S-Monovette, 25 mL, for Formalin system, (LxØ): 97 x 25 mm, with paper label	Sarstedt	9,17,05,001	Biopsy specimen container
Sterican (0.80 x 120 mm BL/LB)	Braun	4665643	120 mm 21 G hypodermic needle
Tegaderm I.V.	3M	1633	I.V. Transparent film dressing with border
Ultra-Pro II Disposable Replacement Kits	CIVCO	610-608	For use with GE Healthcare C2-9 transducer
Ultra-Pro II In-Plane Ultrasound Needle Guides-Multi-Angle	CIVCO	H4913BA	For use with GE Healthcare C2-9 transducer
Verza Needle Guidance System for VerzaLink™ Transducers	CIVCO	610-1500-24	For use with GE Healthcare C1-6 transducer
Verza Ultrasound Needle Guidance System	CIVCO	H4917VB	For use with GE Healthcare C1-6 transducer