Ultrason Eşliğinde Transtorasik Akciğer Biyopsisi Yapmak için Aşamalı Bir Yaklaşım

Özet

Transtorasik ultrason eşliğinde akciğer biyopsisi, malignite şüphesi olan subplevral akciğer lezyonları ile başvuran hastalar için güvenli, uygun maliyetli ve etkili bir yaklaşımdır. Optimal hasta seçimini elde etmek, komplikasyon risklerini en aza indirmek ve tanısal doğruluğu en üst düzeye çıkarmak için sistematik, adım adım bir süreç kullanmak çok önemlidir.

Özet

Radyolojik akciğer lezyonları olan hastaların, özellikle primer akciğer kanseri olduğundan şüphelenilen hastaların tanısı yaygın ve kritik bir klinik senaryodur. Bu vakalarda tanı koymak için en uygun invaziv prosedürü seçerken, yüksek bir tanı verimi elde etmek, evreleme bilgisi sağlamak, olası komplikasyonları en aza indirmek, hasta deneyimini geliştirmek ve maliyetleri kontrol etmek arasında hassas bir denge kurulmalıdır. Torasik ultrasonun solunum tıbbında rutin bir klinik araç olarak entegrasyonu, transtorasik biyopsiler de dahil olmak üzere göğüs prosedürlerinde ultrason kılavuzluğunda invaziv tekniklerin farkındalığının ve kullanımının artmasına yol açmıştır. Transtorasik ultrason eşliğinde akciğer biyopsisi, sistematik ve aşamalı bir yaklaşım izlenerek, dikkate değer bir tanısal doğruluğa sahip, güvenli, uygun maliyetli bir prosedür olarak ortaya çıkmaktadır. Bu özellikler topluca, teknik olarak mümkün olduğunda onu ideal bir invaziv teknik olarak konumlandırır. Sonuç olarak, malignite şüphesi olan subplevral akciğer lezyonları olan hastalarda, transtorasik ultrason eşliğinde akciğer biyopsisi modern invaziv pulmonoloji alanında standart bir prosedür haline gelmiştir.

Giriş

Radyolojik akciğer lezyonları olan hastalarda, özellikle maligniteden şüphelenildiğinde tanı koymak çok önemlidir. Doku örneklemesi, maligniteyi doğrulamak, genotipleme ve evreleme gibi ek bilgiler elde etmek ve malign olmayan akciğer lezyonlarını (örn. enfeksiyon veya vaskülit) teşhis etmek için ^{gereklidir1,2}.

Konvansiyonel bronkoskopi, radyal endobronşiyal ultrason (REBUS) ile desteklenmiş bronkoskopi, elektromanyetik navigasyonlu bronkoskopi (ENB), endobronşiyal ultrason (EBUS), endoskopik ultrason (EUS), bilgisayarlı tomografi eşliğinde transtorasik biyopsi (CT-TTNB) ve cerrahi biyopsi dahil olmak üzere akciğer lezyonları olan hastalarda doku örneklemesi için çeşitli invaziv prosedürler mevcuttur ^3,4,5,6. Optimal prosedürün seçimi, tanısal verim, komplikasyon riskleri, hasta konforu ve kaynak tahsisi gibi faktörlerin dengelenmesini içerir³.

Bu tekniklerin çoğunun sınırlamaları vardır. Örneğin, konvansiyonel bronkoskopi periferik lezyonlar için daha az etkilidir, BT-TTB daha yüksek komplikasyon riski taşır (özellikle pnömotoraks) ve ENB ve cerrahi biyopsi gibi prosedürler maliyetli olabilir ^4,6,7.

Ultrason eşliğinde transtorasik iğne biyopsisi (US-TTNB), akciğer lezyonlarından doku örneği elde etmek için alternatif bir yöntemdir. Tekniğin kendisi yeni değildir, ancak kullanımı bilinmeyen periferik akciğer lezyonları olan hastalarda, özellikle de şu anda rutin olarak göğüs ultrasonu (TUS) kullanan göğüs hastalıkları uzmanları arasında, bakım noktası teşhisi ve çeşitli klinik senaryolarda temel prosedürel rehberlik için önemli ölçüde artmıştır ^8,9. Ek olarak, ultrason ekipmanı artık daha yaygın olarak kullanılmaktadır, TUS eğitimi giderek daha resmi hale getirilmekte ve klinisyenler için daha erken bir aşamada^daha erişilebilir hale getirilmektedir 9,10,11,12,13,14,15,16.

US-TTNB çeşitli potansiyel avantajlar taşır. İşlemle ilgili komplikasyon oranları ve maliyetler düşük olmakla birlikte, tanısal verimler diğer yaklaşımlarla, özellikle CT-TTB 17,18,19,18,19,20,2 1. Bununla birlikte, en büyük sınırlaması, TUS kullanılarak uygun şekilde görüntülenebilen akciğer lezyonlarının yalnızca sınırlı bir kısmı için uygunluğudur. Bu nedenle, herhangi bir merkezi tümör gibi göğüs duvarındaki parietal plevraya temas etmeyen lezyonlar için kullanılamaz; kürek kemiği gibi ultrason dalgalarına nüfuz edemeyen yapıların arkasındaki lezyonlar; veya CT ^{8,9,17,18,19,20,22,21,22,23,24,25,26'da} görülen 'buzlu cam' opasiteleri gibi ultrasonu da iletmeyen anlamlı bir hava içeriğine sahip lezyonlar . US-TTNB ayrıca akciğer kanserinin N-evresini kesin olarak değerlendiremez, bu da bazı durumlarda prosedürün tam bir resim sağlamak için başka bir invaziv prosedürle birleştirilmesi gerektiği anlamına gelir ^1,2.

Bununla birlikte, US-TTNB, malign akciğer lezyonu şüphesi olan seçilmiş hastalarda modern invaziv pulmonoloji pratiğinde önemli ve giderek artan bir şekilde kullanılan öncü bir araç olmaya devam etmektedir ^9,18.

Endikasyonları ve kontrendikasyonları
US-TTNB, aşağıdaki kriterlerin tümü karşılandığında endikedir: (1) torasik ultrason kullanılarak görüntülenebilen subplevral akciğer konsolidasyonu; (2) klinik olarak garantili akciğer dokusu biyopsisi (ör., tanı koymak, ek tanı analizleri için materyal elde etmek için). Aşağıdaki kriterlerden bir veya daha fazlası karşılandığında US-TTNB yapılmamalıdır: (1) kronik veya akut solunum yetmezliği gösterir; (2) hemorajik diyatezler; (3) antikoagülanlar veya trombosit agregasyon inhibitörleri ile devam eden tedavi; (4) doku örneklemesi için başka bir invaziv yöntem tanı koyabilir ve aynı anda N- veya M evrelemesi sağlayabilir (ör., akciğer kanseri şüphesi olan ve mediastinal lenf nodlarının tutulumu şüphelenilen hastalarda EBU/EUS-B).

Bununla birlikte, listelenen kontrendikasyonların genellikle göreceli olduğuna dikkat edilmelidir. Hekim, hasta ile mutabık kalarak, US-TTNB ile biyopsi alınmasının klinik sonuçlarını göz önünde bulundurmalı ve bunu, US-TTNB yerine uygulanabilecek komplikasyon riski ve diğer potansiyel invaziv veya tanısal yöntemlerle dengelemelidir.

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Protokol

Aşağıda açıklanan protokol, Odense, Danimarka'daki Odense Üniversite Hastanesi ve Güney Danimarka Üniversitesi, Odense, Danimarka'nın insan bakımı yönergelerini takip eder. Aşağıda tarif edilen adım adım protokol, US-TTNB'nin ayaktan veya günlük vaka ortamında gerçekleştirildiği akciğer kanseri şüphesi olan tipik bir hasta için potansiyel, sistematik bir yaklaşımı temsil eder. Hastadan bilgilendirilmiş yazılı onam alındı. Yazarların kurumlarındaki mevcut klinik uygulamaların yanı sıra daha önce yayınlanmış ^9,13,17,26 makalelerinden alınan açıklamaları dikkate aldık ve giriş bölümünde açıklandığı gibi olası tanısal başarı, maliyetler ve hasta deneyimi arasında bir denge kurmaya çalıştık. Bununla birlikte, yaklaşım, malign olmayan bir lezyondan şüphelenilip şüphelenilmediği de dahil olmak üzere, mevcut ekipman, klinik ortamlar, hasta tercihleri ve elde edilen biyopsi materyali için özel gereksinimlerdeki yerel farklılıklar doğrultusunda değiştirilebilir ve değiştirilmelidir. Herhangi bir US-TTB, uygun olduğu durumlarda mevcut yerel, ulusal ve uluslararası yönergelere ve standartlara uygun olarak da gerçekleştirilmelidir. Protokol, US-TTNB'yi gerçekleştirme konusunda eğitimli ve yetkin bir hekim ve prosedür hemşiresi gibi bir asistanın bulunmasına bağlıdır. Her ikisi de prosedürle ilgili yeterli deneyime sahip olmalı ve olası akut komplikasyonların yönetiminde kendinden emin olmalıdır.

1. Mevcut klinik bilgilerin ve görüntülemenin prosedür öncesi değerlendirilmesi

1. Prosedürü gerçekleştirmeden ve hastayı bilgilendirmeden önce, prosedürün endike ve klinik olarak ilgili olduğundan emin olmak için mevcut klinik bilgileri değerlendirin.
2. Düzeltilmemiş koagülopati, belirgin solunum yetmezliği, prosedür için gerekli ilaçlara karşı bilinen alerjiler veya prosedürle işbirliği yapamayan bir hasta gibi prosedürü gerçekleştirmek için mutlak bir kontrendikasyon olmadığından emin olun.
3. Herhangi bir göreceli kontrendikasyonun varlığını değerlendirin ve varsa, prosedürü gerçekleştirmenin potansiyel klinik etkisinin ilişkili risklerden daha ağır bastığından emin olun. Göreceli kontrendikasyonlar arasında azalmış FEV1, bazı antiplatelet ilaçların kullanımı veya altta yatan akciğer hastalığı olabilir.
4. Varsa BT ve Pozitron Emisyon Tomografisi (PET) başta olmak üzere mevcut kesitsel görüntülemeyi gözden geçirin. Hedef lezyonun viseral plevra ile temas halinde, TUS kullanılarak erişilebilir olması muhtemel bir alanda bulunduğundan ve biyopsi iğnesi ile ulaşılabildiğinden emin olun.1
   NOT: Gerekirse, hangi lezyonların biyopsi yapılacağını ve seçilen lezyonların belirli bölgelerine (örneğin, nekrotik olmayan bölgeler) öncelik verilip verilmeyeceğini de düşünün.

2. Prosedür öncesi ekipman kontrolü

1. Prosedür için gerekli tüm ekipmanın (Malzeme Tablosuna bakınız) prosedür odasında mevcut olduğundan ve uygun olduğunda yedekleriyle birlikte bulunduğundan emin olun.
2. Akut komplikasyonların, özellikle pnömotoraks, şiddetli ağrı ve kanamanın ele alınması için gerekli ekipmanın prosedür odasında hazır bulundurulduğundan ve tam olarak çalıştığından emin olun.
3. ABD makinesini açın ve ilgili dönüştürücülerin mevcut olduğundan ve tam olarak çalıştığından emin olun (Malzeme Tablosuna bakın).

3. Hastanın kontrol edilmesi ve rıza göstermesi

1. Verilen prosedür için doğru hasta olduğundan ve ilgili materyallerin (örn. hasta çizelgesi, görüntüleme) ve etiketlerin de doğru olduğundan emin olun. Bazı merkezlerde, yerel ve ulusal yönergelere bağlı olarak bir işlem öncesi kontrol listesi gerekebilir²⁷.
2. Hastaya (ve/veya gerekirse vekile) US-TTNB prosedürü ile ilgili sözlü ve yazılı bilgi verin ve prosedür öncesinde, sırasında ve sonrasında bireysel adımları kapsayın.
3. Ayrıca, en yaygın (örneğin, prosedürü takiben lokalize ağrı) ve nadir fakat ciddi komplikasyonlar (örneğin, pnömotoraks, hemotoraks) hakkında sözlü ve yazılı bilgi verin.
4. İşlem sırasında kullanılan herhangi bir ilaca/malzemeye karşı ilgili bir alerji olmadığından emin olun.
5. Prosedür için hastadan (ve/veya gerektiğinde vekilden) yazılı bilgilendirilmiş onam alın.

4. Hasta konumlandırma

1. Prosedür için en uygun hasta pozisyonunu belirlemek için seçilen biyopsi bölgesini kullanın (bkz. adım 1.4).
   NOT: Genellikle anterior veya anterior-lateral yerleşimli lezyonlar için sırtüstü pozisyon seçilir. Hasta, posterior veya posterior-lateral yerleşimli lezyonlar için biyopsi yapılacak hemitoraks yukarı bakacak şekilde yan yatırılabilir.
2. Hastanın en az 30 dakika boyunca US-TTNB prosedürü için en uygun görülen pozisyonda yatıp yatamayacağını ve bu pozisyonu koruyup koruyamayacağını değerlendirin (bkz. adım 1.4).
   NOT: Adım 4.2'nin cevabı evet ise, hastayı verilen pozisyona yerleştirin. Cevabınız hayır ise, operatör ve hasta açısından prosedür için hala kabul edilebilir bir pozisyon olduğunu varsayarak hastayı alternatif bir pozisyona (örneğin oturarak) yerleştirin. Pozisyonu korumak hala mümkün değilse, hasta konforunu ele almak için alternatif çözümler düşünün (ör., belirli bir pozisyonda lokalize ağrı durumunda intravenöz opioidler). Bazen, CT-TTNB gibi alternatif bir modaliteye geçiş gerekli olabilir (Şekil 1).

5. İşlem öncesi torasik ultrason

1. İşlem sırasında sık sık kaydedilmesi gereken US görüntülerinin/kliplerinin saklanmasını sağlamak için hasta kimliğini ultrason makinesine girin.
2. Lezyonun yerleşimine ve boyutuna göre en uygun dönüştürücüyü seçin. Genel olarak, düşük frekanslı kavisli (abdominal) bir dönüştürücü en uygunudur. Daha yüksek frekanslı lineer transdüser, çok ince hastalar ve/veya çok küçük lezyonlar için bir alternatiftir.
3. Genel bir abdominal veya akciğer ön ayarı seçin.
4. Konvansiyonel 2D US kullanarak hedef lezyonu tanımlayın ve derinlik, kazanç ve odak kullanarak US görüntü kalitesini ve konumunu optimize edin.
5. Basit bir "göz küresi" yöntemi kullanarak hedef lezyonu değerlendirin ve şunları belirleyin: (1) görünüm (ör., hipo / hiperekoik, karışık patern), (2) sınırı (ör. iyi / yaygın olarak sınırlı), (3) belirgin invaziv büyüme belirtileri (ör., göğüs duvarına görünür büyüme) ve (4) olası invaziv büyümenin dolaylı belirtileri (ör., görünür invaziv büyüme olmadan akciğer kaymasının olmaması)⁹ (Şekil 2).
6. Hedef lezyonu en az iki düzlemde ölçün ve plevral temasın uzunluğunu ölçün (Şekil 2).
7. Hedef lezyonun ve daha yüzeysel yerleşimli yapıların (örneğin göğüs duvarı) ek renkli Doppler değerlendirmesini yapın ve aşağıdakilerin varlığına dikkat edin: (1) neovaskülarizasyon belirtileri, (2) daha büyük damarlar (ör., interkostal arterler) biyopsi prosedürü sırasında kaçınılması gerekenler ^9,13.
8. Biyopsi prosedüründen önce akciğer kayması, plevral efüzyon veya başka bir belirgin patoloji olup olmadığını belirlemek için etkilenen hemitoraksın odaklanmış bir değerlendirmesini yapın.
9. Adım 1.4 ve adım 5.5-5.7'ye dayanarak, biyopsi için hedef lezyon içindeki alanı seçin.
10. En uygun iğne açısını seçmeye yardımcı olmak için ABD makinesindeki biyopsi yönlendirme sistemini kullanın. Muhtemel güvenli biyopsi boyutuna dikkat edin (çoğu kesme iğnesi, 2 cm veya 1 cm uzunluğunda biyopsi seçeneği ile birlikte gelir, ikincisi daha küçük lezyonlarda veya hayati yapılara bitişik olanlarda daha uygundur).
11. En uygun biyopsi açısı seçildikten sonra görüntü optimizasyonunu yeniden onaylayın.
12. Dönüştürücüyü (bkz . Malzeme Tablosu) biyopsi almak için en uygun konuma sabitleyin ve yerleşimi hastanın cildine işaretleyin.
13. Lezyon hastanın solunumu ile senkronize hareket ediyorsa, hastanın biyopsi almak için yeterli bir süre (yaklaşık 10-20 s) nefesini tutabilmesini sağlamak için hastadan nefes tutmasını isteyin.

6. Hasta izleme ve güvenliği

1. Tipik olarak aşağıdakilerin sürekli veya düzenli olarak değerlendirilmesine izin vermek için hastayı fizyolojik izleme sistemine bağlayın (Malzeme Tablosuna bakınız): (1) doygunluk, (2) EKG dahil nabız ve (3) kan basıncı.
2. Periferik venöz kateter yerleştirin ve yıkayın (genellikle en az 20 G boyutunda).

7. Biyopsi ekipmanı hazırlığı

1. Biyopsi yönlendirme sistemini prosedür için seçilen dönüştürücüye takın. Biyopsi yönlendirme sisteminin açısını, ABD makinesinde daha önce seçilen açıya uyacak şekilde ayarlayın (adım 5.10).
2. Dönüştürücüye ultrason jeli uygulayın ( Malzeme Tablosuna bakın) ve ABD makinesindeki "dönüştürücü tutucuya" sabitleyin.
3. Steril bir araba hazırlayın ve biyopsi işlemi için gerekli ekipmanı düzenleyin (Şekil 3).
4. Operatörün steril eldiven giydiğinden emin olun (önlüklü veya önlüksüz).
5. Biyopsi alanını ve çevresindeki cilt bölgesini iki kez dezenfekte edin.
6. Adım 5.11'de yapılan işareti kılavuz olarak kullanarak, hastanın cildine delikli bir cerrahi örtü ( Malzeme Tablosuna bakınız) takın.
   NOT: Operatör cerrahi örtü kullanmamayı seçerse, biyopsi bölgesinden herhangi bir küçük cilt kanamasının kontrol altına alındığından emin olmak için daha geniş bir alanı dezenfekte edin ve biyopsi alanının altına bir örtü yerleştirin.
7. Bir şırıngada uygun miktarda lokal anestezik (ör., 20 mL% 1 lidokain, Malzeme Tablosuna bakınız) hazırlayın. Hastaya uygulanan lokal anestezik miktarının kilosu için önerilen maksimum dozu aşmadığından emin olun. Şırıngaya 21 G'lik bir hipodermik iğne takın.
   NOT: 21 G iğnenin optimum uzunluğu, deriden biyopsi alanına giden iğne yolunun uzunluğuna bağlı olacaktır. Çoğu hastada, 10 cm'lik bir uzunluk en uygunudur.
8. Steril US dönüştürücü biyopsi kitini açın (Malzeme Tablosuna bakınız) ve içindekileri steril mobil masaya yerleştirin.
9. Yardımla, steril dönüştürücü kapağını dönüştürücünün üzerine yerleştirin ve daha önce uygulanan US jelinin dönüştürücünün "ayak izi" ile steril kapak arasında eşit olarak dağıldığından emin olun.
10. Kapağın altında önemli bir hava sıkışmadan, dönüştürücü ile dönüştürücü kapağı arasına sıkı bir şekilde oturmasını sağlamak için steril biyopsi kitinden iki elastik bandı dönüştürücünün tabanına yerleştirin.
11. Steril ABD dönüştürücü biyopsi kitindeki plastik sapı hem ABD dönüştürücüsüne hem de ABD biyopsi rehberlik sistemine takın.
12. 21 G iğne adaptörünü ABD dönüştürücü biyopsi kılavuz sisteminin plastik sapına yerleştirin.
13. Steril biyopsi kitinden transdüsere steril jel uygulayın.

8. Lokal anesteziklerin enjeksiyonu

1. Dönüştürücüyü biyopsiyi gerçekleştirmek için önceden seçilen en uygun alana yerleştirin ve seçilen iğne açısının seçilen biyopsi alanına göre en uygun şekilde yerleştirildiğinden emin olun. Lokal anestezik enjeksiyonu sırasında tam stabilite sağlamak için dönüştürücüyü tutan elinizle sabitleyin.
2. Lokal anestezik ile şırıngayı alın ve hastanın cildine ilerletmeden biyopsi yönlendirme sistemine yerleştirin. Şırıngayın, iğnenin ucunu dönüştürücünün ayak izine paralel olarak hizalayacak şekilde yerleştirildiğinden emin olun.
   NOT: Bu, ultrason ekranında görünen iğne ucunun yüzey alanını en üst düzeye çıkararak optimum görselleştirmeye olanak tanır.
3. Hastaya lokal anestezik uygulanacağını bildirin ve uygulama rahatsızlık verse bile hareketsiz kalmanın önemini vurgulayın.
4. Lokal anestezik ile şırıngayı yavaşça cilde ve deri altı dokuya yerleştirin (Şekil 4).
   NOT: Bunu yaparken aşağıdakilerden emin olun: (1) iğne ucunun ultrason ekranında sürekli görselleştirilmesi, (2) lokal anestezikin bir kan damarına enjekte edilmediğini doğrulamak için enjeksiyondan önce aspirasyon, (3) lokal anesteziklerin çoğunu cildin hemen altındaki deri altı bölgesinde ve parietal plevranın hemen yüzeyindeki alanda uygulamaya odaklanın, çünkü bu alanlar en hassas alanlardır (Şekil 5).
5. Lokal anestezik uyguladıktan sonra şırıngayı yavaşça geri çekin ve çıkarın.
6. Dönüştürücüyü hastanın cildinden çıkarın ve devam etmeden önce lokal anestezinin tam etkisini sağlamak için en az 3 dakika bekleyin.

9. Biyopsi işlemi

1. 21 G iğne adaptörünü ABD dönüştürücü biyopsi kılavuz sisteminin plastik sapından çıkarın ve yerine 18 G iğne adaptörünü takın.
2. Biyopsi iğnesinin yayının aşırı kuvvet kullanmadan "yüklenebilmesini", "ateşlenebilmesini" sağlayarak çekirdek biyopsi iğnesini hazırlayın ve hastaya biyopsi iğnesi "ateşlendiğinde" çıkan sesin normal olduğunu bildirin.
3. Adım 5.9'da belirlendiği gibi önceden belirlenmiş biyopsi uzunluğu (genellikle 1 veya 2 cm) için çekirdek biyopsi iğnesini "yükleyin".
4. Bir neşter kullanarak, lokal anestezik uygulamadan iğnenin bıraktığı deliğe karşılık gelen ciltte birkaç milimetrelik küçük bir kesi yapın. Kesi ağrılıysa, 2 dakika daha bekleyin ve ardından neşter bıçağıyla tekrar test edin. Hala ağrı varsa, adım 8.2'ye dönün ve önerilen maksimum dozu aşmamaya dikkat ederek ek lokal anestezik uygulayın.
5. Çekirdek biyopsi iğnesini alın ve hastanın cildine ilerletmeden biyopsi yönlendirme sistemine yerleştirin.
6. Dönüştürücüyü, monte edilmiş çekirdek biyopsi iğnesi ile biyopsi bölgesinde hastanın cildine yerleştirin.
7. Çekirdek biyopsi iğnesinin ucunu bir neşter kullanarak deride daha önce yapılmış deliğe birkaç milimetre sokun.
8. Aşağıdakileri sağlamak için iyi cilt temasını sürdürürken dönüştürücünün açısını ve dönüşünü dikkatlice ayarlayın: (1) iğne/biyopsi yolunun tüm uzunluğu boyunca optimum görüntü kalitesi ve (2) biyopsi yolunun biyopsi alanına göre en uygun şekilde yerleştirilmesi ve hayati yapıların ve kaburgaların önlenmesi. En uygun konum bulunduğunda, dönüştürücüyü elinizle sabitleyin.
9. ABD ekranında iğne ucunun ilerlemesini yakından izlerken diğer elinizle çekirdek biyopsi iğnesini kademeli olarak ilerletin (Şekil 6).
   NOT: İğne ucu parietal plevraya yüzeysel olarak yerleştirildikten sonra, sonraki adımlar akciğer lezyonunun hastanın solunumu ile senkronize olarak hareket edip etmediğine veya göğüs duvarına sabitlenip sabitlenmediğine bağlı olacaktır.
10. Hedef lezyon biyopsi yoluna göre en uygun şekilde konumlandırıldığında hastadan nefesini tutmasını isteyin. Hasta nefesini tuttuktan sonra 9.11 adımına devam edin. Biyopsi iğnesi yerleştirilirken lezyonun kazara solunum hareketini önlemek için 9.11 ila 9.13 arasındaki adımların süresinin en aza indirilmesi gerektiğini unutmayın.
11. Biyopsi iğne ucunu, iğne yolundaki "biyopsi hedef alanının" hemen yanına yerleştirilene kadar plevra boyunca ilerletin.
12. İğneyi "yüklerken" önceden belirlenmiş biyopsi uzunluğuna karşılık gelen çekirdek biyopsi iğnesinin iç stilesini ilerletin (adım 9.3). İç stileyi ilerletirken, örnek çentiğinin hedef biyopsi alanına en uygun şekilde yerleştirildiğinden emin olun (Şekil 7).
13. Hastaya biyopsi iğnesinin artık "ateşleneceğini" bildirin.
14. Çekirdek biyopsi iğnesini "ateşleyin" ve ardından çekirdek biyopsi iğnesini hastadan yavaşça geri çekin ve çıkarın. İğne çıkarıldıktan sonra, dönüştürücüyü de çıkarın.
15. Pistonu geri çekerek çekirdek biyopsi iğnesini yeniden yükleyin. İç stileyi ilerletin ve doku örneğini çıkarın, ilgili biyopsi kabına yerleştirin (Şekil 8). Bu, küçük bir iğne kullanarak yardım gerektirebilir.
16. Biyopsi numune çentiğinden çıkarıldıktan sonra, iç stileyi geri çekin ve çekirdek biyopsi iğnesini bir kez daha ABD dönüştürücü biyopsi rehberlik sistemine yerleştirin.
17. Yeterli sayıda biyopsi elde edilene kadar 9.5 ila 9.14 arasındaki adımları tekrarlayın.
    NOT: Adım 9.8'i tekrarlarken, şunlardan emin olun: (1) acil US komplikasyon belirtisi olmadığından emin olun (ör., pnömotoraksı düşündüren akciğer kayması kaybı) ve (2) biyopsi açısını hafifçe ayarlayın (mümkünse) hedef lezyon içindeki farklı alanlardan biyopsi almak için.
18. Son biyopsi biyopsi örneği kabına yerleştirildikten sonra, kabı kapatın ve yerel politikaya uygun olarak ilgili herhangi bir fiksasyon malzemesini/sıvısını kaba ekleyin. Gerekli hasta ve numune tanımlayıcı etiketlerini yapıştırın ve doğru olup olmadıklarını iki kez kontrol edin.

10. İşlem sonrası torasik ultrason

1. Son biyopsiden sonra, TUS yapın ve biyopsi bölgesinde herhangi bir acil komplikasyon (ör. pnömotoraks, hemotoraks) olup olmadığını değerlendirin. Herhangi bir belirti yoksa, küçük biyopsi kesisini kapatmak için steril bir pansuman uygulayın.
2. Hasta sırtüstü pozisyondayken, hemitoraksın ön yüzeyini pnömotoraks belirtileri açısından inceleyin ve hasta oturur pozisyondayken, arka yüzeyi hemotoraks gelişimi belirtileri açısından değerlendirin.

11. İşlem sonrası hasta gözlemi ve bilgilendirmesi

1. Hasta hiçbir semptom göstermiyorsa, stabil yaşamsal belirtilere sahipse ve acil komplikasyonlara dair ultrason belirtisi göstermiyorsa, hasta izlemeyi kaldırın. Periferik venöz kateteri yerinde bırakın.
2. Hastanın kendi kıyafetlerini giymesine izin verin ve bekleme odasında 1 saat beklemesini söyleyin.
3. İşlemden sonraki 1 saat içinde hasta herhangi bir belirti veya semptom göstermediyse ve klinik olarak stabil kabul edilirse, periferik venöz kateteri çıkarın ve hastayı gerekli evraklarla birlikte taburcu edin. Hasta belirti veya semptom gösteriyorsa veya personel tarafından klinik olarak kararsız kabul edilirse, sonraki adımları belirlemek için daha fazla klinik ve radyolojik değerlendirme yapın.
4. Taburcu olmadan önce, hastanın ve akrabalarının aşağıdakileri anladığından emin olun: (1) taburcu olduktan sonra komplikasyon belirtileri gelişmesi durumunda nasıl yanıt verileceğine ilişkin sözlü ve yazılı bilgiler ve (2) hastanın elde edilen biyopsinin sonuçlarını ne zaman ve nasıl alacağına ilişkin plan.

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Sonuçlar

Akciğer lezyonları olan hastalarda US-TTNB'nin genel tanısal verimi, DiBardiono ve ^ark.18 tarafından yapılan bir meta-analizde %88.7 olarak bildirilmiştir. Bununla birlikte, diğer çalışmaların US-TTNB ^17,23,25'in daha düşük tanısal verimlerini bildirdiği belirtilmelidir. Aşağıdakiler de dahil olmak üzere US-TTNB'nin tanısal verimini etkileyen çeşitl...

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Tartışmalar

Uygun hasta seçimi ve dikkatli bir ilk TUS değerlendirmesi, US-TTNB uygulanmadan önce çok önemli adımlardır. Akciğer lezyonu görüntülenemiyorsa, US-TTNB uygun bir seçenek değildir. İdeal olarak, prosedür odasında¹⁷ son dakika iptallerini önlemek için klinik ziyareti sırasında prosedürü planlamadan önce TUS yapılmalıdır. Bu yaklaşım aynı zamanda daha kapsamlı planlamaya ve lezyonun görüntülenememesi durumunda alternatif bir invaziv ...

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Malzemeler

Name	Company	Catalog Number	Comments
Ambu BlueSensor R	Ambu	R-00-S/25	ECG patches
BD PosiFlush SP Syringe 5 mL	BD	306574	Syringe with 5 mL 0.9% NaCl
Blunt Fill Needle with 5 Micron Filter (18 G x 11/2")	Sol-Millennium Medical Inc.	BN1815F	18 G needle
C1-6VN ultrasound transducer	GE Healthcare	5476279	Ultrasound transducer
C2-9D ultrasound transducer	GE Healthcare	5405253	Ultrasound transducer
CARBON STEEL SURGICAL BLADES	Swann-Morton	203	Scalpel blade
Disinfection wipe (82% ehanol + 0.5% chlorhexidine)	Vitrex Medical A/S	527297	Disinfection wipe
Disposable needle single use (0.80 mm x 80 mm)	Misawa Medical Industry Co., Ltd.	K070001	80 mm 21 G hypodermic needle
EKO GEL	Ekkomed A/S	29060008-29	Ultrasound gel
Formalin system, buffered formalin solution 450 mL	Sarstedt	5,11,703	Biopsy specimen contained and relevant fixation liquid (e.g. formaldehyde)
GAMMEX Latex	Ansell	330048075	Sterile gloves
KD-JECT 20 mL	KD Medcial GmbH	820209	20 mL syringe
Klorhexidin sprit 0.5% 500 mL	Fuckborg Pharma	212045	Disinfectant
Lidokain Mylan 10 mg/mL, 20 mL	Mylan	NO-6042A1	Local anesthetic (20 mL, 2% lidocaine)
LOGIQ E10	GE Healthcare	NA	High-end ultrasound machine
Mölnlycke BARRIER Adhesive Aperture Drape (50 x 60 cm / 6 x 8 cm)	Mölnlycke Healthcare AB	906693	Adhesive surgical drape with a central hole
Mölnlycke Gauze 10 x 10 cm	Mölnlycke Healthcare AB	158440	Swaps for applying disinfectant
Philips IntelliVue X2	Philips	NA	Patient monitoring system
Raucodrape PRO 75 x 90 cm	Lohmann & Rauscher International GmbH & Co	33 005	Sterile drape for procedure table
SEMICUT 18 G x 100 mm	MDL	PD01810	18 G x 100 mm core biopsy needle
SEMICUT 18 G x 160 mm	MDL	PD01816	18 G x 160 mm core biopsy needle
S-Monovette, 25 mL, for Formalin system, (LxØ): 97 x 25 mm, with paper label	Sarstedt	9,17,05,001	Biopsy specimen container
Sterican (0.80 x 120 mm BL/LB)	Braun	4665643	120 mm 21 G hypodermic needle
Tegaderm I.V.	3M	1633	I.V. Transparent film dressing with border
Ultra-Pro II Disposable Replacement Kits	CIVCO	610-608	For use with GE Healthcare C2-9 transducer
Ultra-Pro II In-Plane Ultrasound Needle Guides-Multi-Angle	CIVCO	H4913BA	For use with GE Healthcare C2-9 transducer
Verza Needle Guidance System for VerzaLink™ Transducers	CIVCO	610-1500-24	For use with GE Healthcare C1-6 transducer
Verza Ultrasound Needle Guidance System	CIVCO	H4917VB	For use with GE Healthcare C1-6 transducer