어린이와 청소년의 대동맥 및 경동맥 내막 두께에 대한 초음파 평가

요약

본 논문에서는 B-모드 초음파를 사용하여 복부 대동맥 및 경동맥 내막 두께의 비침습적 평가를 위한 방법론적 고려 사항을 설명합니다. 이 기술은 건강 및 질병 연구의 발달 기원에서 초기 동맥 변화를 위한 대리물로 일반적으로 사용됩니다.

초록

고해상도 B-모드 초음파를 사용하여 측정한 경동맥 내막 두께(IMT)는 대부분의 임상적 심혈관 질환 발병의 기저에 있는 병태생리학적 과정인 무증상 죽상동맥경화증의 대리 마커로 널리 사용됩니다. 죽상동맥경화증은 생애 초기에 발병하는 점진적인 질환이기 때문에 소아기와 청소년기에 경동맥 IMT를 측정하여 부작용 노출에 대한 반응으로 동맥 혈관의 구조적 변화를 평가하는 것에 대한 관심이 높아지고 있습니다. 그러나 죽상동맥경화증의 발병 시기는 혈관나무에 따라 다릅니다. 원시 죽상경화성 병변은 빠르면 유아기부터 복부 대동맥에 나타나며, 일반 경동맥의 경우 청소년기 중반에 비해 두드러집니다. 두 부위 중 하나에서 IMT를 측정하는 것은 특히 어린 아이들의 경우 고려해야 할 몇 가지 기술적 문제에 취약합니다. 이 논문에서는 젊은이의 복부 대동맥과 총경동맥의 IMT를 고품질 평가하기 위한 상세한 단계적 방법을 제공합니다. 우리는 또한 생애 초기의 노출과 노년의 심혈관 질환 사이의 연관성을 탐구할 때 두 사이트의 적절성에 대한 통찰력을 제공합니다.

서문

건강과 질병의 발달적 기원(Developmental Origins of Health and Disease, DoHAD) 가설은 임신부터 2세까지의 중요한 발달 시기의 환경 노출과 노년기의 심장대사 질환에 대한 감수성 사이의 연관성을 제안한다¹. 여러 관찰 연구에 따르면 저체중아 출산 및 조산과 같은 주산기 기간의 노출은 장기 심혈관 질환(CVD) 위험과 관련이 있는 것으로 나타났습니다². 동맥벽의 가장 안쪽 두 층이 점진적으로 두꺼워지는 죽상동맥경화증은 대부분의 임상적 CVD 사례의 전조이다³. 이러한 두꺼움은 IMT(Intima-Media Thickness)라고 하는 기술인 고해상도 밝기 모드(B-모드) 초음파를 사용하여 무증상 단계에서 비침습적으로 측정할 수 있습니다.

1980년대에는 경동맥 IMT로 측정한 초음파가 직접 조직학에 대해 검증되었으며, 그 이후로 초기 동맥 변화를 확인하는 특징적인 비침습적 방법이 되었습니다⁴. 경동맥 IMT에 대한 평가는 생애 초기에 환경 노출과 혈관 구조의 적응 사이의 연관성을 탐구하고 시간이 지남에 따라 이러한 적응의 잠재적 모니터링을 탐구할 수 있기 때문에 DoHAD 연구에서 인기가 있습니다. 경동맥 IMT는 비만7, 흡연 노출, 이상지질혈증8과 같은 전통적인 CVD 위험 요인 외에도 태아 성장 제한⁵, 생후 2년 동안의 과도한 체중 증가⁶와 같은 생애 초기 위험 요인에 노출된 소아에서 증가^한다. 경동맥 분기, 내부 및 일반 경동맥의 IMT는 위험 인자와 함께 연구되어 왔으며 모두 노년의 심혈^{관 질환을} 예측하지만^9,10, 총경동맥(cIMT) 동맥의 원벽 IMT는 직접 조직학³ 및 본 원고의 초점에 대해 검증된 유일한 부위입니다.

중요한 것은, 죽상동맥경화증의 자연적인 진행을 탐구하는 연구는 복부 대동맥이 지방 줄무늬로 알려진 원시 죽상경화성 병변, 특히 혈관의 원위 원거리 벽을 나타내는 큰 탄성 동맥 중 첫 번째임을 나타냅니다^11,12. 이에 비해 일반 경동맥은 청소년기 중반에 지방 줄무늬를 나타냅니다. 따라서 복부 대동맥 IMT(aIMT)를 측정하면 혈관 구조의 변화를 조기에 감지할 수 있습니다. 미국의 11-34세 635명을 대상으로 한 Muscatine Offspring Study에서 aIMT는 청소년(11-17세)에서 기존 CVD 위험 요인과 더 강한 연관성을 보인 반면, cIMT는 18-34세 연령의 피험자에서 더 강한 연관성을 보였습니다¹³. 대조군에 비해 고위험군 소아에서는 두 혈관의 IMT가 모두 증가했지만, 그 효과는 경동맥에 비해 대동맥에서 더 컸으며, 이는 내강 직경¹⁴를 설명했다. 이러한 결과와 자연사 연구는 총체적으로 cIMT에 비해 젊은 인구 집단에서 aIMT 측정의 우선순위를 정할 것을 시사합니다. 한계가 없는 것은 아니지만, aIMT의 측정은 변수¹⁵가 더 많은 경향이 있고, 최근까지 방법론은 표준화가 부족^했으며3, 중심 비만도가 더 큰 개체에서 그 유용성에 대한 우려가 있습니다.

생후 1,000일 이내의 노출에 특히 초점을 맞출 때, 최근의 두 가지 체계적 문헌고찰 및 메타 분석은 각 기법의 민감도에 대한 의미 있는 통찰력을 제공합니다. 0세에서 18세 사이의 겉보기에 건강한 피험자를 대상으로 한 연구에서, Epure 등9은 생후 1,000일 이내의 임상 상태와 cIMT 사이의 연관^{성을 평가했습니다} . 연구진은 태아 성장 제한이 있든 없든 임신 연령에 비해 임신 연령에 비해 작은-임신 연령(SGA)으로 태어나는 것이 아동 및 청소년의 cIMT 증가와 유의한 연관성이 있음을 발견했다(연구 16건, 참가자 2,570명, 통합 표준화 평균 차이 0.40 [95% CI: 0.15-0.64], p= 0.001, I² = 83%). 결과 측정치로 aIMT를 사용한 거의 동일한 메타 분석에서, Varley 등^[10 ]은 SGA를 타고난 사람들의 aIMT가 대조군에 비해 유의하게 증가했으며, 효과의 크기가 cIMT보다 크다고 보고했다(연구 14건, 참가자 592명, 통합 표준화 평균 차이 1.52 [95% CI: 0.98-2.06], p < 0.001, I² = 97%). 더욱이, 그들은 Epure ^{등이 발견하지} 못한 다른 위험 요인들, 예를 들어 전자간증에 대한 노출과 임신 연령이 크게 태어나는 것과 같은 연관성을 발견했는데, 이는 아마도 cIMT보다 aIMT의 민감도가 더 높기 때문일 것이다.

중요한 것은 두 문헌고찰 모두 방법론의 표준화 부족과 아동 및 청소년 측정에 대한 맞춤형 조언의 부재를 심층적인 교차 연구 비교의 한계와 다른 노출에 대한 결론적인 결과의 한계로 꼽았다는 점이다. 따라서 본 원고는 어린 나이의 각 측정에 대한 자세한 프로토콜을 제공하는 것을 목표로 합니다. 이러한 프로토콜에 대한 근거와 정당성은 이전에 더 자세히 제시되었습니다³. 우리는 일반적인 방법론적 과제에 대해 논의하고 이를 극복하기 위한 실용적인 권장 사항을 제공합니다.

아래 프로토콜은 초음파 기계 및 그 구성 요소에 대한 기본적인 이해와 초음파 변환기⁽16,17,18)로 수행할 수 있는 조작을 가정합니다. 또한 검사자, 참가자 및 기계를 초음파 검사의 최신 모범 사례에 따라 검사의 효율성을 높이고 변형을 최소화하기 위해 적절하게 배치하는 것이 좋습니다. 제안 사항은 아래에 나와 있습니다. 모든 평가는 참가자의 편안함과 이미징 확인을 위해 조명이 어둡고 온도가 조절되는 조용한 방에서 수행해야 합니다. 참가자들에게 장 내 가스를 줄이기 위해 테스트하기 전에 최소 8시간 동안 금식하도록 요청하십시오¹⁵, 맑은 액체가 허용되지만 더 어린 나이에는 불가능할 수 있습니다. 그러나 식사 직후에 평가하는 것은 피하십시오. 아침에 잠에서 깬 후 처음 2시간 이내에 측정을 수행하는 것이 이전에 복부 대동맥 ^3,15을 시각화하기 위한 가장 좋은 시간대로 보고되었으며^, 이는 또한 단식과 관련된 불편함을 줄일 수 있습니다. 이 프로토콜은 cIMT 측정에 대한 American Society of Echocardiography Carotid Intima-Media Thickness Task Force¹⁹, Mannheim Carotid Intima-Media Thickness and Plaque Consensus¹⁸ 및 Association for European Paediatric Cardiology AECP²⁰에서 제시한 cIMT 측정에 대한 지침과 aIMT 측정을 위해 최근에 발표된 권장 사항을 채택했습니다³. 또한 복부 대동맥 및 주변 구조의 해부학적 구조를 이해하는 데 도움이 되는 최근의 현장 진단 초음파 프로토콜을 검토할 것을 강력히 권장한다²¹.

프로토콜

모든 연구는 시드니 지역 보건 지구 인간 연구 윤리 위원회(프로토콜 번호 X16-0065 및 X15-0041)에 따라 수행되었습니다. 모든 초음파 이미지에는 식별 정보가 없습니다. 변환기 배치를 설명하는 데 사용된 이미지는 개인의 동의 하에 수행되었거나 동의를 제공할 수 없는 사람의 경우 부모 또는 보호자의 동의하에 수행되었습니다.

1. 일반적인 경동맥 내막 매체 간격

1. 참가자에게 베개 없이 침대에 눕도록 요청합니다. 이렇게 하면 목을 최대한 곧게 유지하는 데 도움이 됩니다.
2. 검사관에게 참가자의 머리에 위치시키고 침대를 올려 검사자의 팔꿈치가 침대에 놓여 스캐닝 팔을 안정시킬 수 있도록 요청합니다.
3. 기기를 검사자 앞, 스캔하는 쪽 반대편에 놓으면 과도하게 확장하지 않고 검사자의 스캔하지 않는 손으로 기기를 조작할 수 있습니다. 목의 다른 쪽을 검사할 때 초음파가 반대쪽으로 이동할 수 있도록 충분한 공간을 확보하십시오.
4. 동시에 심전도(ECG)를 획득합니다. 3-리드 ECG로 충분합니다. 제조업체 지침과 참가자의 연령에 따라 적절한 리드를 적용하십시오. 변환기에 젤을 놓습니다. 신생아와 유아의 경우 감염 통제 목적으로 일회용 멸균 젤 패킷을 사용하는 것이 좋습니다. 젤을 미리 따뜻하게 하는 것도 불편함을 예방하는 데 도움이 될 수 있습니다.
5. 최소 주파수가 7MHz인 선형 변환기를 사용하여 장치를 3-4cm의 깊이, 25Hz의 프레임 속도 및 55-65dB의 동적 범위로 설정합니다. 어린이가 갑자기 움직일 수 있으므로 회고적 캡처를 사용하는 것이 좋습니다.
   참고: 참가자와 검사자 간의 측정 표준화를 지원하고 테스트의 효율성을 높이려면 사전 설정을 사용하는 것이 좋습니다. 대부분의 초음파 기계에는 이 기능이 있습니다. 위의 설정은 권장되며 사용 중인 기기에 따라 다를 수 있습니다. 초음파 설정의 영향은 아래에 설명되어 있습니다.
6. 재현성을 높이려면 한 면당 최소 3개의 조음 각도를 확보하십시오. Meijer의 Carotid Arc와 같은 도구를 사용하여 각도를 표준화합니다. 여기서 수집된 각도는 좌측 210°, 240°, 270°와 우측 150°, 120°, 90°이며, 이는 각 혈관(¹⁹)의 전방, 측방, 후방도에 해당한다.
   참고: 두꺼워지는 것은 일반적으로 편심이므로 여러 각도를 수집하는 것이 좋습니다. 그러나 검사 및 분석 부담을 증가시킬 것입니다.
7. 참가자에게 목을 뻗고 머리를 약 45° 각도로 왼쪽으로 기울이도록 요청합니다. 롤린 수건이나 베개를 참가자의 머리 아래에 끼워 편안하게 하고 측면 회전을 유지하는 데 도움이 될 수 있습니다¹⁹.
8. 표시기가 9시 방향에 있는 목 기저부의 횡방향 스캐닝 평면에 변환기를 놓고 머리를 향해 위쪽으로 스캔합니다. 표시기의 위치가 화면에 표시된 위치와 일치하는지 확인하십시오. 화면 중앙에 있는 박동성 무반향 원인 총경동맥을 식별합니다. 경정맥은 또한 총경동맥 바로 위에서 볼 수 있습니다. 경동맥은 벽이 더 얇고 적당한 압력으로 접을 수 있는 반면 경동맥은 원형 모양을 유지합니다(그림 1).
9. 목 위로 올라가면서 총경동맥이 커지고 내부 및 외부 경동맥으로 갈라지는 것을 관찰합니다. 전구라고도 하는 확대 지점에 변환기를 놓고 시계 방향으로 세로로 돌립니다. 표시기 위치가 이제 머리를 향하고 있는지 확인하십시오.
10. 게인 설정을 조정하여 근거리 및 원거리(각각 초음파 빔에 가장 가까운 벽과 가장 먼 벽, 그림 2 및 그림 3 참조)에 대한 대칭 밝기와 최소 광내 아티팩트를 얻습니다.
    참고: 바랜 테두리와 같은 부적절한 게인 설정의 이미징 아티팩트는 IMT의 해석에 영향을 줄 수 있습니다. IMT는 뚜렷한 이중선 패턴을 가지고 있습니다: intima와 adventitia는 hyperechoic(밝음)인 반면, media는 hypoechoic(더 어둡습니다)입니다.
11. 전구에 근위부 10mm 떨어진 총경동맥의 심장 주기가 최소 3개 있는 디지털 루프를 얻습니다(그림 2). 최적의 이미징을 위해 용기가 프로브 빔에 수직인지 확인하십시오. 이것은 트랜스듀서를 그 짧은 축에서 미묘하게 기울이고 트랜스듀서의 장축을 따라 차압을 가함으로써 달성될 수 있으며, 이는 흔들림 또는 발뒤꿈치-발가락 움직임이라고도 합니다^16,17.
12. 나머지 두 각도에 대해 이 과정을 반복하고 각도를 쉽게 다시 식별할 수 있도록 각 디지털 루프에 적절하게 레이블을 지정합니다.
13. 목 오른쪽에 1.7-1.11 단계를 반복합니다. 시험을 마칩니다. 남아 있는 젤을 닦아내고 ECG 스티커를 제거합니다. 신생아 및 영유아의 ECG 스티커를 제거하기 위한 고려 사항은 보충 표 1에 설명되어 있습니다.

2. 대동맥 내막 매체 간격

1. 참가자에게 복부가 드러난 상태에서 누운 자세로 침대에 눕도록 요청합니다. 참가자들에게 발을 침대에 평평하게 놓고 무릎을 구부리도록 요청합니다. 이것은 복부 근육을 이완시키고 이미징을 향상시킬 수 있습니다.
2. 1.4단계에 따라 ECG를 동시에 획득합니다. 기계를 참가자 옆에 놓고 검사자의 스캐닝 손이 쉽게 닿을 수 있는 곳에 놓습니다. 변환기에 젤을 놓습니다.
   참고: 신생아와 유아는 호흡 속도가 높으며, 이는 심장 주기 동안 혈관 직경의 해석에 큰 영향을 미칠 수 있습니다. 따라서 ECG는 이완기 말기에서 IMT를 측정하는 데 필수적입니다.
3. 최소 주파수가 7MHz이고, 대동맥이 시야에 유지되도록 깊이를 조정하고, 프레임 속도가 25Hz이고, 다이내믹 레인지가 55-65dB인 선형 변환기를 사용하십시오. 적절한 줌을 사용하여 대동맥을 화면 중앙에 유지합니다. 몸무게가 높은 사람들에게는 더 낮은 주파수를 사용하십시오. 1.5단계에 따라 회귀적 캡처를 사용하는 것이 좋습니다.
4. 변환기를 xiphisternum 바로 아래의 횡평면에 배치하고 표시기를 9시 방향 위치(초음파 검사자를 향함)에 배치하여 대동맥을 식별합니다. 대동맥은 화면 오른쪽에 박동성 무반향 원으로 나타납니다. 주변 구조에는 대동맥 왼쪽의 하대정맥(IVC), 바로 위의 간, 바로 아래의 무반향 척추체가 포함됩니다.
5. 대동맥이 세로 보기에 나타날 때까지 프로브를 시계 방향으로 돌립니다. 표시기 위치가 머리를 향하고 화면에 표시된 위치와 일치하는지 확인합니다. 종적 관점에서 주변 구조에는 바로 위의 간과 췌장과 화면 하단의 척추뼈가 포함됩니다.
6. 체강 동맥(CA)과 상장간막 동맥(SMA) 가지가 식별될 때까지 프로브를 천천히 아래쪽으로 움직입니다. 이 분지의 꼬리는 근위 복부 대동맥이고, 이 분지의 원위는 중위에서 원위 복부 대동맥입니다.
7. 분기가 없는 직선 세그먼트가 식별될 때까지 계속 스캔합니다. 대동맥은 원위부로 이동함에 따라 더 앞쪽이 되므로 대동맥이 화면 중앙에 오도록 확대/축소 설정을 조정합니다. 혈관이 초음파 빔에 수직인지 확인하고 필요에 따라 게인 설정을 조정합니다(그림 5).
8. 최소 3번의 심장 주기가 있는 디지털 루프를 얻습니다. 근위부에서 원위 복부 대동맥(왼쪽 및 오른쪽 장골 동맥 바로 앞)까지 스캔하는 서로 다른 직선, 비분기 세그먼트의 디지털 루프와 각 세그먼트에 대한 배수를 얻습니다. 이들은 근위부, 중간 및 원위 aIMT로 분류할 수 있습니다.
   알림: 다른 세그먼트의 디지털 루프가 항상 가능한 것은 아닙니다. 장 내 가스는 일반적으로 이미지 획득을 방해할 수 있으며 초음파 창을 CA 및 SMA 분기 근위부로 제한할 수 있습니다.
9. 시험을 마칩니다. 남아 있는 젤을 닦아내고 ECG 스티커를 제거합니다.

3. 반자동 가장자리 검출 소프트웨어를 사용한 오프라인 인티마 미디어 분석

1. 반자동 가장자리 감지 소프트웨어를 사용하면 작업자 간 변동성을 줄이고 재현성을 높일 수 있습니다. 이 분석은 오프라인입니다. 따라서 디지털 압축 없이 기본 DICOM(Digital Imaging and Communications in Medicine) 형식으로 이미지를 내보냅니다.
2. 잠재적인 작업자 편향을 줄이기 위해 분석을 맹검 상태로 유지하십시오. 실질적으로 연구원이 2명 이상인 경우 오프라인 이미지 분석을 수행하는 연구원은 이미지를 수집한 연구원과 달라야 합니다. 연구자가 한 명뿐인 경우, 비식별화 이미지에 대한 지연 분석을 통해 눈가림을 달성할 수 있습니다.
3. 경동맥 IMT
   1. 전구에 근접한 최소 10mm의 관심 영역(ROI)을 선택합니다. 전구는 공통 경동맥의 두 평행 벽이 갈라지기 시작하는 지점으로 정의할 수 있습니다. 이것은 개인간에 항상 대칭적이고 이질적인 것은 아닙니다.
      참고: ROI와 분기 사이의 권장 거리는 어린이와 성인에 따라 다르며 둘 사이의 주요 차이점입니다. 어린이의 경우 ROI는 이상적으로는 전구에 바로 가까운 10mm 영역이어야 합니다. 이는 전구^19,20 아래 최소 5mm의 10mm 직선 세그먼트에서 IMT를 측정할 것을 제안하는 성인 인구에 대한 권장 사항과 다릅니다.
   2. 사용된 소프트웨어는 근거리 벽과 원거리 벽 모두에 대한 내막-루멘 및 미디어-루멘 경계를 자동으로 감지합니다. 이렇게 하려면 명확하게 정의된 IMT가 있는 작업자가 선택한 프레임에서 소프트웨어를 교육하고 필요한 경우 작업자에게 소프트웨어의 테두리 감지를 조정하도록 요청합니다.
   3. 디지털 루프를 분석하고 각 프레임에 대한 vessel diameter, average, maximum, minimum near-and far-wall IMT를 보고합니다. 또한 이 소프트웨어는 시간 경과에 따른 혈관 직경의 흔적을 생성하며, 이는 ECG가 없는 경우 확장기 말단 골격을 식별하는 데 사용할 수 있습니다(그림 6).
      참고: 대부분의 반자동 소프트웨어는 IMT 값의 유사한 계산에 의존합니다. ROI 내에서 인티마와 미디어 경계 사이에 여러 쌍의 데이터 포인트가 그려집니다. 평균 IMT는 ROI 내에 있는 모든 포인트의 평균 값입니다. 최대 IMT와 최소 IMT는 각각 ROI에서 가장 큰 단일 데이터 점과 가장 작은 단일 데이터 점입니다. 플라크 형성의 초점적 특성으로 인해, 평균 최대 IMT는 평균 IMT³에 비해 무증상 죽상경화증을 더 잘 나타낼 수 있다. 이상적으로는 분절 두께의 두 가지 방법을 모두 보고해야 합니다.
   4. 확장기 말기(ECG의 R파 위 또는 그 근처)에서 3회 연속 심장 주기에서 직경 및 원벽 IMT 측정값을 선택하고 평균을 계산합니다. 확장기 말단 프레임의 선택은 작업자에 따라 다르므로 루프 및 프레임 번호와 같은 세부 정보를 기록하여 작업의 교차 확인을 용이하게 합니다. 작업자의 개입을 최소화하는 것이 좋습니다. 왼쪽 공통 경동맥의 IMT가 오른쪽¹⁸보다 높을 수 있으므로 각 혈관의 평균을 개별적으로 보고합니다.
      참고: 어려운 스캔의 경우 수동 테두리 조정이 가능하지만 분석 부담이 증가하지 않도록 선택한 확장기 말단 프레임에 대해서만 수행해야 합니다. 측면당 권장되는 3개의 각도를 수집하는 경우 측면당 3개의 측정값이 기록되며, 이는 전체 왼쪽 및 오른쪽 IMT를 생성하기 위해 추가로 평균화될 수 있습니다.
4. 복부 대동맥 IMT
   1. 용기의 직선, 분기되지 않은 세그먼트에서 최소 5mm 영역을 선택합니다. 3.2.2-3.2.3 단계를 적용합니다. 이완기 말기와 평균에서 3개의 연속적인 심장 주기에서 직경 및 원벽 IMT 측정을 선택합니다. 여러 디지털 루프가 수집된 경우 반복하고 모든 ROI의 결과를 평균화합니다.
5. 모든 이미징 연구에 대한 이미지 획득 및 오프라인 분석의 신뢰성과 재현성을 평가할 전문가를 포함하십시오. 이러한 결과물을 출판물에 보고하십시오. 10%의 스캔을 반복하는 것이 좋습니다. 권장되는 허용 가능한 관찰자 내부 및 관찰자 간 변동 계수는 6% 미만이거나 원시 IMT 측정의 평균 차이가 0.055mm 미만이어야 합니다²⁰.

결과

이 섹션에서는 cIMT 및 aIMT 측정의 주요 측면을 강조하기 위해 이전 연구의 결과를 나타냅니다. 그림 1과 그림 2는 cIMT에 초점을 맞추고 있으며, 젊고 건강한 피험자에 대한 횡방향 및 종적 관점과 IMT 복합체에 대한 상세한 시각화를 보여줍니다. 그림 3과 그림 6은 전구의 위치, 이미지 ...

토론

본 원고는 특히 젊은 인구(0-18세)에서 aIMT 및 cIMT를 측정하기 위한 초음파 이미지의 획득 및 분석에 대한 지침을 제공합니다. 두 기술 모두 죽상동맥경화증에 대한 초기 노출의 영향을 조사하는 데 유용성을 입증했지만 아래에서 논의하는 기술적 문제에 취약합니다.

프로토콜 구현의 중요한 단계
초음파 시스템 및 설정: 고...

자료

Name	Company	Catalog Number	Comments
12-3 MHz Broadband linear array transducer	Phillips	L12-3
Meijer's Carotid Arc	Meijer	-
Semi-automated edge detection analysis software	Medical Imaging Applications	Carotid Analyzer 5
Ultrasound	Phillips	Epiq 7
Ultrasound transmission gel	Parker	01-08