Protocolo de Estudo Observacional para Exame Clínico Repetido e Ultrassonografia de Cuidados Intensivos nos Estudos de Terapia Intensiva Simples

Resumo

Protocolos estruturados são necessários para fornecer respostas sobre questões de pesquisa em pacientes críticos. O Simple Intensive Care Studies (SICS) fornece uma infraestrutura para medições repetidas em pacientes críticos, incluindo exame clínico, análise bioquímica e ultrassonografia. Os projetos do SICS têm foco específico, mas a estrutura é flexível para outras investigações.

Resumo

Avaliações longitudinais de pacientes críticos por meio de combinações de exame clínico, análise bioquímica e ultrassonografia de cuidados intensivos (CCUS) podem detectar eventos adversos de intervenções, como sobrecarga hídrica, em um estágio inicial. O Simple Intensive Care Studies (SICS) é uma linha de pesquisa que enfoca o valor prognóstico e diagnóstico de combinações de variáveis clínicas.

O SICS-I enfocou especificamente o uso de variáveis clínicas obtidas dentro de 24 h após a admissão aguda para predição de débito cardíaco (DC) e mortalidade. Sua sequência, SICS-II, concentra-se em avaliações repetidas durante a admissão na UTI. O primeiro exame clínico por pesquisadores treinados é realizado dentro de 3 h após a admissão, consistindo em exame físico e adivinhação educada. O segundo exame clínico é realizado dentro de 24 horas após a admissão e inclui exame físico e adivinhação educada, análise bioquímica e avaliações CCUS do coração, pulmões, veia cava inferior (VCI) e rim. Essa avaliação é repetida nos dias 3 e 5 após a admissão. As imagens CCUS são validadas por um especialista independente e todos os dados são registrados em um banco de dados seguro online. O acompanhamento em 90 dias inclui o registro de complicações e sobrevida de acordo com o prontuário do paciente e o registro de pessoas do município. O foco principal do SICS-II é a associação entre congestão venosa e disfunção orgânica.

O objetivo da publicação deste protocolo é fornecer detalhes sobre a estrutura e os métodos deste estudo de coorte observacional prospectivo em andamento, permitindo responder a várias perguntas de pesquisa. O desenho da coleta de dados do exame clínico combinado e das avaliações de CCUS em pacientes críticos é explicado. O SICS-II está aberto para a participação de outros centros e está aberto para outras questões de pesquisa que possam ser respondidas com nossos dados.

Introdução

Os pacientes internados na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) são os mais graves, com altas taxas de comorbidades e multimorbidades, independentemente do diagnóstico de admissão. Portanto, a UTI é o cenário para investigar a comorbidade e a multimorbidade, seu impacto negativo nos resultados dos pacientes e como a doença crítica pode levar a complicações que contribuem para multimorbidades adicionais. Para obter informações sobre esse grupo heterogêneo de pacientes, o exame detalhado de cada paciente individual é de extrema importância.

A linha de pesquisa Estudos Simples em Terapia Intensiva (SICS) foi projetada com o objetivo de avaliar o valor prognóstico e diagnóstico de uma seleção abrangente de variáveis clínicas, hemodinâmicas e bioquímicas em pacientes de UTI coletadas por uma equipe dedicada de estudantes-pesquisadores coordenados por especialistas médicos. Um dos principais objetivos do SICS-I é investigar a combinação de achados do exame clínico melhor associados ao choque definido pelo débito cardíaco (DC) medido pela ultrassonografia de terapia intensiva (CCUS)¹. O SICS-II usa a estrutura do SICS-I, mas adiciona exames clínicos repetidos, análises bioquímicas e CCUS. O foco principal do SICS-II é quantificar a congestão venosa e identificar variáveis que possam contribuir para o seu desenvolvimento. Medições repetidas fornecem informações dinâmicas sobre o curso da doença de um paciente. Estudos mostram que a sobrecarga hídrica está presente em pacientes críticos e a sobrecarga hídrica está associada a novas morbidades. Assim, nos concentramos na congestão venosa nesses pacientes. Além disso, vários estudos têm sugerido os possíveis efeitos negativos da administração excessiva de líquidos 2,3,4,5,6. A sobrecarga hídrica pode ser percebida como congestão venosa ou sobrecarga hídrica venosa, que pode ser observada por um aumento da pressão venosa central (PVC) ou edema periférico. A pressão elevada no sistema venoso central pode contribuir para a redução da perfusão de órgãos seguida de falência de órgãos, mas não existe uma definição exata de congestão venosa.

Estudos anteriores que sugeriram efeitos negativos associados à administração excessiva de líquidos usaram medidas substitutas únicas de congestão venosa, como PVC, colapsabilidade da VCI, balanço hídrico e/ou edema periférico 7,8,9,10. Até onde sabemos, o SICS-II é o primeiro estudo a realizar CCUS repetidas de múltiplos órgãos combinadas com achados do exame clínico para avaliar o estado hemodinâmico de pacientes internados em UTI. O foco nessa técnica de ultrassonografia de múltiplos órgãos é importante, pois a falência de órgãos ou a diminuição da função orgânica sempre influencia todo o sistema hemodinâmico. Esperamos que os dados de exames repetidos no SICS-II ajudem a desvendar a fisiopatologia e as consequências da congestão venosa. Consequentemente, isso pode ajudar a melhorar a identificação precoce de pacientes críticos com risco de congestão venosa e orientar a otimização da administração de fluidos. Além disso, a associação entre congestão venosa e falência de órgãos de curto e longo prazo pode ser explorada. Finalmente, a implementação bem-sucedida do protocolo SICS-II tornaria evidente que a realização de um grande estudo prospectivo com uma equipe dedicada de alunos-pesquisadores é viável e pode produzir dados de qualidade para investigar problemas clínicos.

Aqui, é demonstrado o procedimento para realizar um exame clínico abrangente de pacientes de UTI com o objetivo de medir a congestão venosa. Um protocolo conciso do SICS-II foi publicado em¹¹ de clinicaltrials.gov. Após o primeiro exame clínico inicial, são realizados no máximo três exames clínicos adicionais, análises bioquímicas e CCUS. O exame físico é composto por variáveis que refletem a perfusão/microcirculação periférica, como tempo de enchimento capilar (TRC) ou manchas, bem como variáveis da macrocirculação, como pressão arterial, frequência cardíaca e débito urinário. Além disso, os valores laboratoriais de tratamento padrão são registrados (por exemplo, lactato, pH). Posteriormente, é realizada a CCUS do coração, pulmões, VCI e rim para obter informações sobre a perfusão. Outros métodos serão elaborados dentro do nosso plano de análise estatística, como foi feito no SICS-I¹².

Com base em 138 pacientes incluídos entre 14-05-2018 e 15-08-2018, medições repetidas de uma ampla gama de variáveis clínicas dentro dessa estrutura parecem viáveis. Também mostramos que a validação independente é viável. O SICS-II exemplifica uma metodologia valiosa para permitir que os pesquisadores registrem com precisão as mudanças nas variáveis de interesse e, assim, podem atuar como um guia para a realização de pesquisas que reflitam a progressão da condição dos pacientes, conforme visto na prática diária. O estudo SICS-II é realizado diariamente por uma equipe de 2-3 alunos-pesquisadores em todos os momentos, com um supervisor sênior disponível de plantão. Esses alunos-pesquisadores são treinados para realizar o exame físico e o CCUS. Eles executam todas as etapas do protocolo a seguir e são responsáveis pela inclusão do paciente tanto durante o horário de trabalho quanto nos finais de semana. Além disso, uma equipe maior de alunos da UTI de cerca de 30 alunos participa dos turnos noturno e noturno, para realizar o exame clínico inicial (dentro de 3 h após a admissão) de novos pacientes. A Figura 1 apresenta um resumo esquemático do protocolo do estudo, e as Figuras 2 e 3 apresentam as Fichas de Relato de Caso (CRF) utilizadas para o registro dos dados no momento da coleta.

Protocolo

Este estudo é conduzido de acordo com os princípios da Declaração de Helsinque (64ª versão, Brasil 2013) e de acordo com a Lei de Pesquisa Médica Envolvendo Seres Humanos (OMM), as diretrizes de Boas Práticas Clínicas e o conselho de ética em pesquisa institucional local (Medisch Ethische Toetsingscommissie; M18.228393).

1. Admissão do paciente na UTI e triagem

NOTA: Para a triagem, uma lista digital com dados mínimos do paciente é atualizada ao longo do dia e as inclusões e exclusões são registradas. A lista de triagem é armazenada no sistema eletrônico hospitalar seguro com acesso exclusivo para pesquisadores. Para proteger a privacidade do paciente, todas as cópias físicas das listas são destruídas no final do dia. Os critérios de inclusão são: internação aguda e não planejada; e pacientes com idade superior a 18 anos.

1. Examine o sistema de gerenciamento de pacientes para todas as novas admissões e verifique se os pacientes atendem aos critérios de inclusão.
2. Exclua imediatamente readmissões, internações eletivas, pacientes menores de 18 anos e aqueles que não poderão dar consentimento informado.
   NOTA: Também excluímos pacientes com motivo de internação neurológica não traumática, pois estabelecemos vários grupos de pacientes no SICS-I, nos quais esse grupo estava hemodinamicamente estável e a internação na UTI dizia respeito principalmente ao tratamento neurológico¹.
3. Adicione as possíveis inclusões a uma lista de pacientes continuamente atualizada. Use esta lista para planejar medições novas e repetidas diariamente com base no momento da admissão/inclusão.

2. Exame Clínico 1

NOTA: O primeiro exame clínico é realizado em todos os pacientes que preenchem os critérios de inclusão dentro de 3 h após a admissão. Este exame é realizado pelos alunos-pesquisadores se o paciente for internado durante o turno diurno. Para os pacientes admitidos durante os turnos vespertino ou noturno, esse primeiro exame clínico é realizado por um membro da equipe de alunos da UTI e os dados são processados e finalizados no dia seguinte pelos alunos-pesquisadores. Para uma descrição completa do protocolo do primeiro exame clínico, ver clinicaltrials.gov¹³. À beira do leito, se possível, os pacientes são questionados se consentem com o exame clínico naquele momento. O consentimento informado por escrito é obtido posteriormente: consulte a Etapa 1.2 para obter instruções e a Etapa 7 .

1. Exame físico
   1. Comece garantindo as regras de segurança/isolamento exigidas para o paciente: desinfete as mãos e os pulsos seguindo os procedimentos hospitalares padrão com álcool 70% e use luvas não estéreis e um avental de plástico ou precauções adicionais, como um avental de isolamento durante o contato com o paciente.
   2. Apresente-se e peça permissão ao paciente para realizar o exame se ele não estiver sedado, consciente e adequado. Explique ao paciente o que está sendo feito.
      NOTA: O consentimento informado formal é solicitado em um estágio posterior durante a admissão na UTI ou após a alta para a enfermaria, seja do próprio paciente ou do parente mais próximo, se o paciente não puder. Isso é descrito com mais detalhes na Etapa 7.
   3. Registre as variáveis hemodinâmicas frequência cardíaca, frequência respiratória, pressão arterial sistólica (PAS), pressão arterial diastólica (PAD), pressão arterial média (PAM) e pressão venosa central (PVC) no monitor de beira leito.
   4. Registre a saturação de oxigênio (SpO₂) e se o paciente recebe suporte respiratório não invasivo ou é ventilado mecanicamente. Em caso afirmativo, registre a pressão expiratória final positiva (PEEP) e a fração inspirada de O₂ (FiO₂).
   5. Determine a reperfusão do joelho e do esterno pressionando 10 s na pele e soltando-a, contando o número de segundos até a reperfusão completa.
   6. Determine a temperatura subjetiva da pele palpando as extremidades com as mãos e estime se estão frias ou quentes.
   7. Registre a temperatura da bexiga a partir do monitor, que mostra a temperatura medida por um sensor conectado a um cateter urinário permanente.
   8. Determine a temperatura da pele no dorso do pé colocando um sensor de temperatura adicional no meio do dorso e conectando-o ao monitor. Reconecte o sensor de temperatura da bexiga ao monitor após esta medição.
   9. Marque o grau de manchas, se observável, usando a escala de joelho Ait-Oufella¹⁴.
   10. Registre se o paciente recebe sedação e, em caso afirmativo, qual medicamento, em que velocidade da bomba e em qual dosagem.
   11. Determinar e registrar a Escala de Coma de Glasgow (ECG) do ^paciente15.
   12. Estimar a sobrevida do paciente no hospital, sobrevida de 6 meses e capacidade de retornar à sua residência original com base em um palpite fundamentado e nos resultados deste exame clínico^16,17. Peça também à enfermeira e ao médico suas estimativas e registre todas as estimativas no CRF.

3. Exame Clínico 2

NOTA: O segundo exame clínico é realizado dentro de 24 horas após a admissão e inclui medições de CCUS. Este exame é sempre realizado por alunos-pesquisadores treinados em CCUS, e não por membros da equipe de alunos da UTI. Além disso, em pacientes que preenchem os critérios de inclusão e fizeram exame clínico 1, mas que mais tarde sofrem exclusivamente de uma condição neurológica (por exemplo, hemorragia subaracnóidea não traumática), medições repetidas, incluindo CCUS, não são realizadas e, em última análise, são excluídas.

1. Obtenha consentimento informado.
   NOTA: De acordo com os^{regulamentos do University} Medical Center Groningen (UMCG) para medições observacionais, em 1º de janeiro de 2016, as imagens de ultrassom coletadas durante o exame clínico podem ser usadas sem consentimento expresso. No entanto, é política do estudo SICS-II buscar o consentimento informado dos pacientes o mais cedo possível, ao mesmo tempo em que mantém os princípios de minimizar o "estresse" para o paciente, aumentar a tomada de decisão compartilhada e dar ao paciente tempo suficiente para considerar a participação. Como a maioria dos pacientes não consegue fornecer consentimento no início de sua internação na UTI, geralmente é obtido consentimento "atrasado". Se, pelo contrário, puderem fornecer ou recusar o consentimento antes ou depois dos exames, estes não serão realizados ou todos os dados já obtidos serão eliminados, respetivamente.
   1. Antes de iniciar o exame, determine se o paciente está alerta/consciente e capaz de se envolver com os alunos-pesquisadores, determinando sua pontuação no GCS. Forneça aos pacientes capazes uma explicação sobre o exame a ser realizado e deixe uma carta escrita padronizada que eles devem assinar.
   2. Caso o paciente não possa ser consultado para obter consentimento (devido a comprometimento da consciência, capacidade mental limitada, etc.), monitore sua pontuação na ECGl diariamente e considere obter o consentimento da família se os membros da família estiverem acessíveis (conforme descrito na Etapa 7.1).
2. Realize o exame físico seguindo as etapas descritas para o Exame Clínico 1.
3. Realize CCUS do coração e dos pulmões.
   NOTA: Este protocolo é válido ao usar uma máquina de ultrassom no Tabela de Materiais, o transdutor cardíaco para a incidência paraesternal de eixo longo (PLAX) e o transdutor cardíaco phased array para as incidências apicais de quatro e cinco câmaras (AP4CH, AP5CH). Para outros sistemas de ultrassom, os usuários devem consultar os manuais de operação de seu dispositivo específico.
   1. Ligue a máquina. Registre o ID de estudo anônimo do paciente, inicie um novo exame e aguarde até que o modo automático de imagem 2D seja exibido na tela.
   2. Se o paciente estiver vestido, desabotoe o avental para expor o peito. Coloque novos adesivos de eletrocardiograma (ECG) e conecte-os à máquina de ultrassom, se necessário.
   3. Conecte o cabo de ECG da máquina ao monitor de cabeceira do paciente. Aguarde que ele se estabilize e registre a frequência cardíaca medida pelo ECG na ACR.
   4. Quando possível, posicione o paciente ligeiramente girado sobre o lado esquerdo. Isso melhora a qualidade das imagens cardíacas e renais.
      NOTA: Considerações técnicas: Antes de iniciar o exame, clique no botão Configurar e defina as configurações de imagem para cinco ciclos cardíacos, uma profundidade de 10 a 15 cm, uma largura de imagem de 65° e uma frequência de 1.7/3.4 MHz. Verifique se a sonda correta está selecionada clicando no botão Sonda .
   5. Coloque uma quantidade suficiente de gel de ultrassom no transdutor de ultrassom e coloque o transdutor na lateral esquerda do esterno, entre o 3º e o 5º espaços intercostais, para obter a visualização PLAX no modo 2D. Ajuste a profundidade conforme necessário para registrar imagens para as medições da via de saída do ventrículo esquerdo e salve a imagem.
      NOTA: A largura máxima do ventrículo esquerdo deve ser visível com uma abertura máxima da valva mitral. Nenhum músculo da válvula deve ser visível. Antes de colocar o transdutor no peito do paciente, avise-o de que o gel está frio e pode se sentir desconfortável, e que ele sentirá alguma pressão (especialmente ao redor do esterno ao gravar imagens da via de saída do ventrículo esquerdo (VSVE). Esteja ciente de que em pacientes com fraturas costais alguns locais devem ser evitados, pois isso pode ser desconfortável para o paciente).
   6. No modo 2D, ajuste a profundidade para 15–20 cm e coloque o transdutor sobre o ápice do coração, caudal à aréola esquerda. A visão AP4CH é obtida, com todas as quatro câmaras claramente visualizadas. Salve a imagem.
   7. Role o trackball de modo que o cursor fique no limite entre a válvula tricúspide e a parede do ventrículo direito para obter a Excursão Sistólica do Plano Anular Tricúspide (TAPSE). Pressione o botão M-Mode para obter a imagem correta e salvá-la quando as ondas sinusais definidas forem vistas. Salve a imagem.
   8. Coloque o cursor sobre a válvula tricúspide com o trackball. Diminua a largura da imagem para aumentar o número de quadros por segundo, necessário para a qualidade do RV S. Pressione o botão TVI primeiro e, em seguida, o botão PW , para obter a imagem correta para o RV S 'e salvá-la.
   9. Na visualização AP4CH, incline o transdutor para cima (ou seja, alise-o) para obter a visualização AP5CH e obter a raiz da aorta na tela. Salve a imagem.
   10. Coloque o cursor logo acima da válvula aórtica e pressione o botão PW para obter o Doppler de onda de pulso LVOT. Coloque o cursor exatamente no mesmo local onde o diâmetro da VSVE foi medido. Salve a imagem com a mais alta qualidade (limites nítidos da onda Doppler, ocos por dentro e bem distinguíveis do fluxo retrógrado ou mitral). Estes serão posteriormente usados para calcular a integral velocidade-tempo (VTI) e, posteriormente, o CO.
       NOTA: Sempre tente obter pelo menos três ondas de fluxo para cada medição. Em caso de ritmo irregular, pelo menos cinco ondas devem ser salvas.
   11. Prossiga para a ultrassonografia pulmonar usando o mesmo transdutor cardíaco phased array e alterando as configurações para uma frequência de 3.7 MHz, profundidade para 15 cm e registre as imagens apenas durante 2 ciclos cardíacos. Coloque o transdutor em 6 locais diferentes, com a luz do transdutor às 12 horas, de acordo com o protocolo AZUL¹⁸. Certifique-se de obter sempre a imagem na mesma sequência, para evitar confusão ao visualizar imagens posteriormente.
   12. Obtenha uma visão superior anterior médio-clavicular dos pulmões colocando o transdutor no espaço intercostal da^2ª e^3ª costela em ambos os lados. Salve as imagens de cada lado.
   13. Obtenha uma visão clavicular média anterior inferior dos pulmões colocando o transdutor 2 a 3 costelas abaixo. Salve as imagens de cada lado.
   14. Obtenha uma visão axial-média dos pulmões colocando o transdutor sob as axilas do paciente. Salve as imagens de cada lado.
   15. Quando a imagem cardíaca e pulmonar estiver concluída, limpe o excesso de gel do tórax do paciente.
4. Realize o CCUS da VCI e do rim.
   1. Clique no botão Sonda e use o trackball para alterar a sonda ativa para o transdutor de matriz convexa/curvilínea (abdominal) para o IVC e exame renal. A luz do transdutor, que pode ser usada para orientação, deve estar às 12 horas para ambas as medições.
   2. Usando o modo 2D e com as configurações definidas para uma profundidade de 10–20 cm e uma frequência de 2.5/5.0 MHz, coloque o transdutor logo abaixo do processo xifóide e desloque-o aproximadamente 2 cm para a direita do paciente. A VCI deve se tornar visível. Salve a imagem.
   3. Coloque o cursor logo acima da parede superior do IVC e fora do lúmen usando o trackball e pressione o botão M-Mode . Salve a imagem.
   4. Para o ultrassom renal, comece com o modo 2D e ajuste as configurações para uma profundidade de 10–15 cm e uma frequência de 2.2/4.4 MHz. Coloque o transdutor dorsal e caudal da caixa torácica. Obtenha o centro do rim escolhido na imagem e salve-o.
      NOTA: Certifique-se de colocar o transdutor o mais dorsal possível para filtrar o tecido hepático e as alças intestinais. Para medições confiáveis do comprimento do rim, as bordas do rim devem ser claramente visíveis e a distância entre o complexo sinusal central (o centro mais ecogênico do rim) e o córtex deve ser semelhante em toda a imagem.
   5. Pressione o botão Colorido para obter uma imagem Doppler colorida do rim e determinar o fluxo na vasculatura renal. Coloque o cursor sobre qualquer artéria na junção corticomedular no centro do rim, onde o fluxo Doppler é claramente visível usando o trackball.
   6. Ajuste o ângulo do cursor e pressione o botão PW . Ajuste a amplitude do sinal e o contraste no Modo Ativo , se necessário. Salve a imagem.
   7. Determine se também há sinal venoso suficiente (ou seja, fluxo visível na metade negativa do eixo y), que é necessário para medições posteriores. Caso contrário, repita a Etapa 3.4.5 e coloque o cursor sobre uma veia na junção corticomedular no meio, onde o fluxo venoso é visível. Salve a imagem.
   8. Quando todas as imagens estiverem concluídas, desconecte todos os cabos, limpe o excesso de gel do paciente e do transdutor, corrija ou cubra o paciente e limpe o transdutor com lenços desinfetantes aprovados para ultrassom.

4. Exames Clínicos 3 e 4

NOTA: O terceiro e quarto exames clínicos são realizados nos dias 3 e 5 após a internação, se o paciente ainda estiver na UTI (ou seja, não houve óbito ou transferência para a enfermaria).

1. Exame físico
   1. Realize o exame físico seguindo as etapas descritas para o Exame Clínico 1.
2. CCUS do coração e dos pulmões
   1. Realize o exame ultrassonográfico do coração e dos pulmões de acordo com a Etapa 3.3. Obtenha a VSVE apenas uma vez, pois é uma medida estática e, portanto, não precisa ser registrada no Exame Clínico 3 e 4.
3. CCUS da VCI e do rim
   1. Realize o exame ultrassonográfico da VCI e do rim de acordo com a Etapa 3.4. Obtenha o comprimento do rim apenas uma vez, pois é uma medida estática e, portanto, não precisa ser registrada no Exame Clínico 3 e 4.

5. Medições e análises dos exames de ultrassom

NOTA: As imagens salvas durante o exame clínico são utilizadas após cada exame para mensurar as variáveis desejadas. Os valores medidos são registrados no CRF e transcritos para um sistema online de gerenciamento de dados clínicos do paciente. As imagens em que as medições são realizadas e visíveis também devem ser salvas, além das imagens originais que posteriormente serão utilizadas para validação.

1. Medição da VSVE
   1. Clique no botão Sonda para selecionar o transdutor cardíaco para iniciar as medições.
   2. Usando a imagem salva na Etapa 3.3.5, pause a imagem quando as válvulas estiverem totalmente abertas.
   3. Clique no botão Medir e selecione as opções Dimensão Cardíaca-LVOT no menu do lado direito para iniciar a medição.
   4. Assim que o cursor aparecer, escolha dois pontos na base da válvula aórtica, um de cada lado do lúmen, da borda interna para a interna, durante a diástole final. Salve a imagem.
      NOTA: A medição LVOT deve ser feita e salva antes da medição de CO, para que isso possa ser determinado automaticamente pela máquina.
2. Medição de CO
   1. Usando a imagem salva na Etapa 3.3.10, trace a saída ventricular esquerda. Ajuste a varredura horizontal para 100 cm/s.
   2. Selecione três ondas ocas e bem moldadas com bordas claras que se alinham com o ECG. Clique no botão Medir e use o trackball para selecionar as opções de Traço cardíaco-aórtico-LVOT .
   3. Trace a linha da forma de onda, começando e terminando na linha de base, e a máquina de ultrassom calcula automaticamente o CO. Repita isso por três ondas e salve esta imagem.
      NOTA: Em caso de ritmo irregular, registar o valor médio de CO obtido para cinco ondas.
3. TAPSE
   1. Usando a imagem do modo M salva na Etapa 3.3.7, clique no botão Medir e use o trackball para selecionar as opções Cardiac-Dimension-TAPSE no menu do lado direito.
   2. Coloque o cursor primeiro no ponto mais baixo de uma onda sinusal bem definida e depois no ponto mais alto. A diferença entre os dois (o TAPSE) deve aparecer no canto superior esquerdo da tela. Faça isso em três ondas sinusais e faça a média das três medições TAPSE. Salve a imagem.
4. Excursão sistólica do ventrículo direito (VD S')
   1. Usando a imagem salva na Etapa 3.3.8, clique no botão Calibrador e coloque o cursor no pico mais alto de uma curva bem definida. Faça isso em três curvas e faça a média. Salve a imagem.
5. Avaliação de artefatos da linha B de Kerley
   NOTA: As linhas A horizontais que representam uma superfície pulmonar normal podem ser usadas como referência na detecção de linhas B. Estes surgem da pleura e são hiperecogênicos em comparação com as linhas A.
   1. Ajuste o contraste da imagem e/ou o ganho. As linhas B nem sempre são imediatamente visíveis nas imagens salvas.
   2. Determine e registre o número de linhas B de Kerley para cada uma das seis imagens obtidas. Como o número de linhas B não é salvo na máquina, ele deve ser imediatamente registrado no CRF (entre 0 e 5).
6. Diâmetro e colapsabilidade da VCI
   1. Clique no botão Sonda para selecionar o transdutor abdominal para iniciar as medições.
   2. Usando a imagem 2D salva na Etapa 3.4.2, clique no botão Calibre e meça a distância entre as duas paredes do IVC a 2 cm de onde ele entra no átrio direito. Este é o diâmetro do IVC, salve esta imagem.
   3. Usando a imagem do modo M salva na Etapa 3.4.3, clique no botão Calibrador e meça os diâmetros expiratório e inspiratório da VCI. Salve esta imagem.
      NOTA: Os diâmetros expiratório e inspiratório da VCI são os diâmetros máximo e mínimo vistos na imagem do modo M, respectivamente.
7. Comprimento do rim e fluxo sanguíneo
   1. Usando a imagem 2D salva na Etapa 3.4.4, clique no botão Calibrador e desenhe a linha mais longa que vai da extremidade caudal às cranianas do córtex renal. Este é o comprimento do rim em cm, registre esse achado na IRC. Salve esta imagem.
   2. Usando a imagem Doppler salva na Etapa 3.4.6, analise a linha de fluxo venoso vista abaixo da linha de base como contínua, monofásica ou bifásica. Registre as descobertas no CRF.
   3. Usando a imagem salva na Etapa 3.4.6, clique no botão Medir e use o trackball para selecionar as opções Abdominal-Renal-PS/ED/RI no menu do lado direito.
   4. Coloque o cursor no pico e no ponto mais baixo da onda de fluxo pulsátil na metade positiva do eixo y.
      NOTA: A máquina G6 pode calcular o índice de resistência renal Doppler (RRI) automaticamente se uma onda de fluxo pulsátil contínua for armazenada, usando a fórmula: RRI = (velocidade sistólica de pico - velocidade diastólica final)/velocidade sistólica de pico. Salve a imagem com a medição da máquina de ultrassom na tela.
   5. Usando a imagem salva na Etapa 3.4.6 ou 3.4.7, clique no botão Paquímetro e coloque o cursor, primeiro, sobre a velocidade máxima de pico de fluxo e, em seguida, sobre a velocidade máxima de fluxo no nadir (ou seja, final diastólico)¹⁹. Salve a imagem após a medição.
      NOTA: O índice de impedância venosa (VII) é calculado a partir de: VII = (velocidade sistólica de pico — velocidade diastólica final) / velocidade sistólica de pico^20,21. O VII não é registrado no caso de fluxo monofásico, pois apenas um pico é visível e nenhuma fase diastólica e sistólica são distinguíveis.

6. Registro, armazenamento e validação de dados de imagens de ultrassom

NOTA: Como mostra a Figura 1 , o registro dos dados é feito após cada exame clínico. A seguir, é descrito o procedimento de inserção dos dados obtidos das medições, exame clínico e informações bioquímicas (Tabela 2) recuperados do prontuário eletrônico no arquivo on-line anônimo do sujeito do estudo.

1. Acesse o sistema de gerenciamento de pacientes seguro on-line e abra o dossiê do paciente incluído recentemente. Registre os valores da gasometria, variáveis séricas gerais, variáveis renais séricas e análise de urina de 24 horas. A lista de todas as variáveis obtidas e as instruções para fazê-lo são apresentadas na Tabela 2.
2. Valide as imagens cardíacas do CCUS.
   NOTA: Esta validação é feita por especialistas independentes de um Laboratório Central de Imagem Cardiovascular de acordo com as diretrizes da EACVI²². A qualidade das imagens obtidas pelos alunos-pesquisadores é avaliada e as medições realizadas são repetidas para garantir a qualidade exigida das medições dimensionais e traçados dos perfis de velocidade.
   1. Realize as medições da VSVE no final da diástole, conforme visto no sinal de ECG, logo abaixo da válvula aórtica.
   2. Rastreie o sinal PW retirado da VSVE em uma visão AP5CH para obter o volume sistólico do ventrículo esquerdo e o CO do ventrículo esquerdo.
   3. Valide todas as imagens e medições da VCI e dos rins. Isso deve ser realizado por um radiologista abdominal independente experiente. Caso haja problemas com a obtenção das imagens desejadas durante o exame clínico, o radiologista abdominal independente pode ser chamado para realizar o CCUS, caso em que nenhuma validação adicional ocorre.

7. Acompanhamento do paciente

1. Registrando o consentimento informado
   1. Se o consentimento do paciente ou da família for obtido durante qualquer um dos exames clínicos ou após o término do protocolo de exames clínicos, mas o paciente ainda estiver internado no hospital, registre-o no sistema de gerenciamento de dados do paciente e carregue o formulário de consentimento assinado à mão.
   2. Se o consentimento foi negado, registre-o no sistema de gerenciamento de dados do paciente junto com o motivo da não obtenção do consentimento e notifique o coordenador do estudo, que excluirá todos os dados do paciente.
2. Dados de mortalidade
   1. Para pacientes que morrem durante a admissão, registre a mortalidade diretamente do prontuário eletrônico do paciente e a causa de morte associada.
   2. Para pacientes sem mortalidade intra-hospitalar, obtenha dados de mortalidade do registro municipal na Holanda, que é atualizado a cada 90 dias.

Resultados

O objetivo desses resultados representativos é ilustrar a viabilidade do protocolo.

Pacientes
No total, 663 pacientes foram internados na UTI entre 14-05-2018 e 15-08-2018. Destes, 208 pacientes foram elegíveis para inclusão (os motivos de exclusão são apresentados na Figura 4). Um número de 49 pacientes foi excluído, pois não havia possibilidade de realizar o CCUS devido aos esforços contínuos de ressuscitação. Sete pacientes se recusaram a participar (sem consentimento informado) e em quatro pacientes a USC foi impossível, por exemplo, devido à posição prona para ventilação mecânica ou fechamento assistido a vácuo de grandes feridas, resultando em 138 pacientes incluídos com dados para análise.

Validação CCUS e qualidade de imagem
Está prevista uma extensa validação de imagens cardíacas. A validação da ultrassonografia renal foi iniciada. Até o momento, foram validadas imagens de 21 pacientes (15%). Em 18 pacientes (86%) as imagens pareciam de qualidade suficiente. Todos os motivos de reprovação das imagens foram listados e devolvidos para feedback ao pesquisador que realizou a ultrassonografia. O nome do pesquisador que realizou a ultrassonografia é registrado para poder avaliar a variabilidade inter e intraobservador usando o Coeficiente de Correlação Intraclasse (CCI). Métodos estatísticos exatos serão descritos em nosso plano de análise estatística, como foi feito no SICS-I¹².

Caso de exemplo: Paciente X, mulher de meia-idade
A paciente X foi internada depois de ser encontrada com consciência prejudicada e pressão arterial baixa. Todas as medidas obtidas são mostradas na Tabela 1. Todas as variáveis foram obtidas dentro do tempo necessário, sem falta de dados, ilustrando a possível viabilidade desse protocolo. Dentro de 3 horas após a admissão, o primeiro exame clínico foi realizado. Durante esse exame, o paciente foi sedado, intubado e necessitou de tratamento vasopressor. O segundo exame clínico foi realizado dez horas depois e mostrou sinais vitais estáveis após 700 mL de infusão de fluidos. Os vasopressores foram reduzidos. A CCUS e a análise bioquímica mostraram função cardíaca, VCI e renal normais (Figura 5, Figura 6 e Figura 7). Em T3, dois dias depois, os vasopressores foram interrompidos, mas o balanço hídrico positivo cumulativo aumentou para 6 litros, acompanhado por aumento do DC, maior VCI e diminuição da perfusão e função renal refletida pelo aumento da creatinina sérica. Em T4, 5 dias após a admissão, o balanço hídrico e a creatinina sérica aumentaram ainda mais, onde o paciente desenvolveu LRA estágio 3. O paciente faleceu 2 dias depois devido a falência de múltiplos órgãos com origem incerta, 7 dias após a admissão.

Figura 1: Visão geral do estudo SICS-II. Linha do tempo do estudo SICS-II desde a admissão do paciente na Terapia Intensiva até a etapa final do registro dos dados. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 2: Ficha de Relato de Caso (ACR) para exame clínico 1. ACR a ser preenchida pelos alunos da equipe da UTI ou alunos-pesquisadores na realização do primeiro exame clínico. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 3: Ficha de Relato de Caso (ACR) para os exames clínicos 2, 3 e 4. CRF a ser preenchido pelos alunos da equipe da UTI ou alunos-pesquisadores na realização do segundo, terceiro e quarto exames clínicos. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 4: Gráfico de inclusão e exclusão de pacientes do SICS-II. Fluxograma descrevendo os critérios de inclusão e exclusão de pacientes no estudo SICS-II até 15-08-2018. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 5: Vistas apicais mostrando alteração na função cardíaca. (A) Imagem do coração em uma incidência AP4CH durante o CCUS realizado durante o exame clínico 2 (T=2); (B) Imagem do sinal da onda de pulso do coração VTI em T=2, mostrando um CO de 5,6 L/min; (C) Imagem do coração em uma incidência AP5CH durante o CCUS realizada durante o exame clínico 3 (T=3); (D) Imagem do sinal de onda de pulso VTI do coração em T = 3, mostrando um CO de 8,3 L / min. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 6: Imagem em modo M da veia cava inferior (VCI) para medições de diâmetro. Imagem mostrando, na parte superior, a VCI em tempo real e, abaixo, a imagem do modo M representando as mudanças de diâmetro da VCI, a partir da qual a colapsabilidade pode ser calculada. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 7: Os vários elementos da ultrassonografia renal. (A) Imagem do rim direito durante a CCUS; (B) Imagem mostrando, na parte superior, o fluxo Doppler nas artérias renais e, abaixo, a onda de fluxo a partir da qual se calcula o índice de resistência renal; (C) Imagem mostrando, na parte superior, o fluxo Doppler nas veias renais e, abaixo, a onda de fluxo a partir da qual se calcula o índice de impedância venosa; (D) Imagem ilustrando a medição do comprimento renal. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Variável	T1 Dia 1, às 00:38	T2 Dia 1, às 10:53	T3 Dia 3, às 10:14	T4 Dia 5, às 10:20
Frequência cardíaca (bpm)	110	124	122	98
Frequência respiratória (respirações por minuto)	24	15	26	12
Pressão arterial sistólica (mmhg)	100	115	130	118
Pressão arterial diastólica (mmhg)	61	69	66	65
Pressão arterial média (mmhg)	73	80	84	81
Balanço hídrico cumulativo (mL)	0	704	7272	12338
Ventilação mecânica	PEEP 5, FiO2 40%	PEEP 5, FiO2 40%	PEEP 5, FiO2 30%	PEEP 5, FiO2 30%
Esterno CRT (segundos)	1.5	2	4	3
Temperatura central (◦ C)	37.6	37.5	38.0	37.4
Débito urinário na hora anterior (mL)	117	60	0	10
Agentes inotrópicos administrados	Noradrenalina 0,1 mg/ml 3,0 ml/h	Noradrenalina 0,1 mg/ml 1,0 ml/h	nenhum	nenhum
Agentes sedativos administrados	Propofol 20 mg/ml 5,0 ml/h	nenhum	nenhum	nenhum
Pontuação APACHE IV	92	88	87	90
Pontuação SOFA	8	8	5	8
VSVE (cm)	N.A.	2.4	2.4	2.4
Débito cardíaco (L/min)	N.A.	5.6	8.34	9.89
TAPSE (mm)	N.A.	25	26	21
RV S' (cm/s)	N.A.	14	15	12
Diâmetro inspiratório da VCI (cm)	N.A.	1.14	1.24	1.10
Diâmetro expiratório da VCI (cm)	N.A.	1.27	1.38	1.50
Linhas Kerley B (total)	N.A.	6	2	4
Comprimento renal (cm)	N.A.	10.59	N.A.	N.A.
Padrão de fluxo venoso intrarrenal	N.A.	Contínuo	Contínuo	Contínuo
IR renal com Doppler	N.A.	0.61	0.75	0.70
VII	N.A.	0.33	0.56	0.68

Tabela 1: Um paciente SICS-II aleatório. Paciente X, mulher de meia-idade, internada na UTI após ser encontrada com comprometimento da consciência. Abreviaturas: bpm = batimentos por minuto, TRC = tempo de enchimento capilar, VSVE = via de saída do ventrículo esquerdo, TAPSE = excursão sistólica do plano do anel tricúspide, VD S' = excursão sistólica do ventrículo direito, VCI = veia cava inferior, IRR = índice de resistência renal, VII = índice de impedância venosa, N.A. = não aplicável.

Variável	Unidade	Fonte	Obtido em
Lactato	mmol/L	Gaometria arterial	Do tratamento padrão, o mais próximo possível de cada exame clínico, diferença máxima de 12 h
Cloreto	mmol/L	Gaometria arterial	Do tratamento padrão, o mais próximo possível de cada exame clínico, diferença máxima de 12 h
ph		Gaometria arterial	Do tratamento padrão, o mais próximo possível de cada exame clínico, no máximo 12 ho de diferença
PCO2	kPa	Gaometria arterial	Do tratamento padrão, o mais próximo possível de cada exame clínico, diferença máxima de 12 h
PaO2	kPa	Gaometria arterial	Do tratamento padrão, o mais próximo possível de cada exame clínico, diferença máxima de 12 h
HCO3-	mmol/L	Gaometria arterial	Do tratamento padrão, o mais próximo possível de cada exame clínico, diferença máxima de 12 h
Hemoglobina	mmol/L	Gaometria arterial	Do tratamento padrão, o mais próximo possível de cada exame clínico, diferença máxima de 12 h
Leucócitos	10 x 10-9/L	Análise do soro	Do tratamento padrão, o mais próximo possível de cada exame clínico, diferença máxima de 12 h
Trombocitos	10 x 10-9/L	Análise do soro	Do tratamento padrão, o mais próximo possível de cada exame clínico, diferença máxima de 12 h
Troponina HS	ng/L	Análise do soro	Do tratamento padrão, o mais próximo possível de cada exame clínico, diferença máxima de 12 h
ASAT	U / L	Análise do soro	Do tratamento padrão, o mais próximo possível de cada exame clínico, diferença máxima de 12 h
ALAT	U / L	Análise do soro	Do tratamento padrão, o mais próximo possível de cada exame clínico, diferença máxima de 12 h
Bilirrubina total	uoml/L	Análise do soro	Do tratamento padrão, o mais próximo possível de cada exame clínico, diferença máxima de 12 h
Creatinina	umol/L	Análise do soro	Todas as medições desde o início da admissão na UTI
Volume de urina	Ml	Coleta de urina de 24 h	Todas as medições desde o início da admissão na UTI
Creatinina	mmol/24 h	Análise de urina	Todas as medições desde o início da admissão na UTI

Tabela 2: Lista de variáveis bioquímicas obtidas. Todas as variáveis bioquímicas do paciente coletadas durante o estudo estão listadas aqui.

Discussão

Todos os exames precisam ser realizados de acordo com o protocolo. O exame físico só tem valor se realizado de acordo com definições pré-especificadas²³. Os valores laboratoriais devem ser coletados de acordo com o protocolo para obter todos os valores. Imagens CCUS claras e interpretáveis são fundamentais para responder à questão de pesquisa deste estudo, conforme descrito na Etapa 3.3. Se forem obtidas imagens de baixa qualidade, as medições e análises descritas na Etapa 5 não podem ser realizadas e a finalidade de medições repetidas expira. Três medidas importantes são tomadas para minimizar o risco de obtenção de imagens de baixa qualidade. Primeiro, os alunos-pesquisadores que realizam CCUS em nosso estudo são treinados por um cardiologista-intensivista experiente. A literatura mostra que um programa de treinamento curto é adequado para obter competência básica em CCUS²⁴. Em segundo lugar, os alunos pesquisadores são supervisionados por um aluno-pesquisador sênior durante seus primeiros 20 exames para que possam receber feedback prático. Por fim, todas as imagens cardíacas e renais adquiridas serão reavaliadas e validadas por um especialista independente de um Laboratório Central de Imagens Cardíacas e um radiologista abdominal experiente, respectivamente, para garantir que os dados sejam confiáveis.

Para garantir a qualidade da imagem, os pesquisadores também precisam prestar atenção a outros aspectos. Às vezes, é necessário reaplicar o gel de ultrassom ou reposicionar a sonda para que ela faça melhor contato com a pele do paciente para garantir a qualidade de imagem ideal. Também é importante dedicar tempo suficiente para adquirir a imagem ideal e, se houver dúvidas, um pesquisador sênior, ou seja, um cardiologista intensivista supervisor ou técnico de laboratório central, deve ser consultado antes da conclusão do exame clínico. A avaliação e validação contínuas de todas as imagens ultrassonográficas são garantidas pela aplicação das etapas protocolizadas exibidas na Figura 1. Além disso, estudantes-pesquisadores e especialistas frequentemente trocam feedback, facilitando a implementação rápida de mudanças de protocolo para aumentar ainda mais a qualidade das imagens e medições. Essa verificação frequente facilita a detecção de erros sistemáticos, para que o treinamento do CCUS para futuros alunos-pesquisadores possa ser adaptado de acordo. Além disso, reuniões mensais abertas a todos os membros da equipe permitem uma avaliação completa e (se necessário) modificações do protocolo.

A disponibilidade ininterrupta para triagem e inclusão de pacientes é outro elemento-chave para a implementação bem-sucedida deste estudo. Isso só pode ser alcançado com uma equipe dedicada de alunos-pesquisadores, uma grande equipe de alunos para fornecer suporte e uma boa coordenação com os cuidadores da UTI. Essa coordenação ocorre por meio de contato regular de baixo risco entre cuidadores e pesquisadores sobre possíveis melhorias para otimizar a colaboração com o atendimento padrão.

Uma limitação deste protocolo é que a condução bem-sucedida do CCUS depende da acessibilidade das posições pré-especificadas onde a sonda é colocada. Durante o SICS-I, já foi demonstrado que a CCUS cardíaca não pode ser realizada quando os pacientes necessitam de drenos, gazes ou curativos que obstruem a janela ecocardiográfica teoricamente ideal¹. Além disso, a possibilidade de obter uma janela subcostal adequada por meio da ecocardiografia transtorácica, necessária para as medições da VCI, já se mostrou potencialmente limitada em uma população geral de UTI²⁵. A disponibilidade 24 horas por dia, 7 dias por semana, exigida por este protocolo para realizar os diferentes exames em diferentes momentos também é uma limitação potencial, pois alguns centros podem não ter capacidade para fazê-lo. Mesmo em um grande hospital acadêmico como o UMCG, garantir isso levou a atrasos no início do estudo. Outra limitação intrínseca às medidas ultrassonográficas é a variabilidade interobservador das medidas. Para que a inclusão do paciente seja garantida 24 horas por dia, 7 dias por semana, é impossível para um pesquisador realizar todos os exames clínicos em todos os pacientes incluídos. Este estudo pretende que o mesmo pesquisador realize todas as medições de ultrassom em um mesmo paciente para minimizar a variabilidade no nível individual, mas para toda a coorte, a variabilidade interobservador continua sendo um problema.

A imagem ultrassonográfica de vários órgãos pode ser uma estrutura rápida, segura e eficaz para visualizar a perfusão e a função do órgão. É uma ferramenta conveniente que todos os profissionais médicos devem ser capazes de usar e para a qual poucas medições baseadas em um protocolo simples e padronizado geralmente devem fornecer medições confiáveis.

Além disso, a maioria dos estudos observacionais que avaliam o uso da ultrassonografia, e particularmente da ecocardiografia, são de natureza retrospectiva ou incluem apenas um pequeno número de pacientes. ²⁶ Este protocolo permite uma triagem estrutural 24 horas por dia, 7 dias por semana, de uma coorte não selecionada de pacientes críticos, cujas subpopulações de interesse podem ser definidas, permitindo assim a investigação simultânea de múltiplas questões de pesquisa.

Além disso, apesar de se saber que as variáveis clínicas em cuidados intensivos são altamente dinâmicas e se influenciam reciprocamente, a maioria dos estudos investigou apenas o valor aditivo de medidas ultrassonográficas singulares de órgãos específicos^27,28. Este é o primeiro protocolo a se concentrar em medidas repetidas, ultrassom de corpo inteiro e congestão venosa. Esperamos que o SICS-II forneça um reflexo mais preciso do estado hemodinâmico dos pacientes durante a admissão na UTI.

A estrutura atual usada no SICS pode ser aplicada a um grande número de configurações, e a adição de outros elementos está sendo estudada. Sua força reside na combinação de uma linha de pesquisa básica e uma linha adaptativa na qual novas variáveis podem ser facilmente adicionadas aos CRFs para que novas questões de pesquisa possam ser investigadas. Um exemplo dessa adaptabilidade é a adição de extensa avaliação da parede ventricular por imagem de deformação, ou seja, tensão em curto prazo, ao protocolo regular em um subconjunto específico de pacientes.

Além disso, a inclusão do paciente está ocorrendo exclusivamente na UTI e parte da trajetória de cuidado dos pacientes agora é perdida. Os pacientes da UTI geralmente são admitidos primeiro no departamento de emergência (DE) e permanecem na enfermaria regular do hospital após a alta da UTI. Portanto, o SICS visa incluir pacientes em um estágio inicial, incluindo pacientes na chegada ao pronto-socorro e registrando intervenções e função hemodinâmica desde a admissão inicial no hospital. Além disso, os planos para realizar o CCUS após a alta da UTI para enfermarias regulares também estão em andamento para que todos os pacientes possam ser medidos em cada tempo de estudo predefinido. Outro aspecto importante é a expansibilidade do protocolo para outros centros: sua simplicidade permite fácil adaptação por centros que podem iniciar a inclusão por conta própria.

Por fim, o desenvolvimento e a implementação bem-sucedida de um protocolo estruturado de CCUS também podem ter ramificações clínicas. Apesar de ser usado apenas para fins de pesquisa, ele poderia ser implementado para CCUS clínico por médicos após o curto período de treinamento proposto. Seria então interessante avaliar se facilitar o treinamento de CCUS para médicos (inexperientes) diminuiria os testes diagnósticos adicionais.

Materiais

Name	Company	Catalog Number	Comments
Ultrasound machine	GE Healthcare	0144VS6	Ultrasound machine, GE Vivid S6
Ultrasound machine	GE Healthcare	3507VS6	Ultrasound machine, GE Vivid S6
Ultrasound machine	GE Healthcare	0630VS6	Ultrasound machine, GE Vivid S6
Ultrasound gel	Parker	01-08	Aquasonic 100 ultrasound transmission gel
Temperature probe	DeRoyal	81-010400EU	Skin Temperature Sensor