Acupuntura Auricular como Terapia da Medicina Tradicional Chinesa para Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica Combinada com Distúrbios do Sono

Resumo

Este protocolo introduz um método eficaz para melhorar a condição de sono de pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica e aliviar os sintomas da tosse, utilizando técnicas de acupuntura auricular para estimular percutaneamente acupontos específicos nas orelhas dos pacientes.

Resumo

A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é uma síndrome clínica caracterizada por limitação persistente e irreversível ao fluxo aéreo e sintomas respiratórios crônicos. Apresenta um amplo espectro de complicações, e os distúrbios do sono, como parte dela, são comuns em casos graves, especialmente em pacientes idosos. A falta de sono a longo prazo pode levar ao agravamento da doença original, reduzindo a qualidade de vida dos pacientes. Os benzodiazepínicos são usados principalmente para o tratamento sintomático da DPOC combinado com distúrbios do sono. No entanto, tais drogas têm o efeito colateral de inibição central respiratória e provavelmente podem agravar os sintomas de hipóxia. A acupuntura auricular é um método especial de tratamento de disfunções físicas e psicossomáticas, estimulando pontos específicos da orelha. Este artigo explica os métodos específicos de operação clínica da acupuntura auricular em detalhes, incluindo a avaliação da elegibilidade do paciente, dispositivos médicos usados, pontos de acupuntura, curso do tratamento, cuidados pós-tratamento, respostas a emergências, etc. O índice de qualidade do sono de Pittsburgh (PSQI) e a escala de avaliação da doença pulmonar obstrutiva crônica (CAT) foram utilizados como índice observacional desse método. Até o momento, relatos clínicos comprovaram que a acupuntura auricular tem efeito curativo definitivo no tratamento da DPOC associada aos distúrbios do sono, e suas vantagens de simples operação, poucas reações adversas merecem estudo e promoção, o que fornece uma referência para o tratamento clínico dessas doenças.

Introdução

A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é uma condição pulmonar heterogênea caracterizada por sintomas respiratórios crônicos (dispneia, tosse, produção de escarro, exacerbações) devido a anormalidades das vias aéreas (bronquite, bronquiolite) e/ou alvéolos (enfisema) que causam obstrução persistente, muitas vezes progressiva, ao fluxo aéreo¹. Sua taxa de incidência está intimamente relacionada a fatores individuais como idade, sexo, genética e fatores ambientais como tabagismo, poluição do ar, poeira ocupacional, etc.². Nos últimos anos, a DPOC tem representado um importante desafio de saúde pública e, gradualmente, tornou-se uma das três causas de morte no mundo, o que ameaça a saúde humana e afeta a qualidade de vida dos pacientes. De acordo com a pesquisa global de carga de doenças de 2019, 212,3 milhões de epidemias de DPOC foram relatadas globalmente, resultando em aproximadamente 3,3 milhões de mortes³. Vale ressaltar que a DPOC, como terceira causa de morte no mundo em 2019, trouxe um fardo econômico substancial para os pacientes e suas famílias, bem como recursos médicos e sociais⁴.

Os sintomas clínicos da DPOC são complexos, com um amplo espectro de comorbidades, e os distúrbios do sono (incluindo insônia, síndrome da apneia do sono, etc.), que ocorrem principalmente em casos graves, especialmente em pacientes idosos, mas muitas vezes são subestimados ou ignorados. Estima-se que cerca de 40% dos pacientes com DPOC sofram de distúrbios do sono⁵ e, frequentemente, experimentam despertares noturnos devido a sintomas como tosse, dispneia, produção de muco e dessaturação noturna de oxigênio. A privação crônica de sono não só reduz a qualidade de vida do paciente, mas também aumenta significativamente o risco de exacerbações da DPOC e emergências respiratórias. Estudos têm demonstrado que os distúrbios do sono estão intimamente relacionados à progressão da DPOC e tornaram-se um fator de risco independente para exacerbação da DPOC e aumento da mortalidade⁶.

As razões para isso estão principalmente relacionadas aos seguintes mecanismos:
Em primeiro lugar, o sono traz estresse fisiológico ao sistema respiratório, que é amplificado nas doenças respiratórias, levando à descompensação⁷. Em segundo lugar, o sono de baixa qualidade pode levar a prejuízos cognitivos, desencadeando emoções negativas, como ansiedade e depressão, afetando o comportamento de automanejo de pacientes com DPOC ^8,9. Mais importante, o sono ruim pode prejudicar a função imunológica, resultando em um risco significativamente aumentado de pacientes exacerbados por doenças infecciosas^10,11.

Atualmente, medidas de tratamento sintomático, como oxigenoterapia noturna, pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) e benzodiazepínicos, são adotadas principalmente para DPOC complicada com distúrbios do sono^12,13. A oxigenoterapia noturna e o CPAP podem efetivamente aumentar os níveis sanguíneos de oxigênio¹⁴. No entanto, pacientes gravemente enfermos geralmente precisam ser tratados em centros especializados em sono, e as vastas despesas gerais podem aumentar a carga do paciente. Os benzodiazepínicos têm efeito colateral de depressão respiratória central, o que pode agravar a hipóxia exacerbada dos pacientes com DPOC e até aumentar o risco de insuficiência respiratória^15,16. Portanto, melhorar o efeito terapêutico, reduzir os efeitos colaterais e o custo do tratamento e encontrar uma medida eficaz para melhorar a qualidade do sono de pacientes com DPOC associada a distúrbios do sono permanecem questões importantes para a pesquisa atual.

Como parte essencial da medicina tradicional chinesa, a eficácia da acupuntura tem sido testada em sua longa história, mas ainda precisa ser completamente reconhecida mundialmente¹⁷. Os tratamentos de acupuntura existentes ainda são dominados pela eletroacupuntura ou acupuntura tradicional. No entanto, como a DPOC associada ao distúrbio do sono é uma doença crônica que requer tratamento estável e de longo prazo, as limitações desses dois métodos de estimulação da acupuntura, incluindo o risco de eventos inesperados, como agulhas quebradas e agulhas dobradas¹⁸, tratamento de imobilização e tempo fixo de tratamento, inconveniência de outras operações médicas durante a retenção da agulha e assim por diante, o que dificulta a adesão dos pacientes ao tratamento de acupuntura em longo prazo e leva a um efeito curativo instável^19,20.

A acupuntura auricular, como um tipo particular de acupuntura, é um método de tratamento que estimula pontos específicos da orelha para diagnosticar e tratar distúrbios físicos e psicossomáticos21. Esse tratamento pode ser subdividido em acupuntura, gessoterapia, terapia de incorporação por agulha, massagem auricular, eletroacupuntura, etc., entre os quais a terapia de incorporação auricular e o método de terapia com gesso auricular são os mais comumente usados na prática clínica. As agulhas de prensagem (como mostrado na Figura 1) são um método aprimorado de acupuntura intradérmica. Tem um corpo curto e uma alça circular enterrada em um pedaço de fita adesiva médica. Com as vantagens de efeito duradouro e alta segurança, tem sido amplamente utilizado no tratamento de dores crônicas, insônia, paralisia e outras doenças nos últimos anos^22,23,24,25. Até o momento, com cada vez mais relatos clínicos comprovando a eficácia da acupuntura auricular, ela vem gradativamente se tornando uma importante alternativa terapêutica não medicamentosa^26,27.

Este artigo explica em detalhes os métodos específicos de acupuntura auricular para o tratamento da DPOC combinada com distúrbios do sono, incluindo avaliação da qualificação do paciente, dispositivos médicos usados, acupontos, cursos de tratamento, cuidados pós-tratamento, reações adversas, medidas de resposta de emergência, etc. O índice de qualidade do sono de Pittsburgh (PSQI) e a escala de avaliação da doença pulmonar obstrutiva crônica (CAT) foram utilizados como desfechos primários para esse método.

A efetividade dessa medida pode ser concluída comparando-se os escores do PSQI e CAT dos pacientes antes e após o tratamento. As vantagens da acupuntura auricular, como a simplicidade de operação, poucas reações adversas e baixo preço, merecem maiores pesquisas e promoção e servem de referência para o tratamento clínico.

Protocolo

Este é um ensaio autocontrolado antes e depois com pacientes provenientes do Departamento de Medicina Respiratória, Hospital da Universidade de Medicina Tradicional Chinesa de Chengdu. O protocolo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital da Universidade de Medicina Tradicional Chinesa de Chengdu (Registro NO. KY2022007). Os pacientes foram informados sobre o objetivo e o processo do estudo e concordaram com o uso de imagens e vídeos durante o experimento.

1. Avaliação pré-tratamento

1. Critérios de inclusão: Incluir pacientes que preencham as seguintes condições: Idade entre 50 e 75 anos; consciente, mentalmente normal e informado sobre o estudo; não estar envolvido em outros estudos clínicos; atender aos critérios diagnósticos para DPOC estável com base no relatório GOLD COPD, atualização de 2023( estratégia global para prevenção, diagnóstico e manejo da DPOC)¹, e ter uma análise abrangente da história médica pregressa, manifestações clínicas, função pulmonar e achados de imagem dos pacientes, etc.; atendem aos critérios diagnósticos para distúrbios do sono de acordo com a Classificação Chinesa de Transtornos Mentais (CCMD-3)²⁸ ou aos critérios diagnósticos para a classificação internacional de distúrbios do^sono29.
2. Critérios de exclusão: Excluir participantes que atendam a qualquer um dos seguintes critérios: Convivência com outras doenças físicas ou mentais graves; sob exacerbação aguda da DPOC; têm distúrbios do sono sabidamente causados por outras causas específicas que não a DPOC (como doenças endócrinas, uso de drogas, etc.); recusa em aceitar o tratamento de acupuntura; alérgicos a dispositivos médicos (como fita, agulhas metálicas, etc.); lesão da aurícula; distúrbios sensoriais; pacientes que receberam acupuntura, remédios para dormir ou tratamento diferente do tratamento básico da DPOC nas últimas 2 semanas.
   NOTA: A coagulação deve ser verificada em pacientes com potenciais distúrbios de coagulação porque há uma certa chance de que a acupuntura auricular nesses pacientes leve a manchas roxas subcutâneas e sangramento excessivo.
3. Critérios de desistência: Retirar do estudo os participantes que preencham qualquer um dos seguintes critérios: Reações adversas graves; desistência voluntária do estudo; indivíduos que tenham complicações graves ou progressão da doença durante o estudo.

2. Desenho do estudo

NOTA: Todos os profissionais que realizam o tratamento devem ter um certificado de qualificação de acupunturista e ter realizado o tratamento clínico de forma independente por mais de 1 ano. O tratamento é realizado de acordo com o Padrão Nacional da República Popular da China Manipulações padronizadas de acupuntura e moxabustão - Parte 3: Acupuntura auricular (GB/T 21709.3-2021)³⁰. Os acupunturistas não serão trocados durante o experimento, a menos que necessário.

1. Realizar acupuntura auricular com base no tratamento convencional da DPOC de acordo com a estratégia global de 2023 para prevenção, diagnóstico e manejo da DPOC¹. Outros tratamentos para distúrbios do sono não são suportados para garantir a independência do tratamento de acupuntura auricular.
2. Se ocorrer uma exacerbação aguda durante o tratamento, tome medidas de emergência imediatas e registre o ataque agudo e o processo de tratamento em detalhes. Depois que a condição melhorar, consulte os pacientes e reavalie para decidir se deve continuar o experimento.
3. Se não houver melhora após 1 semana de tratamento ativo, retirar o paciente do experimento como participante desistente.

3. Etapas operacionais

1. Preparação pré-operação
   1. Fornecer educação sobre higiene do sono aos pacientes 1 semana antes do início do tratamento, incluindo manter horários regulares de sono e vigília para estabelecer um relógio biológico, desenvolver um cronograma razoável de exercícios e evitar exercícios extenuantes antes de dormir, criar um ambiente de sono tranquilo, comer regularmente para evitar fome ou saciedade à noite, evitar beber muito líquido à noite para evitar ir ao banheiro à noite, nada de chá, café ou bebidas energéticas após as 16h e evite fumar antes de dormir.
   2. Verifique as informações do paciente: Nome, número do leito e RG. Explique detalhadamente os procedimentos e métodos de tratamento aos pacientes e suas famílias para reduzir ou eliminar a tensão ou o medo dos pacientes.
   3. Verifique os dispositivos médicos utilizados no tratamento: Cotonete estéril, iodóforo a 0,5%, pinça e agulha de prensa de 0,25 mm x 1,3 mm (ver Figura 1). Certifique-se de que todos os materiais estejam dentro do período de validade.
2. Seleção e posicionamento dos pontos de acupuntura
   1. Para seleção dos pontos de acupuntura, consultar Acupuntura Experimental e Moxabustão³¹. Selecionar quatro pontos de acupuntura, Fei (CO₁₄), Xin(CO₁₅), Shen men(TF 4) e Pi zhi xia(AT₄), de acordo com os critérios. As informações específicas dos acupontos selecionados são mostradas na Tabela 1.
      NOTA: A localização dos acupontos refere-se ao Padrão Nacional da República Popular da China: Nomenclatura e localização dos pontos auriculares³² publicado em 2008 (GB/T13734-2008). Veja a Figura 2 e a Figura 3 para identificar com precisão a localização correta do ponto de acupuntura.
   2. Segure a aurícula com uma mão e use um cotonete com a outra mão para sondar os acupontos auriculares, um a um, com uma força adequada. Tome os pontos sensíveis como pontos específicos de acupuntura e marque os pontos com um marcador estéril.
3. Procedimento operacional
   1. Desinfecção das mãos do operador: Limpe os dedos com algodão com álcool 75%.
   2. Segure uma bola de algodão iodóforo com uma pinça para desinfetar completamente o local da acupuntura, segure a borda da fita da agulha de prensa com uma pinça, aponte a ponta da agulha para o acuponto e perfure vertical e lentamente.
      NOTA: Ao segurar agulhas de imprensa, use uma pinça em vez de diretamente à mão para evitar a contaminação das agulhas.
   3. Certifique-se de que a alça redonda na parte superior da agulha se encaixa na superfície da pele e está firmemente fixada com fita adesiva. Em seguida, pressione suavemente com as pontas dos dedos por cerca de 1-2 min.
   4. Ao mesmo tempo, pergunte ao paciente se há uma sensação abrangente de dor, dormência, inchaço e peso. Se assim for, indica que um estado de De Qi é alcançado, o que é considerado como uma parte essencial da eficácia da acupuntura, indicando que a operação é bem-sucedida e o efeito previsto é alcançado.
   5. Instruir o paciente a utilizar a manipulação correta, imediatamente após a inserção da agulha, conforme descrito abaixo, para pressionar o local da acupuntura: use o polegar e o indicador para pressionar de trás e de frente da aurícula, força de leve a pesada.
   6. Observe cuidadosamente os sentimentos do paciente, se há um estado de De Qi ou tontura, dor e outros desconfortos. Informe ao médico se ocorrer algum desconforto e tome contramedidas a tempo (leia o passo 4 para obter detalhes)
   7. Peça aos pacientes que descansem de costas por pelo menos 30 minutos após a inserção da agulha para evitar acidentes e reações adversas.
   8. Realizar o tratamento por 2 semanas, 3x por semana, agendado às segundas, quartas e sextas-feiras. O tempo de cada agulha de permanência é de 36 h. Após esse período, solicitar ao paciente que retorne ao ambulatório para retirada da agulha e cuidados pós-tratamento, conforme descrito no passo 3.4.
   9. No tratamento de acompanhamento, peça aos pacientes para massagear os pontos auriculares 3x por dia por 1-2 min cada vez por conta própria. Para evitar estimular demais a pele da orelha, instrua a massagear apenas um lado da orelha todos os dias e, em seguida, mude para o outro lado no dia seguinte.
4. Cuidados pós-tratamento
   1. Mantenha os locais de punção secos e limpos para evitar infecção.
   2. Ao remover a agulha, use uma pinça para segurar a fita e retirá-la. Verifique cuidadosamente se há alguma agulha quebrada. Em caso afirmativo, comunique ao médico a tempo e tome contramedidas.
   3. Depois de remover a agulha, desinfete os acupontos novamente no local da punção para evitar a infecção.

4. Prevenção e contramedidas para eventos adversos

1. Precauções
   1. Antes do início do estudo, comunique-se detalhadamente com os pacientes e seus familiares, explique o objetivo do tratamento, operações específicas e precauções para obter a cooperação ativa dos pacientes.
   2. Siga rigorosamente os procedimentos operacionais durante o teste.
   3. Pare o ensaio se a condição do paciente mudar ou piorar e tome as medidas de tratamento correspondentes a tempo. Ajustar o plano de tratamento de acordo com a estratégia global de prevenção, diagnóstico e manejo da DPOC ¹ e reavaliar após melhora.
   4. Relatório de eventos de reações adversas: Registre detalhadamente as reações adversas (incluindo sangramento, hematoma, infecção, dor intensa, etc.) que ocorrem durante o processo de tratamento.
2. Contramedidas
   1. Se a agulha da prensa cair: Verifique a integridade e avise o acupunturista para substituir as agulhas.
   2. Se a agulha quebrar: Pressione com a força apropriada para fazer a extremidade quebrada se projetar para fora e removê-la com uma pinça.
   3. Se houver infecção, sangramento ou hematoma no local da acupuntura: Faça tratamento de desinfecção, anti-infecção e anti-inflamatório e observe de perto a condição do paciente.
   4. Síncope por agulha: Quando ocorrer síncope com agulha, remova imediatamente a agulha de pressão e verifique a integridade da agulha removida. Peça ao paciente para se deitar para aumentar o fluxo sanguíneo para o cérebro e reduzir a tontura. Solte adequadamente o colar e o cós do paciente, mantenha-se aquecido e garanta a circulação de ar, administre glicose intravenosa ao paciente, se necessário. Administrar os primeiros socorros imediatamente se o paciente estiver em estado crítico.
      NOTA: A síncope por agulha (também chamada de desmaio durante a acupuntura), é um tipo de acidente de acupuntura que ocorre frequentemente no processo de acupuntura. Os pacientes podem apresentar sintomas conscientes, como tonturas, náuseas, palpitações, etc., muitas vezes acompanhados de sinais como palidez facial, suor frio, diminuição da pressão arterial e pulso fraco. Em casos graves, pode ocorrer até perda súbita da consciência³³. De acordo com a medicina moderna, a síncope por agulha é uma espécie de síncope vasogênica. Seu principal mecanismo é a estimulação do agulhamento sólido através do reflexo do nervo vago, causando a dilatação do leito vascular (especialmente dos músculos circundantes). A redução da resistência vascular periférica e do fluxo sanguíneo de retorno resulta em débito cardíaco reduzido e diminuição da pressão arterial, que, em conjunto, levam a uma redução temporária e generalizada do fluxo sanguíneo cerebral e subsequente síncope. Seu diagnóstico baseia-se principalmente nos sentimentos subjetivos (tontura, náuseas, etc.) e sinais objetivos (palidez, pressão arterial baixa, etc.). ^34º
   5. Depois que o quadro se estabilizar, consulte o paciente e reavalie para decidir se deve continuar o tratamento de acordo com a situação real.

5. Avaliação da eficácia

NOTA: Os pesquisadores podem escolher indicadores de avaliação apropriados após consideração e análise abrangentes de acordo com a condição dos pacientes. Quando se trata de indicadores subjetivos, como preenchimento da escala, o conteúdo do questionário e o método de pontuação devem ser explicados pelo mesmo pesquisador, e os pacientes devem completar a pontuação de forma independente, sem qualquer lembrete sugestivo.

1. Medidas de desfecho
   1. Utilizar o teste de avaliação da DPOC (TAC) para avaliar a qualidade de vida dos pacientes: pacientes com escore de 0-10 classificaram a DPOC como de menor impacto; escores entre 11-20 indicam impacto moderado; escores entre 21-30 indicam acometimento grave; pontuações entre 31-40 indicam impacto muito sério.
   2. Determinar uma diferença ou alteração na TAC do paciente >2 como clinicamente significativa. Mudanças de mais de 2 pontos nos escores CAT dos pacientes antes e após o tratamento podem indicar que o tratamento tem significado clínico.
   3. Utilizar o índice de qualidade do sono de Pittsburgh (PSQI) para avaliar a qualidade do sono dos pacientes. Avaliar o efeito da acupuntura auricular comparando o total de pontos antes e após o tratamento. Um escore mais alto indica pior qualidade do sono, enquanto uma redução nos escores do PSQI indica uma melhora na qualidade do sono.

6. Coleta e análise dos dados

1. Para análise, utilizaram-se dados das escalas preenchidas pelos pacientes antes e após o tratamento, as quais foram coletadas 24 h antes do primeiro tratamento e 24-36 h após o último tratamento.
2. Para análise dos dados, utilizar um software comercial de análise de dados e considerar um p< 0,05 para indicar significância estatística. Use o teste t pareado para comparação autocontrolada antes e depois.

Resultados

O protocolo acima descreve um estudo controlado antes-e-depois para investigar a eficácia da acupuntura auricular na melhora da qualidade de vida e sono em pacientes com DPOC associada a distúrbios do sono. Neste estudo, um total de 8 pacientes que preencheram os critérios participaram e completaram o estudo, e nenhum deles recebeu alta ou foi excluído durante o processo. As escalas PSQI e CAT foram utilizadas como indicadores primários de avaliação para este estudo, com dados derivados dos escores nas escalas pre...

Discussão

Como uma antiga modalidade de tratamento tradicional chinesa, a eficácia da acupuntura auricular tem sido testada ao longo de sua longa história de desenvolvimento, e os resultados de vários estudos nos últimos anos demonstraram ainda mais a eficácia independente da acupuntura auricular em melhorar a qualidade do sono em pacientes com insônia, aliviar os sintomas e melhorar a função pulmonar em pacientes com DPOC. A eficácia do método depende principalmente dos acupontos escolhidos. Estudos de Runyuan Ren

Materiais

Name	Company	Catalog Number	Comments
Cotton swab	Qingdao Hainuo Biological Engineering Co., Ltd.	20182640215
Iodophor cotton balls	Qingdao Hainuo Biological Engineering Co., Ltd.	20172140782
Press needle	Suzhou Acupuncture & Moxibustion APPLIANCE Co., Ltd.	20162200591
Surgical skin marker	Dongguan Tondaus Meditech Co., Ltd.	20202021011
Tweezers	Yangzhou Guilong Medical Devices Co., Ltd.	20182010440