Observação e Inspeção

Fonte: Jaideep S. Talwalkar, MD, Medicina Interna e Pediatria, Yale School of Medicine, New Haven, CT

A observação e a inspeção são fundamentais para o exame físico e começam no primeiro ponto de contato com o paciente. Embora a observação e a inspeção sejam frequentemente usadas de forma intercambiável, a observação é um termo geral que se refere ao uso cuidadoso dos sentidos para obter informações. A inspeção é um ato limitado ao que se pode observar visualmente, e quando se refere ao exame físico, normalmente se refere a achados na superfície do corpo, e não a comportamentos. Médicos qualificados utilizam todos os seus sentidos para auxiliar na compreensão de seus pacientes, contando principalmente com visão, toque (percussão e palpação) e audição (percussão e auscultação). O olfato também pode fornecer informações diagnósticas importantes durante o encontro do paciente (por exemplo,higiene pessoal, uso de substâncias ou doenças metabólicas). Felizmente, o senso de paladar é em grande parte uma relíquia histórica na medicina, embora seja interessante notar que o diabetes mellitus foi diagnosticado por muitos séculos pelo sabor doce da urina. Através da experiência, os médicos desenvolvem um importante sexto sentido - o instinto - que só pode ser adquirido através da prática deliberada de habilidades clínicas em milhares de pacientes ao longo de muitos anos. O instinto do médico, que é baseado em observações de cabeceira, tem se mostrado um forte preditor de doenças graves. Este vídeo e os outros na coleção de vídeos de habilidades clínicas estão a caminho de aprender esse nível de domínio.

A observação ocorre como um processo constante durante o encontro clínico. Muitos dos itens listados no procedimento são normalmente feitos simultaneamente e quando as oportunidades se apresentam. O procedimento destaca os componentes da observação, mas não se destina a sugerir uma sequência preferencial.

1. Pesquisa geral

1. Observe o estado geral de saúde do paciente. A aparência do paciente é consistente com a idade declarada? O paciente parece apto e saudável ou fraco e frágil?
2. Observe seu nível de consciência (por exemplo,acordado, alerta ou sonolento).
3. Observe sinais de dor. Note expressões faciais, movimentos protegidos, diaforese, etc.
4. Observe sinais de problemas respiratórios. O paciente pode falar em frases completas sem dificuldade? O paciente é "tripé" (inclinando-se para a frente com os braços apoiados)? Os músculos acessórios visíveis da respiração estão sendo usados?
5. Observe sinais de sofrimento emocional. O paciente está se mexendo excessivamente, exibindo desaceleração psicomotora generalizada ou chorando? O contato visual é apropriado?
6. Anote roupas, joias, tatuagens, arrumação, higiene e quaisquer outras características que possam fornecer insights sobre a situação médica, social e emocional do paciente.
7. Observe quaisquer sinais de patologia que possam ser evidentes na observação geral, como lesões cutâneas, distribuição anormal de gordura, déficits auditivos, atrofia muscular, odores, etc.

2. Observação específica de órgãos

Durante o restante do exame físico, a observação ativa é feita com um exame de cada sistema de órgãos. Para alguns sistemas de órgãos, a inspeção requer o uso de equipamentos (por exemplo,otoscópio ou oftalmóscópio). Consulte os vídeos de cada sistema de órgãos para obter detalhes específicos.

3. Exame de pele

A inspeção detalhada é o principal componente do exame de pele. Um exame completo da pele inclui a inspeção de todas as superfícies do corpo anterior, posterior e lateral e membranas mucosas. A inspeção de determinadas áreas requer manipulação para a realização do exame. Essas áreas incluem cabelo, couro cabeludo, processos mastoides, aurículas posteriores, canais auditivos externos, nares, axilla, unhas, conjuntiva palpebral, mucosa oral, aspectos inferiores dos seios, pele subjacente a pannus, superfícies de genitais, mucosa vaginal e fissura glútea.

1. Observe a cor da pele ou mucosa em cada local examinado. Os achados comuns incluem áreas de hipo-ou hiperpigmentação, palidez (conjuntiva palpebral, palmas, solas e unha), cianose (unha, lábios e perioral) e icterícia (esclera, pele e membranas mucosas).
2. Em cada local examinado, observe também o grau de hidratação (ou seja, ressecamento ou oleosidade), turgor e textura da pele.

4. Exame de estado mental

1. Observe a aparência e o comportamento do paciente, incluindo postura, vestido, expressões faciais, atividade motora, maneirismos, características físicas e reações às perguntas feitas durante o exame.
2. Note a fluência, taxa e volume de fala.
3. Avalie o afeto do paciente, incluindo o alcance, adequação, intensidade e capacidade. A avaliação objetiva do afeto do examinador deve ser comparada ao relatório subjetivo de humor do paciente, obtido via inquérito direto.
4. Avalie o processo de pensamento do paciente, composto por elementos, como nível de organização, presença de tangencialidade, associações soltas e "fuga de ideias".
5. Avalie o conteúdo e as percepções do paciente, embora estes normalmente não sejam concluídos apenas por observação, e podem ser necessários questionamentos específicos. O conteúdo do pensamento abrange obsessões, ansiedades, fobias, pré-ocupação somática, delírios e ideias de perseguição, influência e referência. As percepções incluem alucinações, desrealização e despersonalização.
6. Note a função cognitiva do paciente. Pistas sobre anormalidades de atenção, orientação, memória, julgamento e discernimento podem surgir se o examinador estiver sintonizado para procurá-las, embora o uso de perguntas específicas e instrumentos validados possa ser necessário para quantificar déficits.
7. Use perguntas específicas para avaliar o suicídio e a homicida.

5. Observações acessórias

1. Certos locais de exame oferecem oportunidades para aprender sobre os apoios sociais, interesses e estilo de vida de um paciente. Ao visitar um paciente em um espaço que está ocupando por mais de algumas horas (por exemplo,quarto hospitalar, asilo, casa), observe a presença (ou ausência) de decorações, cartões de boas-vindas, fotos de família, livros, etc. para entender a vida do paciente fora do papel do paciente.
2. Quando familiares ou amigos estão presentes com os pacientes, observe a dinâmica interpessoal. Esta oportunidade de observação oferece informações importantes sobre o paciente. O membro da família fala pelo paciente? O paciente olha para o familiar antes de responder às perguntas?
3. Preste atenção à forma como você está se sentindo na presença do paciente, pois isso pode ser diagnosticamente útil, especialmente em termos de doença psiquiátrica. Embora os provedores devem estar cientes das armadilhas da contratransferência, se a sensação de que o paciente está desencadeando em você não é típica ou facilmente explicada, pode haver uma explicação subjacente na saúde mental do paciente. Por exemplo, um sentimento não característico de tristeza no médico durante o encontro pode levar o médico a considerar um diagnóstico de transtorno depressivo grave.

A observação é um componente importante do encontro do paciente que começa no primeiro ponto de contato com o paciente. A observação diz respeito às informações obtidas por meio do exame e abrange achados físicos, bem como observações comportamentais, situacionais e acessórias. Um conjunto específico de observações compõe a pesquisa geral, que deve fazer parte de cada encontro de pacientes. Observações adicionais ocorrem durante cada parte específica do exame físico, com a inspeção contabilizando a maior parte do exame de pele. Além das observações diretas do paciente, os astutos médicos atendem a informações no entorno e nas relações sociais do paciente, bem como aos sentimentos que os pacientes podem evocar neles, como parte do bom atendimento ao paciente.