Fonte: Jaideep S. Talwalkar, MD, Medicina Interna e Pediatria, Yale School of Medicine, New Haven, CT

O exame físico requer o uso de todos os sentidos do provedor para obter informações sobre o paciente. A sensação de toque é utilizada para obter informações diagnósticas através da palpação.

As partes específicas da mão do examinador utilizadas para a palpação diferem com base na parte do corpo que está sendo examinada. Devido à sua densa inervação sensorial, as almofadas dos dedos são úteis para a discriminação fina (por exemplo,definição das bordas das massas, linfonodos)(Figura 1). A superfície dorsal da mão proporciona uma sensação áspera de temperatura relativa(Figura 2). As superfícies palmares dos dedos e mãos são mais úteis para o levantamento de grandes áreas do corpo (por exemplo,abdômen)(Figura 3). A vibração é melhor apreciada com a superfície ulnar das mãos e 5^dedos (por exemplo,fremitus táteis)(Figura 4).

Embora a palpação seja fundamental para o aspecto diagnóstico do exame físico, também é importante reconhecer o papel que o toque desempenha na comunicação do cuidado e conforto durante o encontro do paciente. Os pacientes geralmente percebem o toque de um profissional de saúde de forma positiva, e suas percepções sobre um profissional de saúde podem ser moldadas pelo uso qualificado do toque durante encontros clínicos. ¹ O contato físico tem sido associado a alterações nos níveis hormonais e neurotransmissores, diminui especificamente o cortisol e aumenta a serotonina. ²

Portanto, através do uso cuidadoso da palpação e do toque em geral, durante o exame físico, o médico tem a oportunidade de obter informações diagnósticas importantes, ao mesmo tempo em que desenvolve relacionamento e promove a cura.

Figura 1. Exame de linfonodo com almofadas de dedo.

Figura 2. Usando o dorso da mão para avaliar o calor.

Figura 3. Palpação abdominal com superfície palmar de dedos e mãos.

Figura 4. Usando a superfície ulnar da mão para avaliar o fremitus tátil.

1. Antes do encontro do paciente

1. Mantenha as unhas limpas, arrumadas e aparadas.
   1. Lave as mãos com água e sabão ou solução desinfetante tópica.
   2. Aqueça as mãos conforme possível (por exemplo,com água morna ou esfregando-as juntas) antes do contato com o paciente.
   3. Se forem necessárias precauções específicas de controle de infecção para o encontro clínico (por exemplo,precauções de contato), explique ao paciente por que você está usando equipamento de proteção. Esteja ciente de que vestidos, luvas e máscaras podem apresentar uma barreira para construir uma relação com o paciente. ³

2. Componentes do exame

1. Familiarize-se com as técnicas específicas de palpação para cada componente regional/anatômico do exame; consulte cada um dos vídeos individuais para exploração de como a palpação é utilizada.
2. Faça a palpação diretamente na pele do paciente. Empregue técnicas de draping para otimizar o acesso, ao mesmo tempo em que equilibra a modéstia do paciente. Consulte os vídeos sobre draping para obter detalhes específicos.

3. Considerações gerais

1. A fim de lentamente se convidar para o espaço pessoal do paciente e medir o conforto do paciente com o toque do médico, muitos provedores iniciam o exame com as mãos. Realize a palpação suave das unhas com as pontas dos dedos (para avaliar a recarga capilar e palidez) e palpação do pulso radial com as almofadas dos dedos para iniciar o primeiro contato de forma não ameaçadora.
2. Use as almofadas dos dedos ao realizar a maior parte da palpação, com as seguintes exceções notáveis:
   1. Use as pontas dos dedos para palpar as unhas, a borda do fígado e o colo do útero.
   2. Use a superfície ulnar das mãos ao avaliar o fremitus tátil.
   3. Use a superfície palmar dos dedos e/ou mãos para avaliar a expansão do peito, precordium para PMI/heaves/elevadores/emoções, realização de palpação leve e profunda do abdômen, e teste de força contra resistência.
   4. Use a superfície dorsal das mãos para avaliar a temperatura relativa da pele (tipicamente em comparação com outra porção do corpo do paciente).
3. Esteja atento à pressão utilizada para a palpação, que varia de acordo com as estruturas que estão sendo examinadas. Por exemplo, a pressão excessiva pode ocluir um pulso, causando desconforto e limitando a utilidade. Pressão insuficiente pode limitar a capacidade de palpar estruturas profundas (por exemplo,aorta).
4. Seja deliberado sobre a duração ao aplicar pressão, que varia de acordo com as estruturas que estão sendo examinadas. Por exemplo, pode-se perder o edema de extremidade inferior tenso, se o examinador não aplicar pressão constante por pelo menos alguns segundos. Da mesma forma, uma erupção cutânea não pode ser identificada como tal sem ampla duração de pressão. Por outro lado, a duração excessiva da palpação em um paciente com sinais peritoneais causa desconforto indevido sem aumentar o rendimento diagnóstico.
5. Considere áreas de desconforto conhecidas no final do exame, deixando claro aos pacientes que isso é feito no interesse de seu conforto. Por exemplo, se um paciente tem dor aguda no joelho direito, iniciar o exame na extremidade inferior esquerda, seguido de exame do tornozelo direito e quadril, pode tornar o paciente menos protegido quando o doloroso joelho direito é examinado.
6. Expresse empatia ao reconhecer que certas partes do exame podem causar desconforto ao paciente. Os pacientes esperam ser examinados, mas pedem permissão e fornecem um aviso se você está prestes a fazer algo que provavelmente piorará a dor de um paciente (por exemplo,palpação do abdômen em um paciente com suspeita de apendicite).

Esta demonstração abrangeu as considerações gerais relacionadas à palpação durante o exame físico. Embora as técnicas específicas variem com base em cada parte individual do exame, muitos princípios gerais relacionados à palpação se mantêm durante todo o exame. A atenção à segurança e conforto do paciente é alcançada através da lavagem das mãos, da limpeza adequada, do aquecimento das mãos, das precauções de controle de infecções e do draping sensível. A parte correta dos dedos e mãos deve ser usada para diferentes tipos de palpação, com as almofadas dos dedos sendo usadas mais comumente durante o exame. O médico deve ser deliberado sobre a quantidade e duração da pressão que está sendo aplicada durante a palpação; essas variáveis mudam com base na parte do corpo que está sendo examinada e circunstâncias específicas do paciente. Por fim, o médico deve lembrar o importante papel que o toque desempenha no encontro paciente em termos de valor terapêutico e da relação clínico-paciente. O contato físico mais direto durante o encontro ocorre por meio da palpação, o que proporciona uma oportunidade de garantir o vínculo que o médico começou a desenvolver durante a tomada de história.

1. McCann, K., McKenna, H.P. An examination of touch between nurses and elderly patients in a continuing care setting in Northern Ireland. Journal of Advanced Nursing. 18, 838-46 (1993).
2. Field, T. Violence and touch deprivation in adolescents. Adolescence. 37 (148), 735-749 (2002).
3. Verrees, M. Touch me. JAMA. 276 (16), 1285-1286 (1996).