Toracostomia com Agulha

Fonte: Rachel Liu, BAO, MBBCh, Emergency Medicine, Yale School of Medicine, New Haven, Connecticut, EUA

Um pneumotórax de tensão é uma situação de risco de vida em que o excesso de ar é introduzido no espaço pleural ao redor do pulmão, seja através de trauma na cavidade torácica ou como um vazamento espontâneo de ar do próprio pulmão. O ar preso no espaço pleural causa a separação do pulmão da parede torácica, interrompendo mecanismos normais de respiração. Pneumotórax pode ser pequeno sem conversão à tensão, mas quando há uma quantidade significativa e crescente de ar preso na cavidade pleural, a pressão crescente deste ar anormal faz com que o pulmão encolham e entrem em colapso, levando a problemas respiratórios. Essa pressão também afasta o mediastino (incluindo o coração e grandes vasos) de sua posição central, causando a incapacidade de o sangue de retornar ao coração e diminuindo a saída cardíaca. Pneumotóraces de tensão causam dor no peito, falta de ar extrema, insuficiência respiratória, hipóxia, taquicardia e hipotensão. Eles precisam ser aliviados emergentemente quando um paciente está nos extremos.

Os pneumotóraces de tensão são definitivamente gerenciados por procedimentos que permitem a remoção do ar preso, como a inserção de um tubo torácico. No entanto, os materiais para colocação de tubo torácico normalmente não estão disponíveis fora do ambiente hospitalar. Medidas temporizantes são necessárias na deterioração dos pacientes antes da chegada do hospital ou enquanto os materiais do tubo torácico estão sendo coletados. Nessas situações, é realizada a toracostomia urgente da agulha (também chamada de "descompressão da agulha"). Simplesmente, é a inserção de uma agulha de grande furo ou cânula através da parede do peito e no espaço pleural para permitir que o ar dentro da cavidade pleural escape. Se um cateter ou cânula não estiver disponível imediatamente, o procedimento pode ser realizado com uma agulha longa e grande presa a uma seringa. O ar pode ser aspirado para fora do espaço pleural com a seringa. Uma agulha metálica não pode ficar na cavidade pleural, pois a ponta afiada pode causar mais danos; assim, ele precisaria ser removido da parede do peito uma vez que o ar é aspirado.

1. Avaliação do paciente

1. Coloque o paciente em um monitor e revise para taquicardia, taquipnéia, hipoxia ou hipotensão.
2. Realizar inspeção geral, observando os pacientes para taquipnéia, respirações rasas e incapacidade de falar frases completas. Note desvio traqueal, distensão das veias do pescoço, ou cianose, que são descobertas posteriores anunciando pneumotórax de tensão que se deteriorará em parada cardiorrespiratória.
3. Auscultar ambos os pulmões para discriminar sons de respiração diminuídos ou ausentes no lado afetado a partir dos sons normais de respiração do lado não afetado. Observe que a parede do peito pode não subir adequadamente em comparação com o pulmão normal, e pode ser hiperresonante na percussão.
4. Estabilize as vias aéreas, a respiração e a circulação de um paciente em rápida deterioração, realizando intervenções críticas, como intubação ou suporte vasopressor antes (ou simultaneamente com) descompressão da agulha e colocação do tubo torácico.

2. Descompressão da agulha

Equipamento: solução de clorexadina ou betadina; pelo menos um cateter ou angiocateter de 2 polegadas de 14 ou 16 mm de comprimento; fita

1. Administre oxigênio suplementar com cânula nasal ou uma máscara de rebreather
2. Coloque o paciente em uma posição plana supina ou (se possível) sentado com a cabeça do leito elevada a ângulo de 45°, dependendo do conforto do paciente.
3. Identifique o segundo espaço intercostal no lado afetado (a segunda costela corresponde ao ângulo de Luís formado pela junção do manúbrio e do esterno). Siga a segunda costela até a linha clavicular média.
4. Esterilize o segundo espaço intercostal na linha clavicular média usando álcool, cloréxdina ou solução betadina.
5. Coloque a cânula de furo grande (ou angiocateter) em um campo estéril e não faça luvas estéreis.
6. Faça a descompressão da agulha. Insira a cânula de grande porte (ou angiocateter) em um ângulo de 90° na parede do peito na linha clavicular média, segundo espaço intercostal acima da terceira costela, para evitar danificar estruturas neurovasculares que ficam imediatamente abaixo de cada costela. A colocação do canânula bevel não importa.
7. Para alcançar profundidade adequada, insira a cânula em quase seu hub. A inserção deve ser feita em um movimento e pode exigir entrada forçada. Um "pop" será sentido quando a agulha penetrar na pleura, e uma corrida ou "assoante" de ar através da agulha será audível.

3. Descompressão da agulha com uma cânula presa a uma seringa de 10 mL.

A descompressão da agulha também pode ser realizada usando uma seringa de 10 mL, que pode oferecer melhor aderência ao perfurar a parede torácica e pleural. Há dois métodos para fazer isso:

1. Usando uma seringa vazia:
   1. Coloque uma seringa vazia na cânula e puna a pleura conforme descrito acima.
   2. Remova a seringa quando o ar que escapa do pneumotórax empurra o êmbolo da seringa para cima, e o ar é facilmente aspirado confirmando profundidade apropriada.
2. Usando uma seringa meio cheia de fluido
   1. Conecte uma seringa de 10 mL meio cheia de soro fisiológico ou água à cânula.
   2. Deixe cerca de 1 mL de ar entre o fluido e o êmbolo da seringa.
   3. Realize a descompressão da agulha, e quando a pleura for perfurada, o pneumotórax fará com que a água da seringa borbulhe.
3. Remova a seringa e a agulha metálica da cânula para que apenas o cateter plástico permaneça.
4. Segure o cateter com fita adesiva.
5. Reavalie o paciente para melhora clínica. Isso é significado pelo aparecimento do paciente de menos desconforto ou agitação, respirações mais completas tomadas, capacidade de falar frases mais completas, menos taquipnénea ou taquicardia, melhora na hipóxia, resolução de desvio traqueal e melhora da pressão arterial.
6. Se a condição do paciente não melhorar, repita a descompressão da agulha inserindo outra cânula de grande porte adjacente à primeira. Alternativamente, você pode mover-se diretamente para a colocação do tubo torácico.
7. O procedimento acima também pode ser realizado na linha axilar anterior ou mid-axilar no nível do quarto ou quinto espaço intercostal. O mamilo designa o nível aproximado do quinto espaço intercostal.
   1. Esterilize a pele lateral anterior a média axilar para e acima do mamilo usando clorexadina ou betadina. Faça da área de esterilização um campo largo.
   2. Coloque o paciente com elevação da cabeça e do tórax para 45°, o que diminuirá o diafragma e diminuirá o risco de lesão abdominal.
   3. Mergulhe a cânula na cavidade torácica entre as linhas anteriores e médias acima da quinta ou sexta costela. Evite penetração na cavidade abdominal escolhendo um local de inserção mais superior.
   4. A inserção gerará um "pop" quando a pleura for perfurada, seguida de uma onda audível de ar.
8. Prepare-se para a colocação definitiva do tubo torácico

A toracostomia da agulha é um procedimento relativamente fácil de temporizar um paciente em extremidades a partir de um pneumotórax de tensão antes que um tubo torácico possa ser colocado. Penetração do músculo da parede torácica, tecido subcutâneo e pleura pode exigir força significativa, de modo que um movimento de apunhalamento de entrada de agulha pode ser necessário. A razão mais comum para a falha deste procedimento é que o comprimento da agulha não é suficiente para atingir a pleura. Alguns pacientes têm espessuras significativas na parede torácica que agulhas padrão podem não penetrar. Por causa disso, alguns sugerem uma abordagem lateral no quarto ou quinto espaço intercostal, nas linhas axilares anteriores ou médias.

Os riscos incluem danos na artéria torácica interna e nervos intercostais, que correm por baixo de cada costela. O sangramento pode ser significativo, e pode levar à hemotórax. Esta é a razão para realizar o procedimento acima da terceira costela no segundo espaço intercostal. O posicionamento inadequado pode correr o risco de laceração da artéria subclávia, laceração da artéria pulmonar ou lesão do parenchyma pulmonar, tudo causando sangramento pós-procedimento. Também pode causar a criação iatrogênica de pneumotórax simples. Como o cateter é um corpo estranho, pneumonia, empyema ou infecções de pele locais podem se desenvolver.

Contraindicações relativas incluem toracotomia prévia, pneumonectomia ou pleurodese, e essas condições podem causar falso alarme, pois os sons de respiração são frequentemente ausentes após essas condições. Além disso, deve-se tomar cuidado com aqueles em distúrbios de coagulação, pois podem surgir complicações hemorrágulas pós-procedimento. No entanto, um pneumotórax de tensão é fatal, e o tratamento emergente tem prioridade.