Esta vinheta de vídeo ilustra uma abordagem robótica para a enucleação de um insulinoma intra-pancreático na cabeça pancreática. Este caso envolve uma mulher de 42 anos que apresentou sudorese, tremor e episódios de hipoglicemia. Um teste de jejum confirmou a superprodução da insulina endogênica.
A ultrassonografia endoscópica mostrou uma lesão hipoecórica não salientes que estava totalmente dentro da cabeça pancreática. O paciente foi diagnosticado com um insulinoma intra-pancreático. Nestas imagens de ultrassonografia endoscópica, a lesão hipoecórica é claramente visível e mede aproximadamente um centímetro com uma distância de um milímetro do ducto pancreático principal.
Quatro trocaditos de oito milímetros são introduzidos acima do umbigo e dois trocadores laparoscópicos de cinco milímetros são introduzidos em ambos os lados do umbigo. A distância entre todos os trocartes é de aproximadamente sete centímetros. O manuseio preciso é habilitado pela visão 3D, uma visão ampliada e uma razão de movimento escalonada 3-2-1 dos instrumentos.
O procedimento começa com a fase de mobilização. Mobilizando a flexão hepática do cólon. Em seguida, um retrátil hepático é posicionado.
O ligamento gastrocólico é dividido para que o saco menor seja aberto. A mobilização passa de lateral para medial, essa mobilização continua até que a flexão hepática do cólon seja liberada. A partir de agora, a Manobra kochers é realizada até que a veia renal esquerda seja identificada e a veia gastroepipípiplica direita seja dissecada livre e ligada usando uma sutura de vaso.
Retraindo o pâncreas e o duodeno com um terceiro braço robótico, a aorta abdominal e a cava de vena inferior podem ser expostas completamente. A veia gastroepiploica direita é identificada e dividida com um dispositivo de vedação laparoscópica. Finalmente, a cabeça pancreática está ainda mais mobilizada.
Após a fase de mobilização, a sonda de ultrassonografia endoscópica é introduzida para identificar e localizar o insulinoma e a trajetória do ducto pancreático. A localização da lesão é então marcada usando um gancho cautery. Uma sutura de tração é usada para controlar a lesão durante a enucleação com a tesoura curva monopolar.
A sutura de tração é usada para levantar e esticar a lesão do parênquim pancreático adjecento, facilitando assim uma nucleação com a tesoura diatérmica e um dispositivo de energia bipolar. O procedimento continua com a fase de dissecção. O terceiro braço robótico retrai a lesão, os outros dois instrumentos prosseguem com a enucleação.
O dedo de corte de uma luva cirúrgica estéril é usado para extrair a amostra. O teto do ducto pancreático é visível na parte inferior do local de enucleação. Um remendo selante é colocado sobre o defeito no parênquim pancreático.
Um dreno é introduzido e avançado até a cauda pancreática. Os níveis de emulase nos fluidos produzidos podem detectar fístula pancreática pós-operatória. O exame histopatológico revelou um grande tumor neuroendócrino bem definido medindo 1,5 centímetros.
Fístula pancreática pós-operatória exigia uma esfíncterotomia pancreática endoscópica, depois que a colocação do stent pancreático não foi bem sucedida resultando em uma fístula pancreática grau B. A produção do dreno abdominal diminuiu para uma produção insignificante e foi removida no dia 20 pós-operatório. Sem mais complicações.
O paciente teve alta no sétimo dia, após o operatório. A enucleação robótica de insulinomas parece viável. Estudos de perspectiva futura devem confirmar essa sugestão.
Acreditamos que a técnica descrita com ultrassonografia adequada, localização guiada da lesão pode ser uma alternativa valiosa para a enucleação aberta. Outros estudos são necessários para comparar desfechos de curto e longo prazo após a enucleação robótica, aberta e laparoscópica.
